紀(jì)靜　肖文革　戴酉力　魯建偉

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急性重癥腹瀉患者預(yù)后相關(guān)因素分析

紀(jì)靜肖文革戴酉力魯建偉

目的回顧性分析393例急性重癥腹瀉患者的臨床資料,尋找影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。方法收集2010年4月至2015年4月間我院收治的急性重癥腹瀉患者有關(guān)臨床資料,回顧性分析好轉(zhuǎn)組與惡化組患者的有關(guān)臨床資料，探討影響其預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果393例急性重癥腹瀉患者中男184例(46.82%),女209例(53.18%),平均年齡(59.85±16.49)歲。治療后好轉(zhuǎn)255例,惡化138例,總體有效率為64.89%。Logistic回歸分析顯示年齡、基礎(chǔ)病、血白細(xì)胞、中性百分比、超敏C-反應(yīng)蛋白、血糖、肌酐、血鈉、血白蛋白、營養(yǎng)支持治療等因素為影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論本研究顯示,中老年急性重癥腹瀉患者發(fā)病率較高。急性重癥腹瀉患者的預(yù)后與年齡、基礎(chǔ)病、血白細(xì)胞、中性百分比、超敏C-反應(yīng)蛋白、血糖、肌酐、血鈉、血白蛋白、營養(yǎng)支持治療有關(guān)。

急性重癥腹瀉; 預(yù)后; 危險(xiǎn)因素

急性腹瀉是世界上發(fā)病率較高、對健康影響很大的疾病之一[1],在我國亦不例外。世界衛(wèi)生組織(world health organization, WHO)估計(jì),近年來全球每天有數(shù)千萬人罹患腹瀉病,每年發(fā)生腹瀉病達(dá)17億例次,其中有220萬例患者因嚴(yán)重腹瀉而死亡[2]。2010年4月至2015年4月我院共診治急性腹瀉患者5000余例,本研究選擇急性重癥腹瀉患者393例,分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年4月至2015年4月于我院收治的393例急性重癥腹瀉患者，年齡14～92歲，平均(59.85±16.49)歲, 入院時(shí)腹瀉癥狀重,>10次/d或伴有劇烈嘔吐、腹痛或高熱等全身癥狀,甚至出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、休克、昏迷等臨床表現(xiàn),按照治療效果分為好轉(zhuǎn)組與惡化組2組。好轉(zhuǎn)組: 患者糞便性狀及次數(shù)恢復(fù)正常, 全身癥狀消失; 惡化組: 患者糞便性狀、次數(shù)及全身癥狀惡化, 甚至死亡。好轉(zhuǎn)組255例,男122例,女133例,惡化組138例,男62例,女76例。

1.2方法

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn):急性腹瀉為每天排便≥3次/d, 總量>250 g, 持續(xù)時(shí)間≤2周; 排除宮外孕、急性闌尾炎等急腹癥病例。急性重癥腹瀉為在急性腹瀉的基礎(chǔ)上至少具備以下1點(diǎn)[2]:(1)腹瀉癥狀嚴(yán)重,>10次/d;(2)伴有劇烈嘔吐、腹痛或高熱等全身癥狀;(3)伴有脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、休克、昏迷等臨床表現(xiàn)。

1.2.2資料收集：收集393例患者的病歷資料,包括患者的一般情況及住院后的化驗(yàn)指標(biāo):發(fā)病季節(jié)、年齡、性別、合并基礎(chǔ)病情況、是否存在電解質(zhì)紊亂、腎前性腎衰竭、低血容量休克,是否應(yīng)用營養(yǎng)支持治療、是否使用抗生素,血白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞百分比、大便白細(xì)胞、超敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein， hs-CRP)、血糖、血鉀、肌酐、血鈉、血白蛋白水平。

2　結(jié)果

2.1一般情況比較393例患者春、夏、秋、冬不同季節(jié)均有分布,各季節(jié)患者治療有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?！?5歲患者治療有效率最低, 隨著年齡增加治療有效率逐漸降低并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.88,P<0.01)?；颊咭耘詾橹? 男女治療有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。隨著合并基礎(chǔ)疾病的增多，有效率逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.38,P<0.01)。電解質(zhì)紊亂、腎前性腎衰竭、營養(yǎng)支持治療在好轉(zhuǎn)組與惡化組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異; 而低血容量休克、抗生素使用在2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1　2組患者的一般情況與病情轉(zhuǎn)歸比較

2.22組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較惡化組的血WBC、中性粒細(xì)胞百分比、hs-CRP, 血糖較好轉(zhuǎn)組高, 肌酐、血鈉及血白蛋白較好轉(zhuǎn)組低(P<0.01), 大便白細(xì)胞及血鉀在2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

2.3影響預(yù)后的因素分析將單因素分析中得到的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的12個(gè)變量, 年齡、基礎(chǔ)病、血WBC、中性百分比、hs-CRP、血糖、肌酐、血鈉、血白蛋白、電解質(zhì)紊亂、腎前性腎衰竭、營養(yǎng)支持治療賦值, 引入多因素模型, 結(jié)果顯示年齡、基礎(chǔ)病、WBC、中性百分比、hs-CRP、血糖、肌酐、血鈉、血白蛋白、營養(yǎng)支持治療10個(gè)因素是影響急性重癥腹瀉患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2　2組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較±s)

注:與惡化組比較,**P<0.01

表3　Logistic多因素回歸分析

3　討論

急性重癥腹瀉臨床表現(xiàn)主要為腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐及發(fā)熱等, 大便常規(guī)中常有WBC 甚至膿細(xì)胞, 血常規(guī)檢查常有WBC增多, 重者可有中性粒細(xì)胞百分比升高, 常常因脫水而伴發(fā)電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡, 甚至可因嚴(yán)重脫水、中毒和休克等致死。臨床工作中輕癥腹瀉極為常見,且治愈率高,因而我們常常忽略了重癥腹瀉的存在。

本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)急性重癥腹瀉患者惡化組發(fā)病年齡、合并基礎(chǔ)病、存在電解質(zhì)紊亂、腎前性腎衰竭、低血容量休克,血WBC、中性百分比、便WBC、超敏C-反應(yīng)蛋白、血糖值水平均高于好轉(zhuǎn)組,而血鉀、肌酐、血鈉、血白蛋白水平均低于好轉(zhuǎn)組。多因素分析發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)病、年齡、血糖、血WBC、中性百分比、hs-CRP、肌酐、血白蛋白、血鈉、營養(yǎng)支持治療為影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素?；A(chǔ)病越多, 患者功能受損的器官越多, 機(jī)體調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境的能力就越差。臨床工作中, 我們常見的基礎(chǔ)疾病為心臟病及糖尿病, 經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn), 未處于穩(wěn)定期的心臟病患者以及不能正?？刂蒲堑奶悄虿』颊邩O易發(fā)生急性重癥腹瀉。隨著年齡的增長,在內(nèi)外界因素的作用下,人體內(nèi)的分子、細(xì)胞、組織與器官存在不可避免的、不可修復(fù)的的改變,最終導(dǎo)致內(nèi)穩(wěn)態(tài)的減退,有機(jī)體脆弱性的增加,對環(huán)境刺激的反應(yīng)降低,和對疾病和死亡易感性的增加[3]。隨著年齡的增長,機(jī)體內(nèi)各個(gè)器官衰退老化, 腸管張力下降, 腸道免疫力隨之逐漸下降, 因此發(fā)生急性腹瀉時(shí), 老年人所需要的恢復(fù)時(shí)間更長, 出現(xiàn)重癥的概率更高。急性重癥腹瀉患者存在血糖升高問題, 重癥腹瀉患者均存在不同程度的脫水, 隨著脫水程度的加重, 外周血容量降低, 血液濃縮, 同時(shí)應(yīng)激因素使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長激素、胰高血糖素等激素分泌增多, 這些激素可直接刺激糖原分解及糖原異生使血糖升高, 同時(shí), 胰島素受體數(shù)目及受體最大特異結(jié)合率可受應(yīng)激原的影響降低[4], 最終導(dǎo)致血糖的升高。有些患者的血糖極高，可形成高糖性高滲血癥, 導(dǎo)致十二指腸腸壁增厚、管腔狹窄, 營養(yǎng)物吸收不良出現(xiàn)腹瀉加重的可能。 惡化組的血WBC、中性粒細(xì)胞百分比、hs-CRP較好轉(zhuǎn)組明顯增高, 是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。 血WBC是外周血的有核細(xì)胞,是機(jī)體抵御異物入侵的主要防線[5]。中性粒細(xì)胞百分比是WBC計(jì)數(shù)的重要組成部分, 全身感染時(shí)大量的中性粒細(xì)胞是機(jī)體防御系統(tǒng)的重要組成部分[6]。CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白, 在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高, 可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬而起調(diào)理作用, 從而清除入侵機(jī)體的病原微生物和壞死、凋亡的組織細(xì)胞[7]。血WBC、中性粒細(xì)胞百分比、hs-CRP水平的升高提示機(jī)體感染程度和組織損傷程度加重。臨床工作中危重患者常常存在低肌酐狀態(tài), 疾病長期遷延不愈患者中常見且似乎存在進(jìn)行性下降的趨勢[8]。近年國外一些大規(guī)模臨床分析發(fā)現(xiàn)低肌酐值可能與預(yù)后相關(guān)。隨著大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn), 有人發(fā)現(xiàn)肌酐值并非越低越好, 相反, 低肌酐增加了死亡率、住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用,與預(yù)后相關(guān),但與標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量無關(guān)[9], 本研究亦提示惡化組肌酐低于好轉(zhuǎn)組, 且是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。鈉離子水平可直接反映內(nèi)環(huán)境是否穩(wěn)定, 與心、腦、腎等重要臟器的功能有關(guān)[10]。低鈉血癥與感染及發(fā)熱有較高的相關(guān)性, 重癥腹瀉患者有效血循環(huán)不足導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活, 引起腎臟對水的重吸收超過鈉的重吸收，造成稀釋性低鈉血癥[11]。重癥腹瀉患者消化、吸收能力下降, 使鈉攝入減少, 進(jìn)一步加重了消化道癥狀, 形成惡性循環(huán)。本研究中發(fā)現(xiàn)惡化組中血清白蛋白水平比好轉(zhuǎn)組低, 是影響腹瀉患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。老年患者各臟器的生理功能有不同程度的衰退,經(jīng)常并存多種疾病,導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良[12]。重癥患者中, 往往血漿白蛋白持續(xù)性降低。血白蛋白在維持血漿滲透壓中起重要的作用。 應(yīng)急狀態(tài)下白蛋白生成減少、滲漏增加, 引起血漿滲透壓降低, 因此導(dǎo)致腸黏膜水腫, 造成營養(yǎng)底物通過小腸黏膜上皮細(xì)胞受到影響,同時(shí)大量液體因滲透壓差而進(jìn)入腸腔, 引起吸收障礙[13], 導(dǎo)致腹瀉加重。急性重癥腹瀉患者急性期往往胃腸道消化吸收功能極差, 且疾病本身需要消耗大量能量, 我們在臨床中常對此類患者給予腸外營養(yǎng)支持治療, 給機(jī)體提供足夠能量, 輔助其渡過疾病急性期, 自上個(gè)世紀(jì)60年代以來, 臨床營養(yǎng)逐漸成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展領(lǐng)域之一[14]。已有證據(jù)表明營養(yǎng)不足可以增加患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間以及住院費(fèi)用等, 是發(fā)生不良臨床結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, 目前普遍認(rèn)為對有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者給與合適的營養(yǎng)支持能有效改善患者的臨床結(jié)局, 主要體現(xiàn)在能減少感染性并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

總之,本研究顯示,多種因素影響急性重癥腹瀉患者的預(yù)后,其中基礎(chǔ)病及年齡是主要因素, 血糖、血WBC、中性粒細(xì)胞百分比、hs-CRP升高,肌酐、血白蛋白、血鈉降低提示機(jī)體感染、組織損傷加重,是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,臨床上早期針對性給予相應(yīng)的營養(yǎng)支持治療,可能提高患者治愈率。

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Clinical analysis of the prognosis factor in patients with acute severe diarrhea

JIJing,XIAOWen-ge,DAIYou-li,LUJian-wei.

DepartmentofInfectiousDiseases,KailuanGeneralHospital,Tangshan063000,China

ObjectiveTo investigate the prognostic factors of patients with acute severe diarrhea.Methods393 patients who were admitted in Kailuan General Hospital between April 2010 to April 2015 were included in this study. The patients were divided into the improved group and the deteriorated group. The clinical data of the two groups were analyzed.ResultsFor total patients, there were 184(46.82%)males and 209(53.18%) females. The average age was 59.85±16.49 years, and the total effective rate was 64.89%. Regression analysis showed that prognosis of patients with acute severe diarrhea was correlated with age, basic disease, the level of blood leukocytes, neutral percentage, C-reactive protein, blood glucose, creatinine, blood sodium, blood albumin and nutrition support treatment.ConclusionsPatients with acute severe diarrhea are common in the middle-aged and the elderly. The prognosis of the patients is related to age, basic diseases, the level of the blood leukocytes, neutral percentage, C-reactive protein, blood glucose, serum creatinine, serum sodium, serum albumin and nutritional support treatment.

acute severe diarrhea; prognosis; risk factors

063000河北省唐山市，開灤總醫(yī)院感染性疾病科

R 574.62

Adoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.010

2015-05-08)