羅建民　許　斌　朱求亮浙江省安吉縣人民醫(yī)院骨科，浙江安吉　313300

老年股骨頸骨折內固定術后患者股骨頭缺血性壞死的相關因素

羅建民許斌朱求亮
浙江省安吉縣人民醫(yī)院骨科，浙江安吉313300

目的探討老年股骨頸骨折內固定術后患者股骨頭缺血性壞死的相關因素。方法 將2012年11月～2014年11月我院收治的120例老年股骨頸骨折患者作為研究對象，所有患者均行內固定術，觀察術后患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生情況，并對造成患者股骨頭缺血性壞死的因素進行相關性分析。結果 術后隨訪6～24個月（平均10.5個月），39例患者在術后出現股骨頭缺血性壞死的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為32.5%；術后未發(fā)生股骨頭缺血性壞死患者的股骨頸扭轉角（31.56±8.81）°與前傾角（13.75±3.41）°均明顯小于術后發(fā)生股骨頭缺血性壞死患者的股骨頸扭轉角（45.04±12.25）°與前傾角（21.24±6.32）°，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.88、8.44，P＜0.05）；年齡、性別、致傷到手術時間、Garden分型等因素是術后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的相關因素（r=0.038、-0.032、-0.023、0.054，P＜0.05）。結論 內固定術是一種治療股骨頸骨折分型的有效治療方案，經過治療，術后易出現股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥，年齡、性別、致傷到手術時間、Garden分型等因素是術后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的相關因素。

老年；股骨頸骨折；內固定術；股骨頭缺血性壞死；股骨頸扭轉角與前傾角

［Abstract］Objective To analyze and discuss the related factors of avascular necrosis of femoral head（ANFH）after internal fixation of femoral neck fracture in elderly patients.Methods 120 elderly patients with femoral neck fracture treated in our hospital from November 2012 to November 2014 were selected.All patients were given internal fixation. The incidence of ANFH was observed after operation，and related factors were analyzed.Results The patients were followed up for 6-24 months（10.5 in average）.ANFH was observed in 39 patients，with an incidence rate of 32.5%.The femoral torsion angle（31.56±8.81）°and anteversion angle（13.75±3.41）°in patients without ANFH were significantly smaller than those in patients with ANFH［（45.04±12.25）°and（21.24±6.32）°，respectively；t=6.88，8.44，P＜0.05］.Ages，genders，time from injury to operation，Garden classification，femoral torsion angle，and anteversion angle were related factors of ANFH after operation（r=0.038，-0.032，-0.023，and 0.054，P＜0.05）.Conclusion Internal fixation is an effective treatment for femoral neck fracture.After treatment，the living quality of patients is significantly improved.However，ANFH is commonly observed as a complication after operation，with related factors including ages，genders，time from injury to operation，Garden classification，femoral torsion angle，and anteversion angle.

［Key words］Elderly；Femoral neck fracture；Internal fixation；Avascular necrosis of femoral head；Femoral torsion angle and anteversion angle

老年股骨頸骨折多由于交通事故和摔傷所導致，尤其是冬天，天冷路滑，加之老年人易摔傷，大大增加了股骨頸骨折的發(fā)生率［1］。股骨頸骨折主要由骨質疏松引起，患者需要臥床休息以重建骨骼連續(xù)性［2］。內固定術是一種治療股骨頸骨折分型的有效治療方案，但術后易出現股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥，有研究顯示，年齡、性別、致傷到手術時間、Garden分型、股骨頸扭轉角與前傾角等因素是造成老年股骨頸骨折患者術后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的因素。本研究進一步對上述因素指標進行相關因素分析，選擇2012年11月～2014年11月我院收治的120例老年股骨頸骨折患者作為研究對象，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

將2012年11月～2014年11月我院收治的120例老年股骨頸骨折患者作為研究對象，其中男62例，女58例，年齡57～92歲，平均（71.25±16.87）歲，致傷原因分類：車禍致傷43例，行走摔倒致傷49例，高空墜落致傷28例。Garden分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型27例，Ⅲ型39例，Ⅳ型28例。陳舊性骨折患者（致傷到手術時間≥48 h）54例，新發(fā)骨折患者（致傷到手術時間＜48 h）66例。受傷部位：左側股骨頸骨折65例，右側股骨頸骨折55例。納入標準：①所有研究對象根據影像學和臨床特點確診為股骨頸骨折；②本組研究通過了醫(yī)學倫理委員會的批準，患者及家屬對本組治療方案均已詳細了解，均同意治療并簽署了知情同意書。排除標準：①嚴重心、肝、腎疾病的患者；②精神異常的患者；③不愿參加本研究者。所有研究對象年齡、性別、致傷原因、Garden分型、受傷部位等情況見表1。

表1　患者一般資料（n=120）

1.2方法

將2012年11月～2014年11月我院收治的120例老年股骨頸骨折患者作為研究對象，所有患者均行內固定術，具體方法如下：患者位于骨科牽引床上，在X線機透視下，予手法牽引復位，必要時輔助克氏針插于股骨頭部復位，如閉合牽引復位難以滿意，予前關節(jié)囊切開直視下復位，位置滿意后，于股骨粗隆外側做2～3 cm的小手術切口，暴露股骨粗隆外側骨皮質，打入定位克氏針，擰入AO空心螺紋釘進行固定，拔出克氏導針及定位器，縫合切口。手術治療期間醫(yī)護人員對患者及患者家屬進行骨折術后恢復相關的健康教育，指導患者家屬協(xié)助護理，在患者平時多攝入高蛋白質、高熱量、高營養(yǎng)的食物以避免營養(yǎng)不均衡造成患者骨折部位愈合不良，患者術后保證臥床休息，嚴禁危險活動項目造成骨折不愈合。觀察術后患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生情況，并對造成患者股骨頭缺血性壞死的幾個因素進行相關性分析。

股骨頸扭轉角與前傾角CT測量方法：選擇一張同時顯示股骨頭和股骨頸的CT圖像，進行Cr掃描，連接股骨頭和股骨頸的中心確定頭頸軸，分別作兩踝后緣的切線，股骨頸冠狀面與股骨踝冠狀面所成的夾角就是股骨頸扭轉角；股骨頸軸線與股骨踝額狀面所成的夾角就是股骨頸前傾角。

1.3觀察指標

對可能造成老年股骨頸骨折患者術后并發(fā)股骨頭缺血性壞死的因素指標進行相關因素分析，具體指標包括從年齡、性別、受傷部位、致傷原因、致傷到手術時間、Garden分型、股骨頸扭轉角與前傾角等。

1.4統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計數資料用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；相關因素采用Spearman相關分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1術后患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生情況

術后隨訪6～24個月（平均10.5個月），39例患者在術后出現股骨頭缺血性壞死的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為32.5%；年齡57～92歲，平均（78.56±18.02）歲；男11例，女28例；Garden分型：Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型12例，Ⅳ型21例；致傷到手術時間：≥48 h的患者29例，＜48 h的患者10例；受傷部位：左側股骨頸骨折18例，右側股骨頸骨折21例。

2.2術后發(fā)生股骨頭缺血性壞死患者的股骨頸扭轉角與前傾角情況

術后未發(fā)生股骨頭缺血性壞死患者的股骨頸扭轉角與前傾角均明顯小于術后發(fā)生股骨頭缺血性壞死的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　未發(fā)生股骨頭壞死患者與發(fā)生股骨頭壞死患者股骨頸扭轉角與前傾角比較（x±s，°）

2.3造成老年股骨頸骨折患者股骨頭缺血性壞死的相關因素分析

結果顯示，受傷部位對術后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死無顯著的影響，年齡、性別、致傷到手術時間、Garden分型等因素是術后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的相關因素（P＜0.05）。見表3。

表3　造成老年股骨頸骨折患者股骨頭缺血性壞死的相關因素分析

3　討論

股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折術后常見的并發(fā)癥之一，有報道稱，其發(fā)生率可高達20%～40%［3］，在治療老年脛骨骨折方面，內固定術已在臨床上得到了廣泛的應用，如應用牽引床并在C臂X射線機下觀察閉合復位的方法不能有效復位，因難以確定股骨頭旋轉是否得到糾正，而股骨頭旋轉影響骨折的愈合［4］，臨床研究表明術后X線片顯示非解剖復位，則實際骨折端的重合程度不到50%［5］，隨即可考慮切開復位固定。隨著內固定技術提高及材料的改進，采用較空心螺釘更為堅強的內固定材料，有可能滿足患者早期負重［6］，內固定術其理論依據充分，手術操作簡單、供區(qū)損害小，可以明顯減少手術次數、縮短住院時間和降低醫(yī)療費用［7］。本研究根據文獻和臨床經驗在諸多影響手術療效的因素中選擇具有實用價值和便于調控、統(tǒng)計分析的指標，目前初步擬定以下幾個指標：年齡、性別、受傷部位、致傷原因、致傷到手術時間、Garden分型、股骨頸扭轉角與前傾角。

本研究所有老年股骨脛骨骨折患者均行內固定術，術后隨訪6～24個月（平均10.5個月）結果顯示有部分患者在術后出現股骨頭缺血性壞死的并發(fā)癥，對影響患者出現并發(fā)癥的因素進行分析，結果顯示，患者受傷部位左側或右側對術后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死無顯著的影響，年齡、性別、致傷到手術時間、Garden分型等因素是術后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的相關因素（P＜0.05）。李?？〉龋?］認為股骨頸骨折內固定治療后盡可能在24 h左右手術，老年人比較容易摔傷，加之骨質疏松情況較青壯年要嚴重，在行內固定術后若恢復不良，極易造成股骨頭缺血性壞死［9］；近年來，有研究顯示［10］，女性股骨頸骨折患者在術后出現股骨頭缺血性壞死的情況較男性患者要多，因為女性患者在術后受激素情況影響，易造成體內雌激素分泌紊亂，其原因與女性絕經后導致的雌激素水平下降等因素有關［11］，進而間接影響并發(fā)癥的發(fā)生。Garden分型是目前股骨頸骨折比較常用的分型，Garden指數是影響股骨頸骨折缺血性壞死的一個重要因素［12］，有研究顯示，老年股骨頸骨折患者任何復位不全都會造成股骨端血管扭轉及血運不良，繼而增加了術后并發(fā)股骨頸骨折缺血性壞死的幾率；另外，部分患者在股骨頸骨折后由于各種因素延誤手術治療，這也是造成術后并發(fā)癥發(fā)生的一大重要因素［13］。

本研究顯示，術后未發(fā)生股骨頭缺血性壞死的患者股骨頸扭轉角與前傾角均明顯小于術后發(fā)生股骨頭缺血性壞死的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。有研究顯示［14］，老年股骨頸骨折患者術后股骨頸扭轉角與前傾角角度增大是導致術后并發(fā)股骨頭缺血性壞死的主要因素。所謂股骨頸扭轉角就是股骨頸冠狀面與股骨踝冠狀面（及人體冠狀面）所成的夾角，即在透視下內旋股骨，股骨頸最長時髖內旋的角度；股骨頸前傾角就是股骨頸軸線與股骨踝額狀面所成的夾角［15］。股骨頸前傾角說明股骨頸軸線與股骨踝冠狀面之間有一個向前的傾斜角度，這要求在股骨頸骨折做多根針固定時，必須沿著前傾角與頸干角的方向進針，以免固定針穿出股骨頸［16］。股骨頸扭轉角說明股骨頸在發(fā)育過程中沿股骨縱軸向前旋轉一個角度，這對老年股骨頸骨折患者行內固定術后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生情況具有重要指導意義，進一步說明股骨頸扭轉角與前傾角不僅是兩個完全不同的解剖學和幾何學概念，而且在臨床應用中也具有不同的指導意義［17］。

但是，因老年患者其術后難以有效控制傷肢，難以做到傷肢的保護性負重［18］，對于年齡＞70歲，GardenⅢ～Ⅳ型且身體狀況不佳患者，可考慮行關節(jié)置換術［19］，如需行內固定治療，應盡量做到解剖復位及有效內固定，以減少股骨頭壞死的發(fā)生［20］。

綜上所述，內固定術是一種治療股骨頸骨折分型的有效治療方案，經過治療，術后易出現股骨頭缺血性壞死并發(fā)癥，年齡、性別、致傷到手術時間、Garden分型等因素是術后是否并發(fā)股骨頭缺血性壞死的相關因素。

［1］胡文潔.老年股骨頸骨折術后股骨頭壞死的危險因素分析［J］.中華全科醫(yī)學，2014，12（10）：1688-1689.

［2］張雨，劉亮，栗樹偉，等.老年股骨頸骨折經閉合復位內固定術后股骨頭壞死發(fā)生率及影響因素［J］.中國骨與關節(jié)雜志，2016，5（4）：305-309.

［3］曲振海，于至悌，肖聯(lián)平.股骨頸骨折致股骨頭缺血性壞死的因素［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2000，15（4）：303.

［4］戚珊紅.移位股骨頸頭下骨折模擬C臂X射線機觀察閉合復位的真實精確性［J］.中國組織工程研究，2012，16（9）：1643-1646.

［5］危杰，謝明.股骨頸骨折［M］//榮國威，王承武.骨折［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：891-908.

［6］王呈慶，徐耀增.新型內固定物經皮加壓鋼板微創(chuàng)植入修復股骨頸骨折［J］.中國組織工程研究，2013，17（13）：2274-2277.

［7］Papakostidis C，Panagiotopoulos A，Piccioli A，et al.Timing of internal fixation of femoral neck fractures.A systematic review and meta-analysis of the final outcome［J］.Injury， 2015，46（3）：459-466.

［8］李?？?，朱禮賢，顧聯(lián).股骨頸骨折術后股骨頭缺血壞死的多因素分析［J］.實用骨科雜志，2008，14（11）：646-647，663.

［9］朱求亮，袁劍鋒，趙立來，等.CT三維重建區(qū)分股骨頸扭轉角與前傾角［J］.中國骨傷，2012，28（10）：831-833.

［10］徐崢，李金龍.老年患者股骨頸骨折空心釘內固定與半髖置換術的臨床療效比較［J］.實用骨科雜志，2015，21 （12）：1113，1116.

［11］張紅虹.老年人股骨頸骨折的危險因素及干預措施［J］.天津護理，2004，12（6）：328.

［12］Min BW，Kim SJ.Avascular necrosis of the femoral head after osteosynthesis of femoral neck fracture［J］.Orthopedics，2011，34（5）：349.

［13］周錦春，郭敦明，王青，等.股骨頸骨折閉合復位加壓螺紋釘內固定術后股骨頭壞死多中心多因素相關分析［J］.中華骨科雜志，2013，33（5）：549-554.

［14］朱求亮，許斌，沈良華，等.激光投射法測量股骨頸扭轉角及前傾角［J］.解剖學報，2014，45（5）：694-697.

［15］王強.空心釘內固定治療股骨頸骨折術后發(fā)生股骨頭壞死的危險因素分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2013，12（22）：1845-1847.

［16］Kamal D，Alexandru DO，Kamal CK，et al.Macroscopic and micro-scopic findings in avascular necrosis of the femoral head［J］.Rom J Morphol Embryol，2012，53（3）：557-561.

［17］王奉雷.空心釘鎖定板治療股骨頸骨折術后股骨頭壞死的危險因素分析［J］.重慶醫(yī)學，2014，43（8）：909-912.

［18］Estrada LS，Volgas DA，Stannard JP，et al.Fixation failure in femoral neck fractures［J］.Clin Orthop，2002，（399）：110-118.

［19］韓綱，王巖，梁雨田，等.空心螺釘治療股骨頸骨折術后并發(fā)癥的分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，7（8）：622-625.

［20］Healy WL，Iorio R.Total hip arthroplasty：Optimal treatment for displaced femoral neck fractures in elderly patients［J］.Clin Orthop，2004，（429）：43-48.

Related factors of avascular necrosis of femoral head after internal fixation of femoral neck fracture in elderly patients

LUO JianminXU BinZHU Qiuliang
Department of Orthopedics，Anji People's Hospital in Zhejiang Province，Anji313300，China

R687.3

B

1673-9701（2016）17-0060-04

浙江省科技計劃項目（2015C33263）

（2016-03-30）