呂榮　喬慧瑛　蔣富貴　李道鴻　鞠文

?

新的術(shù)前評估方法在80歲以上老年骨折圍手術(shù)期患者中的應(yīng)用

呂榮喬慧瑛蔣富貴李道鴻鞠文

≥80歲老年人常常合并有≥2種慢性疾病,并有骨質(zhì)疏松[1],一旦發(fā)生脆性骨折,手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大。我們希望探索一種新的骨科老年圍手術(shù)期患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)(new orthopedics operation risk scoring system for very elderly perioperative patient,NORSSVEPP),對準(zhǔn)備行骨折手術(shù)的≥80歲老年患者進(jìn)行評估。同時(shí)與目前國際上常用的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE)Ⅱ和生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評分系統(tǒng)(physical and operation severity score for the enumeration ofmortalityand morbidity,POSSUM)進(jìn)行對比研究[2-3],期望新的評估方法能為評估術(shù)前手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提供更多幫助。

1　資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析我院骨科2002年1月到2013年12月間收治的≥80歲老年骨科手術(shù)患者356例,年齡80～97歲,平均(86.4±3.8)歲,其中男203例,女153例;四肢骨折258例,脊柱及軀體骨折98例。臨床資料包括:性別分布、骨折類型、入院當(dāng)時(shí)及手術(shù)前后生理學(xué)指標(biāo)(包括年齡、體溫、脈搏、血壓、脈氧、心臟征象、呼吸征象、肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、血紅蛋白、白細(xì)胞、血清白蛋白、空腹血糖、血?dú)夥治?、轉(zhuǎn)氨酶、心電圖、Glasgow評分、肺功能測定、心率變異、射血分?jǐn)?shù))和手術(shù)侵襲度指標(biāo)(包括手術(shù)大小、手術(shù)級別、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、預(yù)計(jì)手術(shù)出血量、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量)、并存疾病情況、治療后30 d內(nèi)臨床轉(zhuǎn)歸、死亡例數(shù)及原因、術(shù)后早期發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)、并發(fā)癥情況等。

1.2新的術(shù)前評估方法數(shù)據(jù)模型的建立[4]借鑒POSSUM等評分的制定方法,初選多個(gè)可能與預(yù)后相關(guān)的指標(biāo),并收集臨床數(shù)據(jù),定性資料比較用卡方檢驗(yàn),2組定量資料比較用t檢驗(yàn),風(fēng)險(xiǎn)因素篩選用Logistic回歸進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn),根據(jù)回歸系數(shù),篩選有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo),并組織骨科和老年科綜合考慮≥80歲患者術(shù)前生理性因素和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素,對進(jìn)入初選的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重賦值,建立一個(gè)新的評分表，即NORSSVEPP。

評分包括術(shù)前生理學(xué)因素和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素2種評分。生理因素包括:射血分

數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、收縮壓、尿素氮、糖尿病分級、意識;手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素包括:手術(shù)級別、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)次數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)?？偡肿畹?2分,最高120分,各項(xiàng)指標(biāo)賦值見(表1,2)。將兩部分分值總和作為患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分值,其分值越大,患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高。并觀察總評分與術(shù)后并發(fā)癥或死亡之間的關(guān)系。

與APACHEⅡ比較,NORSSVEPP舍棄了性別、年齡、體溫、脈搏、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、心電圖和以往健康狀況等非特異性指標(biāo),增加了血紅蛋白、血清白蛋白、尿素氮、射血分?jǐn)?shù)等關(guān)鍵生理功能狀況指標(biāo)和5項(xiàng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)。與POSSUM相比,NORSSVEPP舍棄了脈搏、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、鈉、鉀、心電圖,增加了血糖、射血分?jǐn)?shù)等影響預(yù)后及心臟功能的指標(biāo),將2項(xiàng)總評分分別代入方程式:手術(shù)死亡率:ln R1/(1-R1)=-7.04+0.13×PS+0.16×OS,術(shù)后并發(fā)癥率:In R2/(1-R2)=-5.91+0.16×PS+0.19×OS,其中PS為生理評分之和,OS為手術(shù)評分之和,分析總分值與術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率是否存在相關(guān)性。根據(jù)入院后2項(xiàng)評分總值進(jìn)行分組:<15分為低風(fēng)險(xiǎn)組,15～20分為中度風(fēng)險(xiǎn)組,21～25分為高度風(fēng)險(xiǎn)組,>25分為極高度風(fēng)險(xiǎn)組,分析其分值與術(shù)后死亡及并發(fā)癥發(fā)生是否存在相關(guān)性。

表1　患者術(shù)前患者生理學(xué)因素風(fēng)險(xiǎn)評分

注:糖尿病分級根據(jù)White分級標(biāo)準(zhǔn)改良

表2　患者術(shù)前患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素評分

1.3方法應(yīng)用NORSSVEPP對患者進(jìn)行綜合評分,并與APACHEⅡ、POSSUM評分結(jié)果相比,評價(jià)其術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)的評估以及預(yù)測手術(shù)后并發(fā)癥和病死率的臨床價(jià)值。

2　結(jié)果

2.1發(fā)生的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)92例手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共29例。感染13例(切口感染2例,肺部感染8例,泌尿系統(tǒng)感染3例);心律失常5例;應(yīng)激性潰瘍5例;下肢深靜脈血栓形成2例;褥瘡3例;認(rèn)知障礙1例。術(shù)后死亡患者2例,其中急性心肌梗死1例,急性肺栓塞1例。

2.2采用POSSUM對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)測結(jié)果預(yù)測并發(fā)癥發(fā)生率最高為93.22%,最低為0,平均并發(fā)癥發(fā)生率為48.91%。計(jì)算實(shí)際(O)與預(yù)測值(E)的比值(O∶E)。結(jié)果顯示預(yù)測并發(fā)癥例數(shù)45例,實(shí)際發(fā)生例數(shù)29例,實(shí)際觀察值低于預(yù)測值。POSSUM對術(shù)后死亡率預(yù)測結(jié)果:POSSUM預(yù)測最高病死率為25.94%,最低病死率為0.81%,平均為4.35%,根據(jù)POSSUM評分標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測死亡例數(shù)為4例,實(shí)際死亡2例,預(yù)測值明顯高于實(shí)際值。

2.3APACHE Ⅱ?qū)πg(shù)后死亡發(fā)生率預(yù)測結(jié)果APACHE Ⅱ最高病死率為14.59%,最低病死率為1.98%,平均5.43%。預(yù)測死亡發(fā)生例數(shù)5例,實(shí)際死亡2例,預(yù)測值顯著高于實(shí)際值。

2.4NORSSVEPP對術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測結(jié)果對術(shù)后并發(fā)癥低風(fēng)險(xiǎn)組最高14分,最低12分,預(yù)測平均并發(fā)癥發(fā)生率為13.12%。中度風(fēng)險(xiǎn)組最高19分,最低15分,平均32.58%。高風(fēng)險(xiǎn)組最高24分,最低20分,平均58.46%。極高風(fēng)險(xiǎn)組最高57分,最低25分,平均89.56%。預(yù)測并發(fā)癥患者30例,實(shí)際發(fā)生29例,預(yù)測值與觀察值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。對術(shù)后病死率的預(yù)測結(jié)果:低風(fēng)險(xiǎn)組平均預(yù)測病死率為0.20%。中度風(fēng)險(xiǎn)組平均為3.32%,高風(fēng)險(xiǎn)組為6.47%，極高風(fēng)險(xiǎn)組為19.05%。預(yù)測病死例數(shù)3例,實(shí)際發(fā)生2例,預(yù)測值與觀察值相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3　NORSSVEPP預(yù)測術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥與實(shí)際發(fā)生并發(fā)癥人數(shù)比較

表4　NORSSVEPP預(yù)測術(shù)后死亡人數(shù)與實(shí)際死亡人數(shù)比較

3　討論

脆性骨折在≥80歲老年人比較常見,且每年呈1%～3%的比率遞增[5]。手術(shù)治療是改善患者的預(yù)后,提高患者生活質(zhì)量的首選方法[6]。然而≥80歲老年患者常合并全身多臟器功能異常,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,術(shù)后發(fā)生的并發(fā)癥率和病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年輕患者[7-8]。術(shù)前如何較準(zhǔn)確地評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)尤為重要,在臨床工作中缺少一種客觀便捷的評分系統(tǒng)。目前常用的術(shù)前預(yù)測評分方法有APACHE Ⅱ和POSSUM,這種方法均能在一定程度上對患者的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行客觀評估,然而也存在不足之處[9]。它們在低風(fēng)險(xiǎn)組預(yù)測病死率往往估計(jì)過高,而在高風(fēng)險(xiǎn)組又往往估計(jì)不足[10]。POSSUM在臨床應(yīng)用又存在一定的局限性[11],主要適用于ICU的危重患者,而缺乏對因手術(shù)因素導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)評估,也沒有充分考慮機(jī)體重要臟器的代償與儲備功能。

目前尚無特別針對≥80歲老年骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)方法,據(jù)此,我們綜合考慮≥80歲老年患者術(shù)前生理性因素和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素,通過回顧性分析以往11年的≥80歲老年骨科手術(shù)患者356例,探索建立了NORSSVEPP手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)包括術(shù)前生理學(xué)因素和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素兩種評分,其分值越大,患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越高。我們應(yīng)用NORSSVEPP方法觀察92例≥80歲老年患者,預(yù)測出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥30例,實(shí)際發(fā)生29例,預(yù)測死亡3例,實(shí)際2例。預(yù)測值與實(shí)際值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而APACHE Ⅱ和POSSUM在預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥、死亡風(fēng)險(xiǎn)上明顯高于實(shí)際。

NORSSVEPP評分方法從評估機(jī)體重要臟器角度出發(fā),彌補(bǔ)了APACHE Ⅱ和POSSUM的不足,刪除了臨床意義不大的指標(biāo),如脈搏、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等,加入了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素的評價(jià),增加了血紅蛋白、血清白蛋白、尿素氮、射血分?jǐn)?shù)等關(guān)鍵生理功能狀況指標(biāo)。雖然NORSSVEPP評分方法能大體上反映手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),但并不很精確,在對個(gè)別老年患者的評估存在很大的誤差,如評分為極高風(fēng)險(xiǎn)組的6例患者均較安全地度過了圍術(shù)期,而2例評分為20分的患者卻死亡。分析原因主要與臨床資料的積累不夠完善、數(shù)據(jù)量較少造成的,評分級別中還不夠細(xì)分,臨床數(shù)據(jù)資料還需要進(jìn)一步充實(shí)完善。如何更加精確地預(yù)測≥80歲老年骨科患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性,值得進(jìn)一步探索,對評分為極高危和高危的≥80歲老年人,采取多科室協(xié)作制定術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后診療方案減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]丁誠,殷少軍.老年患者綜合健康評估研究進(jìn)展[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2013,2(27):160-162.

[2]Knaus WA, Wanger DP.APACHE II:a severity of classification system[J].Crit Care Med, 1985, 13(10):818-829.

[3]Copeland GP,Jones D, Waiters M.POSSUM:a scoring system for surgical audit[J].Br J Surg, 1991, 78(3):355-360.

[4]蘭秀夫,于騰波,孫紅振,等.建立一種新評分系統(tǒng)用于術(shù)前評估老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[J].中華創(chuàng)傷雜志, 2010, 3(26):225-230.

[5]Eastell R, Reid DM, Compston J,et al.Secondary prevention of osteoporosis:when should a non-vertebral fracture be a trigger for action[J].QJM, 2001, 94(11):575-597.

[6]Jain R, Basinski A, Kreder HJ,et al.Nonoperative treatment of hip fracturos[J].Int Orthop, 2003, 27(1):11-17.

[7]Evers BM, Townsend CM, Thompson JC.Organ physiology of aging[J].Surg Clin North Am, 1994, 74(1):23-29.

[8]李響.美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級在老年肝癌患者外科治療風(fēng)險(xiǎn)評估中的作用[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015,9(29):755-758.

[9]Higgins TL, McGee WT, Steingrub JS,et al.Early indications of prolonged intensive care unit stay:impact of illness severity,physician staffing,and pre-intensive care unit length of stay[J].Crit Care Med, 2003, 31(1):45-51.

[10]Neary WD, Heather BP, Earnshaw JJ,et al.The physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity(POSSUM) [J]. Br J Surg, 2003,90(2):157-165.

[11]Teeuwen PH, Bremers AJ, Groenewoud JM,et al.Predictive value of POSSUM and ACPGBI scoring in mortality and morbidity of colorectal resection: a case-control study[J].J Gastrointest Surg, 2011, 15(2):294-303.

215200江蘇省蘇州市，吳江區(qū)第一人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科(呂榮，喬慧瑛，李道鴻)；骨科(蔣富貴，鞠文)

·基礎(chǔ)與臨床·

R 683

Bdoi:10.3969/j.issn.1003-9198.2016.03.020

2015-09-02)