李靈，岳輝，周清，黃晶

（湖南省長沙市第四醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

3種不同翼狀胬肉術(shù)后干眼癥的臨床觀察*

李靈，岳輝，周清，黃晶

（湖南省長沙市第四醫(yī)院，湖南 長沙 410006）

目的通過評估翼狀胬肉術(shù)后干眼癥的發(fā)生情況及嚴重程度，尋找一種降低術(shù)后干眼發(fā)生的最佳手術(shù)方式。方法將翼狀胬肉120例120只眼隨機分為A、B及C 3組，每組各40眼。A組采用翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植術(shù)；B組采用翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)；C組采用翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞聯(lián)合羊膜移植術(shù)。術(shù)后1周內(nèi)每天在裂隙燈顯微鏡下觀察結(jié)膜和角膜創(chuàng)緣的愈合情況、移植片的生長情況，有無感染，角膜上皮修復情況及角膜新生血管生長情況等。術(shù)后1、6和12個月從S c h i r m e r試驗、淚液膜破裂時間及角膜熒光著色來觀察胬肉術(shù)后干眼癥的發(fā)生情況及嚴重程度。結(jié)果A、B、C 3組在術(shù)后1、6和12個月淚液分泌（S c h i r m e rl）試驗差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后1個月C組淚膜破裂時間長于A和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且A、B組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后1個月C組角膜熒光染色分值低于A、B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且A、B組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A、B、C 3組術(shù)后6和12個月淚液膜破裂時間及角膜熒光染色分值的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞聯(lián)合羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉較翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)及翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植術(shù)在術(shù)后早期可保持更好的淚膜穩(wěn)定性，但3種手術(shù)方式術(shù)后遠期干眼癥的發(fā)生情況及嚴重程度相當，應(yīng)該根據(jù)患者情況決定手術(shù)方式。

翼狀胬肉；干眼癥；角膜緣干細胞移植；羊膜移植

翼狀胬肉是眼科一種常見病多發(fā)病，病因尚不明確，有研究［1］表明，淚膜層是眼表抵御環(huán)境傷害，包括干燥、化學損害和紫外線照射的第一層防護機制，因此推測，淚液分泌異常和淚膜不穩(wěn)定也可能是引起翼狀胬肉的危險因素之一。而翼狀胬肉突出于眼表面，使眼表面不規(guī)則、不光滑，而影響淚液的正常分布，導致淚膜不穩(wěn)定，使淚膜破裂時間縮短。有研究［2］表明，胬肉切除術(shù)亦會影響淚膜功能，其作用是利是弊目前仍存在爭議，需進一步探究。本研究采用3種不同的手術(shù)方式（翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植術(shù)、翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)及翼狀胬肉切除+羊膜聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)）治療翼狀胬肉，并于術(shù)后1、6及12個月從淚液分泌（S chirmerl）試驗、淚膜破裂時間（B rea k-u p time，BU T）及角膜熒光素染色（F l u orescent，F(xiàn) L）來觀察翼狀胬肉術(shù)后干眼癥的發(fā)生情況及嚴重程度，旨在尋找一種降低干眼發(fā)生的最佳手術(shù)方式。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2010年9月-2011年8月在湖南省長沙市四醫(yī)院眼科住院的單側(cè)翼狀胬肉患者120例（120眼）。其中A組40例40眼，男18例，女22例；平均年齡60.02歲。B組40例40眼，男23例，女17例；平均年齡59.80歲。C組40例40眼，男19例，女21例；年齡平均59歲。均為鼻側(cè)單純性胬肉；眼科檢查排除慢性淚囊炎、沙眼、瞼緣炎、過敏性結(jié)膜炎及其他眼表疾病和甲狀腺功能亢進、類風濕等全身疾病的病例；所有病例無長期眼科用藥史，所有翼狀胬肉患者對側(cè)健眼無明顯眼表疾病，所有病例均由同一醫(yī)生手術(shù)。患者的年齡及性別相比差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)前3組患者S chirmerl試驗、BU T及F L相比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)使用左氧氟沙星滴眼液滴眼3 d。手術(shù)均在顯微鏡下進行。愛爾卡因滴眼液滴術(shù)眼3次表面麻醉后，2%的利多卡因注射液約0.5ml于胬肉下浸潤麻醉，按常規(guī)方法切除胬肉并徹底清除角膜及鞏膜上殘存的胬肉組織，使創(chuàng)面平整光滑，注意保證角膜面平整，避免損傷內(nèi)直肌，暴露的鞏膜面應(yīng)充分止血。

1.2.1翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植術(shù)A組根據(jù)鞏膜暴露區(qū)面積，切取術(shù)眼顳上方帶角膜緣干細胞的結(jié)膜移植片（應(yīng)長于移植區(qū)角膜緣約1mm，以完全覆蓋鞏膜裸區(qū)為宜，且不帶結(jié)膜下筋膜組織），將移植片平鋪于鞏膜暴露區(qū)，上皮面朝上，供區(qū)角膜緣與缺損角膜緣相對，10-0尼龍線間斷縫合于結(jié)膜創(chuàng)緣并固定于淺層鞏膜上。移植片取材區(qū)可縫合1、2針。

1.2.2翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)B組取已準備好的面積略大于結(jié)膜缺損區(qū)羊膜，上皮面朝上平鋪于鞏膜暴露區(qū)，10-0尼龍線間斷縫合于結(jié)膜并固定于淺層鞏膜，盡量使羊膜基底與鞏膜表層緊貼，無積血積液。

1.2.3翼狀胬肉切除+羊膜聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植術(shù)C組根據(jù)鞏膜暴露區(qū)面積，切取術(shù)眼顳上方帶角膜緣干細胞的長約2mm結(jié)膜移植片，將移植片平鋪于鞏膜暴露區(qū)，上皮面朝上，供區(qū)角膜緣與缺損角膜緣相對，10-0尼龍線間斷縫合于結(jié)膜創(chuàng)緣并固定于淺層鞏膜上。再將面積略大于結(jié)膜缺損區(qū)羊膜，上皮面朝上平鋪于鞏膜暴露區(qū)，10-0尼龍線間斷縫合于結(jié)膜并固定于淺層鞏膜，盡量使羊膜基底與鞏膜表層緊貼，無積血積液。

1.3術(shù)后處理及觀察

術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)上四環(huán)素可的松眼膏，繃帶加壓包扎術(shù)眼1 d，次日開放，每日換藥，局部滴復方妥布霉素滴眼液及四環(huán)素可的松眼膏，術(shù)后7 d拆線。術(shù)后1周內(nèi)每天在裂隙燈顯微鏡下觀察結(jié)膜和角膜創(chuàng)緣的愈合情況、移植片的生長情況，有無感染，角膜上皮修復情況及角膜新生血管生長情況等。術(shù)后1、6和12個月通過S chirmerl試驗、BU T及F L來觀察胬肉術(shù)后干眼癥的發(fā)生情況及嚴重程度。先行BU T檢查，再行F L檢查，然后行S chirmerl檢查。BU T、S chirmerl 及F L均用同一暗室，同一裂隙燈顯微鏡，并由同一醫(yī)生檢查。術(shù)后隨訪1年。

1.4統(tǒng)計學方法

采用S P SS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，用重復測量方差分析，完全隨機設(shè)計的方差分析，多個樣本均數(shù)間兩兩比較的S N K-q檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1裂隙燈下角膜、結(jié)膜創(chuàng)面及移植片情況

在無強對流、光線適中的房間里，裂隙燈下可見：3組術(shù)眼術(shù)后均有結(jié)膜充血、水腫，鼻側(cè)角膜不同程度著色，BU T＞10 s，淚河增寬，伴有異物感、流淚等不同程度的刺激癥狀。拆線后不適感消失。結(jié)膜瓣切取處1周左右自行修復，無感染發(fā)生，無疤痕形成。A組角膜創(chuàng)面3～7 d愈合，植片拆線前輕度充血水腫，拆線后2周內(nèi)充血水腫消退。B組角膜創(chuàng)面7～10 d逐漸愈合，羊膜呈水腫狀態(tài)，1周時羊膜自邊緣開始融解，3～4周殘余羊膜植片血管化完成，透明，與自身球結(jié)膜融合。C組角膜創(chuàng)面3～7 d愈合，植片拆線前輕度充血水腫，羊膜呈水腫狀態(tài)，1周左右羊膜逐漸變薄吸收，2～3周后羊膜逐漸被結(jié)膜上皮替代，拆線后2周內(nèi)充血水腫消退，3～4周殘余羊膜植片血管化完成，透明，與自身球結(jié)膜融合。隨訪3組角膜透明或有輕度薄翳，無新生血管生長。

2.2S c h i r m erl試驗結(jié)果

以淚液濾紙一端反折5mm置于下瞼中外1/3交界處穹隆部，測量5min時濾紙的濕長，正常范圍為10～25mm，小于10mm為異常，表示基礎(chǔ)分泌和反射分泌減退，水性淚液不足。A、B、C 3組在術(shù)后1、6和12個月S chirmerl試驗差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

2.3BUT評估結(jié)果

在術(shù)眼下穹隆部滴入1滴1%熒光素鈉溶液，囑患者瞬目數(shù)次后注視前方，在窄裂隙鈷藍光下觀察整個淚膜情況，用秒表記錄最后1次瞬目至出現(xiàn)黑斑或黑線的時間。正常范圍為15～45 s，短于10 s為異常。檢查3次，取平均值。術(shù)后1個月C組淚膜破裂時間長于A和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A和B組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A、B、C 3組在術(shù)后6和12個月BU T及F L的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.4F L評估結(jié)果

在術(shù)眼下穹窿部滴入1滴1%熒光素鈉溶液，囑患者瞬目數(shù)次后注視前方，鈷藍光下觀察整個角膜情況。用V an B i j ster v eld角膜熒光素染色評分標準在裂隙燈顯微鏡下進行評分：角膜分為4個象限，每一象限0～3分，共0～12分。無著色為0分；少量（＜5個點）點狀著色為1分；多量（＞5個點）點狀著色為2分；伴有片狀著色或有絲狀物為3分，4象限分值相加為最后得分。術(shù)后1個月C組F L低于A 和B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而A和B組之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A、B、C 3組在術(shù)后6和12個月BU T及F L的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表1　3組術(shù)后1、6和12個月S c h i r m erl試驗比較（n=40，mm，）

表1　3組術(shù)后1、6和12個月S c h i r m erl試驗比較（n=40，mm，）

組別1 2個月濾紙的濕長A 　1 3 . 8 5 ± 1 . 3 5 0 　1 4 . 4 0 ± 1 . 4 9 9 　1 5 . 0 0 ± 1 . 4 1 4 B 　1 4 . 1 7 ± 1 . 6 1 5 　1 4 . 0 5 ± 1 . 5 6 8 　1 3 . 7 5 ± 1 . 7 6 5 C 　1 3 . 4 5 ± 1 . 9 0 7 　1 3 . 8 3 ± 1 . 8 5 2 　1 4 . 1 0 ± 2 . 2 2 8 P值　0 . 1 5 0 　0 . 2 3 0 　0 . 0 7 0 1個月時濾紙的濕長6個月濾紙的濕長

表2　3組術(shù)后1、6和12個月的BUT比較（n=40，s）

表2　3組術(shù)后1、6和12個月的BUT比較（n=40，s）

注：?與C組比較，P＜0.05

組別1 2個月A 　1 1 . 5 3 ± 2 . 3 3 1?　1 2 . 7 5 ± 2 . 5 6 0 　1 2 . 7 5 ± 2 . 8 7 1 B 　1 1 . 6 5 ± 1 . 9 0 2?　1 1 . 8 8 ± 2 . 1 1 5 　1 1 . 9 8 ± 2 . 1 1 8 C 　1 2 . 9 3 ± 2 . 0 0 5 　1 2 . 2 0 ± 1 . 9 5 1 　1 2 . 9 5 ± 2 . 1 1 2 P值　0 . 0 0 5 　0 . 2 1 0 　0 . 1 6 0 1個月6個月

表3　3組術(shù)后1、6和12個月的F L比較 （n=40）

表3　3組術(shù)后1、6和12個月的F L比較 （n=40）

注：?與C組比較，P＜0.05

組別1 2個月A 1個月6個月2 . 5 3 + 1 . 7 5 4?　2 . 2 3 + 1 . 6 2 5 　1 . 2 7 + 1 . 3 9 6 B 2 . 3 5 + 1 . 7 1 8?　1 . 7 3 + 1 . 6 7 9 　1 . 7 5 + 1 . 3 7 3 C 1 . 4 5 + 1 . 3 9 5 　1 . 6 5 + 1 . 5 5 0 　1 . 8 7 + 1 . 4 7 9 P值　0 . 0 0 8 　0 . 2 0 0 　0 . 2 0 0

3　討論

眼表包括角膜、結(jié)膜上皮和淚膜3部分。淚膜覆蓋在角、結(jié)膜表面，是眼表面的第一保護層。正常穩(wěn)定的淚膜是維持眼表面上皮正常結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)，而眼表上皮細胞分泌的黏蛋白成分又參與淚膜的構(gòu)成。因此，眼表上皮和淚膜間相互依賴，互相影響。翼狀胬肉可影響眼表功能，破壞淚膜穩(wěn)定性，并能導致眼表上皮鱗狀化生，干眼癥的發(fā)生。有研究表明［3］翼狀胬肉患者淚膜穩(wěn)定性明顯下降，主要表現(xiàn)為淚液動力學異常和杯狀細胞減少。而干眼與翼狀胬肉的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，是胬肉生長或復發(fā)的危險因素之一［4-5］。

眼科手術(shù)術(shù)后可引起淚膜不穩(wěn)定，造成患者術(shù)后出現(xiàn)眼部不適，甚至發(fā)生術(shù)后干眼。目前研究比較多的是準分子激光手術(shù)后干眼癥［6］和白內(nèi)障術(shù)后干眼癥［7］。而翼狀胬肉切除術(shù)對淚液功能影響目前的報道較少，且尚存在爭議。有研究報道［8］翼狀胬肉切除術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降，嚴重時發(fā)生干眼癥。但也有研究報道［9］翼狀胬肉切除術(shù)可使患者的淚液功能得到一定的改善。

目前翼狀胬肉治療方法主要是手術(shù)治療，但其術(shù)后復發(fā)率及干眼癥發(fā)生情況仍無定論［10］。

S chirmerⅠ試驗反映淚液基礎(chǔ)分泌和反射分泌的量，是評估淚膜水液層的重要指標。筆者研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植術(shù)，翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)，翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞+羊膜移植術(shù)術(shù)后各個時間點S chirmer 1試驗差異無統(tǒng)計學意義，說明這3種手術(shù)方式對基礎(chǔ)淚液分泌影響不大，并不直接影響淚液的分泌量。這與黎明［9］、E R GI N A［11］等人的研究結(jié)果相一致。

羊膜具有許多功能，如促進結(jié)膜干細胞的雙向轉(zhuǎn)化，促進角膜緣干細胞分化成角膜上皮細胞，抑制纖維組織增生［12］，同時，羊膜組織可以抑制正常角膜和角膜緣成纖維細胞轉(zhuǎn)化生長因子的表達、增生及向肌源纖維細胞分化，從而減輕炎癥反應(yīng)，抑制瘢痕的增生，阻止胬肉的復發(fā)。此外，近年來，羊膜作為一種結(jié)膜修復材料在臨床上廣泛應(yīng)用，有研究［13］證實，羊膜移植能限制結(jié)膜下組織纖維化，提高手術(shù)成功率，術(shù)后干眼發(fā)生率低。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后1個月C組BU T較A及B兩組延長，F(xiàn) L較A和B兩組評分低，且差異有統(tǒng)計學意義。這可能是C組結(jié)合角膜緣干細胞及羊膜的優(yōu)點，促進正常結(jié)膜上皮化，重建角膜緣的正常解剖結(jié)構(gòu)和功能，修復穩(wěn)定受損的角膜組織，改善羊膜存活時間，既降低了翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)又有效改善干眼癥狀。

在術(shù)后6和12個月時，3組BU T、F L差異無統(tǒng)計學意義。這可能與患者角膜修復后，細胞已成熟，淚膜功能趨于穩(wěn)定有關(guān)。

由此說明：3種手術(shù)方式均不影響患者淚液分泌量，對淚液質(zhì)產(chǎn)生影響。在術(shù)后早期，翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植+羊膜移植術(shù)較翼狀胬肉切除+自體角膜緣干細胞移植術(shù)及翼狀胬肉切除+羊膜移植術(shù)能更好地保持術(shù)眼淚膜穩(wěn)定性，患者不適癥狀更輕。而隨著時間推移，3組之間淚膜穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計學意義，BU T逐步恢復至正常范圍，而F L逐漸穩(wěn)定，患者眼部干澀及異物感癥狀輕，說明翼狀胬肉患者術(shù)后干眼癥癥狀明顯減輕，3種手術(shù)方式均能減輕患者干眼癥狀。

眾所周知，穩(wěn)定的淚膜有賴于規(guī)則的眼表［14］。故手術(shù)中應(yīng)該動作輕柔，注意移植片位置，減少眼表組織的損傷，術(shù)前、術(shù)后合理人工淚液以改善患者術(shù)前、術(shù)后眼部不適癥狀及促進淚膜的早期恢復。

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（申海菊 編輯）

Xerophthalm ia after three surgical methods for treatment of pterygium*

Ling Li，Hui Yue，Qing Zhou，Jing Huang
（Department of Ophthalmology，the Forth Hospital of Changsha，Changsha，Hunan 410006，China）

Objective To investigate three surgical methods for treatment of pterygium，and evaluate the performance and severity of xerophthalmia after surgery so as to search the best surgical method for reducing the incidence of xerophthalmia.M ethods A total of 120 cases（120 eyes）undergoing pterygium surgery were randomly divided into 3 groups with 40 cases in each group.Group A received pterygium excision with limbal stem cell transplantation，group B had pterygium excision with amniotic membrane transplantation and group C had pterygium excision with limbal stem cell and amniotic membrane transplantation.Schirmer test，tear break-up time and corneal fluorescein were measured in the 1st month，the 6th month and the 1st year after operation.The incision condition of the wound margin of conjunctiva and cornea was observed everyday by slit lamp microscope in the 1st week after pterygium surgery；and the growth of transplantation，occurrence of infection and corneal epithelium repair and growth of new blood vessels in cornea were also observed everyday.Results There was no significant difference in the amount of tear secretion among the three groups in the 1st month，the 6th month or the 1st year after operation（P＞0.05）.Tear break-up time of the groupC was significantly longer than that of the groups B and A in the 1st month after operation（P＜0.05），but there was no significant difference between the groups A and B（P＞0.05）.The corneal fluorescein's score of the group C was lower than that of the groups A and B in the 1st month after operation（P＜0.05），but there was no significant difference between the groups A and B（P＞0.05）.There was no significant difference in the tear break-up time or the corneal fluorescein's score among the three groups in the 6th month and the 1st year after operation（P＞0.05）.Conclusions Tear film stability of pterygium excision combined with limbal stem cell and amniotic membrane transplantation is better than that of pterygium excision combined with limbal stem cell transplantation or amniotic membrane transplantation in early postoperative stage，but the forward performance and severity of xerophthalmia after surgical treatment of pterygium are about the same.Operation method should be chosen according to the patient's condition.

pterygium；xerophthalmia；amniotic membrane transplantation；limbal stem cell transplantation

R 777.33

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.15.026

1005-8982（2016）15-0131-05

2015-12-29

湖南省衛(wèi)生廳科研基金（No：132010-103）