薛利，蔡衡，聶晶，李洪仕，萬(wàn)征，程燁，張亮，朱可佳

· 論著 ·

心房纖顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析

薛利1，蔡衡1，聶晶1，李洪仕1，萬(wàn)征1，程燁1，張亮1，朱可佳1

目的 探討心房纖顫（房顫）經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后與復(fù)發(fā)相關(guān)的預(yù)測(cè)因素及可能機(jī)制。方法 收集2015年1月～2015年5月，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行射頻消融術(shù)的房顫患者105例。根據(jù)術(shù)后復(fù)發(fā)與否，分為復(fù)發(fā)組（n=24）、無(wú)復(fù)發(fā)組（n=81），比較兩組間臨床資料差異。采用多因素Logistic回歸分析篩選影響房顫患者射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)果 兩組患者間比較，性別、年齡、房顫病史、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、器質(zhì)性心臟病、高血壓、糖尿病、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。房顫類型、左房前后徑（LA）、術(shù)中電復(fù)律、術(shù)后早期復(fù)發(fā)，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），納入多因素logistic回歸分析，提示術(shù)后早期復(fù)發(fā)是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=5.236，95%CI：1.747～15.690，P＜0.01）。術(shù)后空白期內(nèi)房性心律失常發(fā)作多出現(xiàn)在術(shù)后1月內(nèi)，且1月后仍有發(fā)作者，房顫晚期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。結(jié)論 房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)（空白期內(nèi)）是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且消融后1月后仍有發(fā)作的患者，房顫晚期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

心房纖顫；射頻消融術(shù)；房顫復(fù)發(fā)；早期復(fù)發(fā)

心房纖顫（AF，房顫）是最常見(jiàn)的心律失常，其主要并發(fā)癥—血栓栓塞，有高致死率、致殘率特點(diǎn)。與傳統(tǒng)抗心律失常藥物相比，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)（RFCA）能夠降低房顫復(fù)發(fā)［1］。但房顫病因機(jī)制復(fù)雜，通過(guò)多次手術(shù)或者加用抗心律失常藥物，其成功率只有65%和79%［2］。本研究通過(guò)對(duì)房顫患者RFCA術(shù)后隨訪，探討與AF復(fù)發(fā)相關(guān)的預(yù)測(cè)因素及可能機(jī)制。

1　資料與方法

2　結(jié)果

2.1復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組相關(guān)臨床資料比較 本研究共入選房顫患者105例，所有患者術(shù)后即刻均恢復(fù)竇性心律，隨訪（8.9±1.5）月，隨訪期間房顫復(fù)發(fā)24例，復(fù)發(fā)率22.9%（復(fù)發(fā)組n=24，未復(fù)發(fā)組n=81）。兩組間比較，性別、年齡、房顫病史、BMI、器質(zhì)性心臟病、高血壓、糖尿病、左室舒張末期內(nèi)徑（LV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。而房顫類型、左房前后徑（LA）、術(shù)中電復(fù)律、術(shù)后早期復(fù)發(fā)，兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。（表1）。

2.2AF復(fù)發(fā)相關(guān)的多因素logistic回歸分析 將是否為陣發(fā)性房顫、左房前后徑（LA）、是否術(shù)中電復(fù)律、是否術(shù)后早期復(fù)發(fā)納入多因素二元logistic回歸分析。結(jié)果提示術(shù)后早期復(fù)發(fā)是AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（OR=5.236，95%CI：1.747～15.690，P＜0.01）（表2）。

2.3術(shù)后早期復(fù)發(fā) 房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)（n=39）的患者，術(shù)后1月內(nèi)復(fù)發(fā)者37例，房顫晚期復(fù)發(fā)16例（43.2%）；1月后復(fù)發(fā)者2例，房顫晚期復(fù)發(fā)1例（50.0%）（表3）。術(shù)后1月內(nèi)復(fù)發(fā)37例中，有18例持續(xù)至1月后仍有發(fā)作，其中13例AF晚期復(fù)發(fā)。提示房顫術(shù)后空白期內(nèi)房性心律失常發(fā)作多出現(xiàn)在術(shù)后1月內(nèi)，且1月后仍有發(fā)作者，房顫晚期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

表1　復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組相關(guān)因素比較

表2　AF復(fù)發(fā)相關(guān)的多因素logistic回歸分析

表3　房顫術(shù)后早期復(fù)發(fā)

3　討論

隨著經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療房顫的普及，房顫術(shù)后復(fù)發(fā)問(wèn)題日益受到重視。既往的研究發(fā)現(xiàn)AF術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、房顫類型、房顫持續(xù)時(shí)間、左房前后徑、左房容積、上肺靜脈直徑、左室收縮功能等［3，4］。我們的研究中亦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組持續(xù)性房顫、術(shù)中電復(fù)律比例更高，LA前后徑更大。以環(huán)肺靜脈隔離為基石的RFCA治療時(shí)代，陣發(fā)性房顫消融成功率明顯高于持續(xù)性（長(zhǎng)程持續(xù)性）房顫患者［5］。房顫引發(fā)的心房電重構(gòu)及解剖重構(gòu)，亦是房顫復(fù)發(fā)的因素，左房增大及纖維化是心房電重構(gòu)、解剖重構(gòu)的重要組成部分。l DW等［6］發(fā)現(xiàn)左房增大是新發(fā)房顫及復(fù)發(fā)性房顫的危險(xiǎn)因素，當(dāng)左房?jī)?nèi)徑顯著增大時(shí)，左房大小與房顫復(fù)發(fā)率的相關(guān)性較好；而左房?jī)?nèi)徑輕、中度增大時(shí)，這種相關(guān)性就明顯減弱。但Balk等［7］進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，以上指標(biāo)不是RFCA術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

在本研究中，多因素logistic回歸分析提示早期復(fù)發(fā)是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。當(dāng)前認(rèn)為房顫早期復(fù)發(fā)的機(jī)制包括：①射頻消融損傷引發(fā)的急性炎癥反應(yīng)；②肺靜脈與心房間的電傳導(dǎo)恢復(fù)；③非肺靜脈的觸發(fā)灶；④消融導(dǎo)致新的房顫基質(zhì)形成。Oral等［8］研究發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)患者大約有31%～57%在晚期未發(fā)生房性心律失常，早期復(fù)發(fā)的發(fā)生時(shí)間與預(yù)后相關(guān)，越早發(fā)生，預(yù)后越好。方東平等［9］發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期（術(shù)后1月內(nèi)）發(fā)生的房性心律失常多可自行消失，且能在未服用抗心律失常藥物的條件下維持竇性心律（延遲治愈），與消融時(shí)心肌損傷和炎性反應(yīng)有關(guān)。Oral等［8］研究發(fā)現(xiàn)射頻能量導(dǎo)致的一過(guò)性炎癥可能是房顫早期復(fù)發(fā)的原因，與心外膜、心包炎癥反應(yīng)及循環(huán)血兒茶酚胺濃度增高有關(guān)。Lellouche等［10］認(rèn)為RFCA造成消融部位心房肌組織損傷、壞死，該部位早期電生理特性不穩(wěn)定，成為房顫早期復(fù)發(fā)的基質(zhì)，而隨著瘢痕的形成，其電生理特性趨于穩(wěn)定，相應(yīng)的房性心律失常事件則減少。反應(yīng)炎癥程度的超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）升高在消融術(shù)后3 d開(kāi)始，1周達(dá)峰值，隨后逐漸下降［11］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)術(shù)后4周左右，炎癥才能完全消退，消融部位組織纖維化、縫隙逐漸消失，心肌細(xì)胞的電生理特性趨于穩(wěn)定，與之相關(guān)的房性心律失常自行轉(zhuǎn)復(fù)，所以此期內(nèi)出現(xiàn)的房性心律失常并不一定能預(yù)測(cè)晚期復(fù)發(fā)［12］。本研究中也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1月內(nèi)復(fù)發(fā)者37例，21例晚期無(wú)復(fù)發(fā)，出現(xiàn)延遲治愈，考慮與消融術(shù)后炎癥反應(yīng)相關(guān)；18例持續(xù)至術(shù)后1月后仍有發(fā)作，其中13例房顫晚期復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)可能與肺靜脈、左心房電傳導(dǎo)恢復(fù)，非肺靜脈的觸發(fā)灶，消融導(dǎo)致新的房顫基質(zhì)形成相關(guān)。

綜上所述，空白期內(nèi)復(fù)發(fā)是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，且術(shù)后1月后仍有發(fā)作的患者，AF晚期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

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本文編輯：田國(guó)祥

Related factors Analysis of recurrent atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation

XUE Li*， CAI Heng， NIE Jing， LI Hong-shi， WAN Zheng， CHENG Ye， ZHANG Liang， ZHU Ke-jia.*Tianjin Medical University General Hospital， Tianjin， 300052，China.

CAI Heng， E-mail： caihengch@163.com

Objective To analysis predictors and the possible mechanism in patients with atrial fibrillation（AF） recurrence after radiofrequency catheter ablation （RFCA）. Methods 105 patients who underwent RFCA for AF were enrolled from Jan 2015 to May 2015 in this study. They were divided into recurrence group （n=24） and no recurrence group （n=81） according to whether recurrence during follow up period. Multivariate Logistic regression was used to analysis recurrent predictors in patients after RFCA therapy. Results No significant difference was shown with respect to sex， age， AF history， BMI， organic heart disease， hypertension， diabetes， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD） and left ventricular ejection fraction （LVEF） between two groups （P＞0.05）. AF type， left atrial diameter， intraoperative electrical cardioversion and early recurrence were different between two groups （P＜0.05）. The results of logistic regression analysis showed that early recurrence （OR=5.236，95%CI： 1.747～15.690， P＜0.01） was an independent predictor for early recurrence. Atrial tachyarrhythmia usually occurred within 1 month during blank period of postoperative. Patients had a significantly increased risk of late recurrence who suffered with atrial tachyarrhythmia lasted after 1 month. Conclusions Postoperative early recurrence （during blank period） is an independent predictor of AF recurrence after RFCA. Early recurrence after 1 month is a significantly risk of increased AF recurrence.

Atrial fibrillation AF； Radiofrequency catheter ablation RFCA； Recurrence of atrial fibrillation；Early recurrence

R541.75

A

1674-4055（2016）04-0461-03

1300052 天津，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

蔡衡，E-mail：caihengch@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.04.23

1.1研究對(duì)象 收集天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行首次經(jīng)導(dǎo)管房顫射頻消融的房顫（包括陣發(fā)性、持續(xù)性及長(zhǎng)程持續(xù)性AF）患者105例，其中男性65例，女性40例；年齡（63.3±8.7）歲；AF病史36（12～90）個(gè)月；陣發(fā)性房顫患者72例（68.6%），持續(xù)性（長(zhǎng)程持續(xù)性）房顫患者33例（31.4%）。所有患者術(shù)前應(yīng)用低分子肝素抗凝（手術(shù)當(dāng)日停用）；術(shù)前1 d行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查排除左心房血栓；并簽署知情同意書(shū)。

1.2治療方案

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者常規(guī)穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈，經(jīng)鞘管放置10極標(biāo)測(cè)電極于冠狀靜脈竇內(nèi)。經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑行房間隔穿刺，穿刺成功后給予肝素100 U/kg，之后每小時(shí)追加肝素1000 U。在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto3，美國(guó)強(qiáng)生公司）指導(dǎo)下使用鹽水灌注消融導(dǎo)管采用FAM模式構(gòu)建左心房三維解剖模型。二次穿刺房間隔，經(jīng)房間隔穿刺鞘管（SL1，美國(guó)圣猶達(dá)公司）送入環(huán)形標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管（Lasso）至各肺靜脈。

1.2.2消融和復(fù)律 所有AF患者在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下行導(dǎo)管消融。對(duì)陣發(fā)性房顫患者依次行左側(cè)、右側(cè)環(huán)肺靜脈消融，至肺靜脈電位消失，并驗(yàn)證達(dá)雙向傳導(dǎo)阻滯。持續(xù)性（包括長(zhǎng)程持續(xù)性）房顫患者采用分步遞進(jìn)式消融策略進(jìn)行消融，即依次行雙側(cè)環(huán)肺靜脈消融、左房頂部線、左房前壁線、三尖瓣峽部線及冠狀竇內(nèi)消融，至竇性心律或穩(wěn)定的房撲（或房速）。完成全部消融步驟后仍為房顫（或房撲、房速）者則給予同步電復(fù)律恢復(fù)竇性心律。消融功率30～40 W，預(yù)設(shè)消融溫度43℃，消融時(shí)鹽水灌注速度17 ml/ min。

1.2.3術(shù)后處理隨訪 所有患者消融結(jié)束后接受華法林抗凝治療至少3個(gè)月，監(jiān)測(cè)并維持INR值于1.8～3.0間。術(shù)后3月內(nèi)口服抗心律失常藥物，選用胺碘酮、普羅帕酮或索他洛爾。術(shù)后服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）1個(gè)月。術(shù)后3月內(nèi)每1～3周隨訪1次，了解術(shù)后情況；于術(shù)后3月、6月時(shí)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，患者自覺(jué)有心律失常發(fā)作時(shí)隨時(shí)行心電圖檢查。

1.3觀察指標(biāo) AF復(fù)發(fā)：是指射頻消融術(shù)3個(gè)月后仍有持續(xù)時(shí)間≥30 s的房性心律失常（包括房顫、房撲或房性心動(dòng)過(guò)速等）發(fā)作，也稱晚期復(fù)發(fā)。而房顫術(shù)后空白期（術(shù)后3月）內(nèi)發(fā)作稱為房顫早期復(fù)發(fā)。所有患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，依據(jù)房顫是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組（n=24）與未復(fù)發(fā)組（n=81）。比較兩組間相關(guān)危險(xiǎn)因素（性別、年齡、房顫病史、BMI、器質(zhì)性心臟病、高血壓、糖尿病、左室舒張末期內(nèi)徑、左室射血分?jǐn)?shù)、AF類型、左房前后徑、術(shù)中電復(fù)律、術(shù)后早期復(fù)發(fā)）的區(qū)別，尋找與房顫復(fù)發(fā)相關(guān)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布性計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布性計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素二分類logistic回歸分析，探討AF復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。