趙哲維　韓瀟　段明輝　張薇　周道斌　孫健　周雁

·淋巴瘤專欄·

多學(xué)科協(xié)作診療多顱神經(jīng)受累的漿母細(xì)胞型骨髓瘤1例

趙哲維韓瀟段明輝張薇周道斌孫健周雁

張薇，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。1995年畢業(yè)于廣州中山醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系，1995 年8月進(jìn)入北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科，2000年開始從事血液內(nèi)科專業(yè)，2002年獲得北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位，現(xiàn)就職于中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血液科，學(xué)術(shù)專長(zhǎng)為淋巴瘤及造血干細(xì)胞移植?，F(xiàn)任中國(guó)老年腫瘤學(xué)會(huì)淋巴血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)青年委員，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員。參與多項(xiàng)國(guó)家級(jí)、北京市自然科學(xué)基金項(xiàng)目，以第一或通訊作者撰寫SCI及核心期刊論文20余篇，參與編寫《淋巴瘤》、《協(xié)和血液病學(xué)》等著作。

漿母細(xì)胞型骨髓瘤是骨髓瘤中較少見的病理類型，需要與其他鏡下表現(xiàn)類似的疾病相鑒別。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累是骨髓瘤較為罕見的并發(fā)癥，由于受累部位的特殊性，其治療選擇尤為重要。本研究介紹1例多顱神經(jīng)受累的漿母細(xì)胞型骨髓瘤病例，其診斷較為困難，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作的方式最終明確診斷，為后續(xù)選擇合適的治療方案奠定了基礎(chǔ)。

漿母細(xì)胞型骨髓瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)多學(xué)科協(xié)作

1　病例摘要

患者男，42歲，因“胸背痛2個(gè)月，左口角麻木疼痛1個(gè)月，左側(cè)面癱10 d”入院?；颊?個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)胸背痛，伴左上肢抬舉時(shí)左肩痛。1個(gè)月前出現(xiàn)左側(cè)口周持續(xù)性麻木，向右視物時(shí)復(fù)視，右眼外展受限，查頭部MRI示“雙側(cè)上頜竇炎”。10 d前出現(xiàn)左側(cè)口角下垂、流涎，飲水嗆咳，左眼閉合無(wú)力，伴左側(cè)耳鳴。1周前出現(xiàn)左足及小腿外側(cè)發(fā)麻。因癥狀進(jìn)行性加重收住神經(jīng)內(nèi)科。近期小便次數(shù)增多，大便干燥。既往個(gè)人及家族史無(wú)特殊。查體：無(wú)淺表淋巴結(jié)增大，無(wú)舌體肥大。心、肺、腹查體陰性。神經(jīng)系統(tǒng)：右眼外展不全。左側(cè)額紋淺、閉眼無(wú)力、鼻唇溝淺、鼓腮漏氣。左側(cè)三叉神經(jīng)下頜支針刺覺減退。咽反射減退。右胸外側(cè)痛覺減退，左足背及左小腿外側(cè)痛覺減退。左巴氏征可疑陽(yáng)性。入院診斷：多顱神經(jīng)病原因待查，疼痛原因待查，高血壓?。?級(jí)，高危）。入院后完善檢查：血常規(guī)無(wú)明顯異常。生化：乳酸脫氫酶758 U/L↑，肌酐112 μmol/L↑。血總鈣3.40 mmol/L↑。血游離鈣1.30 mmol/L。甲狀旁腺素4.5 pg/mL↓。甲狀腺功能正常。超敏C反應(yīng)蛋白4.04 mg/L，血沉30 mm/h↑。病原體篩查陰性。補(bǔ)體C3 1.664 g/L↑，補(bǔ)體C4正常。SSA（WB）陽(yáng)性（++），SSA 60KD陽(yáng)性。IF-ANCA（+）P1：10。入院后出現(xiàn)口干，腮腺造影支持干燥綜合征，Schirmer 1試驗(yàn)（+）。腫瘤標(biāo)志物正常。腰穿壓力200 mm H2O，無(wú)色透明，細(xì)胞總數(shù)2×106/L，白細(xì)胞總數(shù)1×106/L，單核1×106/L；蛋白0.41 g/L，氯123 mmol/L，葡萄糖3.8 mmol/L；細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)陰性。血清免疫球蛋白：IgG、IgA、IgD正常，IgM 0.2 g/L↓。血清蛋白電泳：M蛋白11.30 g/L。血清免疫固定電泳：IgGκ陽(yáng)性。血β2微球蛋白2.940 mg/L↑。尿免疫固定電泳、尿輕鏈κ+λ、尿β2MG、外周血涂片、骨髓涂片+活檢正常。PET/CT：全身骨骼多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞，代謝異常增高；胸10椎體前方軟組織影。頸、胸、腰椎增強(qiáng)MRI：椎體及附件多發(fā)骨質(zhì)信號(hào)異常，部分骨質(zhì)破壞。垂體及腦干增強(qiáng)MRI：雙側(cè)顳骨、枕骨多發(fā)占位病變。胸椎前占位活檢：纖維組織內(nèi)見漿細(xì)胞樣浸潤(rùn)，免疫組織化學(xué)提示為漿細(xì)胞瘤或漿樣分化的淋巴造血腫瘤，免疫組織化學(xué)結(jié)果：AE1/AE3（-），CD138（+），CD20（-），CD3（散在+），CD79α（-），EMA（-），Ki-67（index 90%），Mum-1（+），S-100（-）。

2　第一次討論要點(diǎn)

1）本例患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病因；2）高鈣血癥的病因；3）干燥綜合征的診斷是否成立；4）血液系統(tǒng)腫瘤的具體診斷為漿細(xì)胞瘤還是淋巴瘤。

3　第一次臨床討論

神經(jīng)科周雁醫(yī)師：患者中年男性，急性起病，臨床表現(xiàn)為多顱神經(jīng)麻痹、胸背部疼痛、左下肢麻木、癥狀進(jìn)行性加重。定位診斷考慮：1）多顱神經(jīng)麻痹：右眼外展受限，定位于右側(cè)外展神經(jīng)；左側(cè)周圍性面癱，左耳耳鳴定位于左側(cè)面神經(jīng)；左口角疼痛，痛覺減退，定位于左三叉神經(jīng)下頜支；雙側(cè)咽反射減退，定位于舌咽神經(jīng)。2）雙側(cè)胸背部多部位疼痛，定位于脊神經(jīng)根。3）左足外側(cè)麻木，痛覺減退，左側(cè)巴氏征陽(yáng)性，定位于腰骶神經(jīng)根，不除外脊膜受累。另外患者二便功能異常，小便數(shù)頻，大便干燥也不能排除與脊髓病變有關(guān)。定性診斷考慮：1）首先考慮腫瘤性：包括轉(zhuǎn)移瘤、血液系統(tǒng)腫瘤等；該患者血、尿M蛋白均為陽(yáng)性，LDH明顯增高，影像學(xué)提示全身多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞，胸椎占位組織穿刺病理結(jié)果為漿細(xì)胞瘤或漿樣分化的淋巴造血腫瘤，雖然骨髓涂片+活檢均未見明顯異常，仍考慮多發(fā)性骨髓瘤或淋巴瘤可能性大，請(qǐng)血液科會(huì)診明確診治；2）自身免疫病累及神經(jīng)系統(tǒng)：患者有口干表現(xiàn)，需考慮干燥綜合征可能，其他如紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)病也可以累神經(jīng)系統(tǒng)；3）感染性病變：該患者無(wú)發(fā)熱，無(wú)明確的感染定位表現(xiàn)，感染指標(biāo)均為陰性，故考慮感染性疾病可能性小。

內(nèi)分泌科劉威醫(yī)師：該患者高鈣血癥診斷明確，常見病因包括：惡性腫瘤、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等?；颊逷TH分泌減少，考慮原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可能性小。結(jié)合影像學(xué)提示多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞，考慮惡性腫瘤所致高鈣血癥可能性大。惡性腫瘤（包括實(shí)體瘤與血液系統(tǒng)腫瘤）可轉(zhuǎn)移至骨骼，直接破壞骨組織，釋放骨鈣入血，引起高鈣血癥。診斷上積極查找及明確腫瘤；治療方面予水化、利尿、密鈣息及天晴依泰降血鈣治療。

風(fēng)濕免疫科彭琳一醫(yī)師：患者近期出現(xiàn)口干，抗SSA陽(yáng)性，腮腺造影（+），Schirmer 1試驗(yàn)（+），既往無(wú)其他結(jié)締組織病史，故干燥綜合征診斷明確。干燥綜合征可以繼發(fā)多種惡性腫瘤，而其自身也可以繼發(fā)于淋巴瘤等惡性腫瘤。該患者血液系統(tǒng)腫瘤診斷明確，干燥綜合征病史較短，考慮為腫瘤繼發(fā)干燥綜合征可能性大。治療方面，該患者干燥綜合征無(wú)快速進(jìn)展，未并發(fā)其它臟器損傷，治療應(yīng)以原發(fā)腫瘤治療為主，輔以外部濕潤(rùn)替代治療緩解癥狀。

血液科韓瀟醫(yī)師：患者臨床表現(xiàn)主要為：1）全身多發(fā)骨破壞和骨旁占位性病變；2）多顱神經(jīng)麻痹的癥狀，以Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ顱神經(jīng)受累為主；3）癥狀進(jìn)展較為迅速；4）存在M蛋白。椎旁占位病理提示漿細(xì)胞瘤或漿樣分化的淋巴造血腫瘤。診斷存在以下疑點(diǎn)：1）普通漿細(xì)胞瘤病情進(jìn)展往往較緩慢，且Ki-67一般較低，然而本患者臨床進(jìn)展迅速，且骨髓漿細(xì)胞比例正常，需警惕淋巴瘤，應(yīng)與病理科討論，明確具體病理診斷，同時(shí)更換部位重復(fù)骨穿及活檢；2）患者多顱神經(jīng)麻痹，高度懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤浸潤(rùn)，但目前影像學(xué)及腦脊液檢查未見明確腫瘤證據(jù)，需復(fù)查腰穿，完善腦脊液相關(guān)檢查，包括腦脊液流式細(xì)胞學(xué)，以及頭MRI平掃+增強(qiáng)+DWI明確診斷。

病理科孫健醫(yī)師：胸椎占位組織病理可見腫瘤細(xì)胞中等偏大，Ki-67明顯升高，需警惕漿母細(xì)胞型骨髓瘤、漿母細(xì)胞淋巴瘤或間變大細(xì)胞性淋巴瘤等，建議加做ALK、EBER、CD30、MYC等輔助診斷。

根據(jù)第一次臨床討論，患者完善以下檢查：頭部MRI平掃+增強(qiáng)+DWI：顱內(nèi)可見多發(fā)團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)，邊緣不規(guī)則，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，中線結(jié)構(gòu)居中。復(fù)查腰穿：壓力315 mm H2O；腦脊液：細(xì)胞總數(shù)103×106/L，白細(xì)胞總數(shù)3×106/L，單核細(xì)胞2×106/L，蛋白0.51 g/L↑，余正常；腦脊液免疫固定電泳：IgGκ陽(yáng)性（+）；腦脊液細(xì)胞學(xué)可見較多異型細(xì)胞，符合骨髓瘤細(xì)胞。復(fù)查骨穿及活檢：漿細(xì)胞比例正常。骨髓免疫表型分析：異常漿細(xì)胞占非紅細(xì)胞比例為0.5%，免疫表型：cK+輕鏈限制性，CD138+，CD38++，CD45dim，CD56+，CD20+，部分表達(dá)CD117。胸椎占位活檢病理補(bǔ)充報(bào)告：免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示：ALK-SP8（淋巴瘤）（-），CD30（Ki-1）（-），CD56（NK-1）（±），PAX-5（-）；原位雜交：EBER（-），MYC（-）；結(jié)合免疫組織化學(xué)結(jié)果，診斷為漿母細(xì)胞型骨髓瘤。

4　第二次討論要點(diǎn)

1）患者多顱神經(jīng)受累的具體病因：占位為物理性壓迫還是腫瘤浸潤(rùn)；2）漿母細(xì)胞型骨髓瘤的臨床和病理特點(diǎn)、治療和預(yù)后。

5　第二次臨床討論

放射科王鳳丹醫(yī)師：患者有多顱神經(jīng)麻痹的癥狀，以Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ顱神經(jīng)受累為主。解剖學(xué)上Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ顱神經(jīng)經(jīng)海綿竇區(qū)域進(jìn)出顱腔，Ⅸ顱神經(jīng)經(jīng)延髓橄欖后溝區(qū)域進(jìn)出顱腔，而該患者顱腦MRI顯示這些區(qū)域并無(wú)明確的占位性病變，而在巖尖、枕骨等多處有占位性病變，卻未出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。結(jié)合患者腦脊液檢查，可以推斷多顱神經(jīng)麻痹癥狀為腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)所致。另一方面，患者在腰椎MRI上可見多發(fā)異常強(qiáng)化信號(hào)、多處骨質(zhì)破壞及軟組織腫物影，容易引起腰骶神經(jīng)壓迫，可以解釋左下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能異常，而馬尾區(qū)受累可以解釋患者會(huì)陰區(qū)麻木及二便功能異常的癥狀。

病理科孫健醫(yī)師：漿母細(xì)胞型漿細(xì)胞瘤又稱漿母細(xì)胞型骨髓瘤，是一種比較少見的骨髓瘤病理類型，目前從病理形態(tài)學(xué)上主要有2種分類方法。最早由Bartl等［1］在1982年提出，將骨髓瘤細(xì)胞分為漿母細(xì)胞型和漿細(xì)胞型2類，漿母細(xì)胞型骨髓瘤的具體形態(tài)學(xué)描述為：中等偏大的細(xì)胞，核圓，居中，常只有一個(gè)核仁；細(xì)胞質(zhì)呈嗜堿性，靠近核處，有時(shí)著色淺的區(qū)域；漿母細(xì)胞可以有許多形態(tài)，并常常處于有絲分裂期。Bartl等［1］和M?ller等［2］根據(jù)這個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)漿母細(xì)胞型占骨髓瘤的32%～34.5%左右。而Greipp等［3］在1984年提出另一種分類標(biāo)準(zhǔn)，其將骨髓瘤細(xì)胞分為成熟型、中間型、不成熟型和漿母細(xì)胞型4種細(xì)胞類型，其中漿母細(xì)胞形態(tài)學(xué)定義為：彌漫的染色質(zhì)分布；細(xì)胞核＞10 μm或核仁＞2 μm；細(xì)胞質(zhì)欠豐富；細(xì)胞核居中，伴或不伴核窩。當(dāng)漿母細(xì)胞數(shù)目＞2%時(shí)，將骨髓瘤定義為漿母細(xì)胞型骨髓瘤。根據(jù)這個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報(bào)道漿母細(xì)胞型骨髓瘤占骨髓瘤的比例約為8.2%～15%［3-4］。本例患者活檢病理鏡下表現(xiàn)為中等偏大的細(xì)胞，核圓，居中，核內(nèi)染色質(zhì)明顯，細(xì)胞質(zhì)呈嗜堿性，符合上述兩種形態(tài)學(xué)描述，結(jié)合免疫組織化學(xué)，考慮診斷為漿母細(xì)胞型骨髓瘤。

血液科韓瀟醫(yī)師：結(jié)合患者鏡下表現(xiàn)為中等偏大的腫瘤細(xì)胞，需要與有類似鏡下表現(xiàn)的疾病相鑒別。1）ALK陽(yáng)性的大B細(xì)胞淋巴瘤：起源于不成熟的表達(dá)IgM的B細(xì)胞，同時(shí)會(huì)表達(dá)CD138、IRF-4/MUM-1等漿母細(xì)胞的標(biāo)記物，而不表達(dá)PAX-5、CD20，其ALK陽(yáng)性表達(dá)常常是由于t（2；17）（p23；q23）的結(jié)果［5］。該患者ALK陰性，且無(wú)相關(guān)染色體易位，不考慮；2）原發(fā)滲出性淋巴瘤：患者常表現(xiàn)為無(wú)腫塊的漿液性滲出，幾乎所有病例都與皰疹病毒8（HHV8）/卡波西皰疹病毒（KSHV）感染有關(guān)，最常見于免疫缺陷患者［6］。而該患者無(wú)HHV8、KSHV感染證據(jù)，且無(wú)漿液性滲出的臨床表現(xiàn)，暫不考慮；3）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）伴漿細(xì)胞樣分化：比如慢性炎癥相關(guān)的DLBCL、免疫母細(xì)胞型DLBCL等，B細(xì)胞標(biāo)記物CD20等一般強(qiáng)陽(yáng)性，可能會(huì)表達(dá)IRF4/MUM1、CD138和CD30等漿細(xì)胞標(biāo)記物［7］。但是該患者B細(xì)胞相關(guān)標(biāo)記物如CD20、CD79α （-），不支持；4）起源于HHV8相關(guān)多中心性Castle?man病的大B細(xì)胞淋巴瘤：由HHV-8病毒感染的淋巴樣細(xì)胞單克隆增生構(gòu)成，這種淋巴樣細(xì)胞出現(xiàn)于HHV-8相關(guān)多中心性Castleman病，類似表達(dá)IgM的漿母細(xì)胞［8］。該患者無(wú)HHV-8感染相關(guān)證據(jù)，臨床表現(xiàn)與Castleman不符，不考慮；5）除此之外，最需要鑒別的是漿母細(xì)胞性淋巴瘤（plasmablastic lympho?ma，PBL）：因?yàn)槎邿o(wú)論在臨床表現(xiàn)、病理鏡下形態(tài)、免疫組織化學(xué)方面均十分類似。PBL是由彌漫增生的類似B免疫母細(xì)胞的腫瘤性大細(xì)胞構(gòu)成，部分瘤細(xì)胞具有漿細(xì)胞的免疫表型。免疫缺陷是促進(jìn)PBL發(fā)生發(fā)展的因素之一，大部分病例為HIV感染所致，也有像自身免疫性疾病或防止移植治療后異體移植物排斥反應(yīng)時(shí)的醫(yī)源性免疫抑制導(dǎo)致的免疫缺陷［9］，而其中有很多PBL患者合并EBV的感染。PBL最常以口腔腫物出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在其它結(jié)外部位，尤其是胃腸道、淋巴結(jié)、皮膚、骨、泌尿系統(tǒng)等［10］。PBL的形態(tài)學(xué)譜可以看到免疫母細(xì)胞樣具有黏附性的彌漫增生的細(xì)胞，也可見類似漿母細(xì)胞型骨髓瘤的伴明顯漿細(xì)胞分化的細(xì)胞。為了鑒別二者，首先可以從臨床表現(xiàn)上進(jìn)行大致判斷，如果外周能檢測(cè)到M蛋白，有多發(fā)的溶骨性病變，伴隨高鈣血癥，則會(huì)更傾向于漿母細(xì)胞型骨髓瘤；而如果患者處于免疫抑制狀態(tài)，或合并了HIV感染，則更傾向于PBL。此外，染色體原位雜交方面，PBL常常合并MYC基因重排，并且由于常合并EBV感染，EBER也多為陽(yáng)性，而這在骨髓瘤中較為少見［11］。免疫組織化學(xué)方面，相比于骨髓瘤，PBL中與漿細(xì)胞分化相關(guān)的標(biāo)記物表達(dá)更廣泛，如CD56、CD4、PAX-5。雖然二者鑒別比較困難，但由于二者臨床治療策略截然不同，對(duì)于此類患者還是需要進(jìn)行認(rèn)真鑒別。該患者無(wú)HIV感染等免疫缺陷史，外周M蛋白陽(yáng)性，多發(fā)溶骨病變伴高鈣血癥，MYC基因重排（-），EBER（-），CD56（+/-），PAX-5 （-），因此更傾向于漿母細(xì)胞型骨髓瘤的診斷。

預(yù)后方面，在1998年Greipp等［4］通過(guò)對(duì)比研究453例多發(fā)性骨髓瘤發(fā)現(xiàn)（包括37例漿母細(xì)胞型骨髓瘤，8.2%），漿母細(xì)胞形態(tài)是骨髓瘤預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，相比于非漿母細(xì)胞型骨髓瘤，漿母細(xì)胞型骨髓瘤的患者HGB、ALB水平顯著降低，而血Ca、β2微球蛋白、骨髓漿細(xì)胞比例都顯著升高，無(wú)論是無(wú)事件生存期（event free survival，EFS）還是總生存期（overall survival，OS），漿母細(xì)胞型骨髓瘤組都明顯短于對(duì)照組（中位EFS 1.1 年vs.2.7年，中位OS 1.9年vs.3.7年，均P＜0.01）。此外，骨髓瘤累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)且受累者預(yù)后極差，開始治療骨髓瘤后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，＞1個(gè)的細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)異常，是影響累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨髓瘤患者OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］。即使在萬(wàn)珂、來(lái)那度胺等新藥時(shí)代，可能也無(wú)法改善預(yù)后，中位生存期僅4個(gè)月左右［13］。但是也有文獻(xiàn)指出，在使用新藥的同時(shí)聯(lián)合使用大劑量馬法蘭及自體干細(xì)胞移植（autologous stem cell transplant，ASCT），可以取得較好的療效［14］。治療方面，由于患者病情進(jìn)展較快，腫瘤增殖指數(shù)較高，可選擇VDT-PACE（萬(wàn)珂、地塞米松、沙利度胺、順鉑、表阿霉素、環(huán)磷酰胺、依托泊苷），由于患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，可行積極鞘內(nèi)注射，同時(shí)選擇來(lái)那度胺替代沙利度胺，預(yù)防性使用粒細(xì)胞集落刺激因子。

隨訪：1個(gè)化療療程后，患者右眼外展受限減輕、復(fù)視消失，周圍性面癱明顯改善，左三叉神經(jīng)分布區(qū)域痛覺減退較前緩解，胸背痛及肢體疼痛、麻木減輕，排便費(fèi)力也有改善?，F(xiàn)已行第2個(gè)化療療程，密切隨訪，觀察療效。

6　小結(jié)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的骨髓瘤在多發(fā)性骨髓瘤中較為罕見。由于其藥物通過(guò)中樞血腦屏障的困難性及中樞系統(tǒng)受累的低發(fā)生率，目前仍然缺乏對(duì)骨髓瘤中樞受累的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，將來(lái)需要更多的大型臨床研究，對(duì)這類罕見疾病類型進(jìn)行新治療方案的探索。漿母細(xì)胞型骨髓瘤作為骨髓瘤不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也提示臨床形態(tài)學(xué)分型依舊有其重要的臨床意義，將來(lái)的研究需要更多的關(guān)注不同形態(tài)學(xué)分型的骨髓瘤對(duì)治療的反應(yīng)和療效。

本患者為以骨痛和多顱神經(jīng)系統(tǒng)麻痹為首發(fā)表現(xiàn)，在診斷方面一度存疑，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，發(fā)揮臨床-病理討論的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步明確罕見病例的具體診斷及相關(guān)并發(fā)癥，為后續(xù)正確及個(gè)體化治療奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也為今后類似病例的診斷、鑒別診斷及個(gè)體化治療提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

［1］Bartl R，F(xiàn)risch B，Burkhardt R，et al.Bone marrow histology in myeloma:its importance in diagnosis，prognosis，classification and staging［J］.Br J Haematol，1982，51（3）:361-375.

［2］M?ller HE，Preiss BS，Pedersen P，et al.Clinicopathological features of plasmablastic multiple myeloma:a population-based cohort［J］. APMIS，2015，123（8）:652-658.

［3］Greipp PR，Raymond NM，Kyle RA，et al.Multiple myeloma:significance of plasmablastic subtype in morphological classification［J］. Blood，1985，65（2）:305-310.

［4］Greipp PR，Leong T，Bennett JM，et al.Plasmablastic morphology--an Independent prognostic factor with clinical and laboratory correlates:Eastern Cooperative Oncology Group（ECOG）myeloma trial E9486 report by the ECOG myeloma laboratory group［J］.Blood，1998，91（7）:2501-2507.

［5］Laurent C，Do C，Gascoyne RD，et al.Anaplastic lymphoma kinasepositive diffuse large B-Cell lymphoma:a rare clinicopathologic entity with poor prognosis［J］.J Clin Oncol，2009，27（25）:4211-4216.

［6］ Patel S，Xiao P.Primary effusion lymphoma［J］.Arch Pathol Lab Med，2013，137（8）:1152-1154.

［7］ Montes-Moreno S，Montalbán C，Piris MA.Large B-cell lymphomas with plasmablastic differentiation:a biological and therapeutic challenge［J］.Leuk Lymphoma，2012，53（2）:185-194.

［8］Isaacson PG，Campo E，Harris NL.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.World Health Organization classification of tumours.4th edition.International Agency for Research on Cancer，2008:258-259.

［9］Delecluse HJ，Anagnostopoulos I，Dallenbach F，et al.Plasmablastic lymphomas of the oral cavity:a new entity associated with the human immunodeficiency virus infection［J］.Blood，1997，89（4）:1413-1420. ［10］Castillo JJ，Bibas M，Miranda RN.The biology and treatment of plasmablastic lymphoma［J］.Blood，2015，125（15）:2323-2330.

［11］Castillo JJ，Winer ES，Stachurski D，et al.Clinical and pathological differences between human immunodeficiency virus-positive and human immunodeficiency virus-negative patients with plasmablastic lymphoma［J］.Leuk Lymphoma，2010，51（11）:2047-2053.

［12］Jurczyszyn A，Grzasko N，Gozzetti A，et al.Central nervous system involvement by multiple myeloma:A multi-institutional retrospective study of 172 patients in daily clinical practice［J］.Am J Hematol，2016，91（6）:575-580.

［13］Katodritou E，Terpos E，Kastritis E，et al.Lack of survival improvement with novel anti-myeloma agents for patients with multiple myeloma and central nervous system involvement:the greek myeloma study group experience［J］.Ann Hematol，2015，94（12）:2033-2042.

［14］Gozzetti A，Cerase A，Bocchia M.Central nervous system multiple myeloma［J］.Clin Lymphoma Myeloma Leuk，2015，15（6）:e133.

（2016-03-23收稿）（2016-05-20修回）

（編輯：鄭莉校對(duì)：孫喜佳）

趙哲維專業(yè)方向?yàn)槟[瘤內(nèi)科臨床研究。

E-mail：zzw12495694@163.com

Multidisciplinary treatment for a patient with multiple cranial nerve involvement of plasmablastic myeloma

Zhewei ZHAO，Xiao HAN，Minghui DUAN，Wei ZHANG，Daobin ZHOU，Jian SUN，Yan ZHOU
Correspondence to:Wei ZHANG；E-mail:vv1223@vip.sina.com
Department of Hematology，Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

Plasmablastic myeloma is a rare pathological classification of multiple myeloma.This condition must be differentially diagnosed because of lack of a distinctive phenotype.Involvement of the central nervous system is a rare complication of multiple myeloma.The choice of treatment is important for plasmablastic myeloma.Thus，this article presents a rare case of plasmablastic myeloma with multiple cranial nerve involvement.We clarify the diagnosis through the multidisciplinary team and select the optimal therapy for the patient.

plasmablastic myeloma，central nervous system，multidisciplinary team

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.14.329

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血液科（北京市100730）

張薇vv1223@vip.sina.com