孟斌　付凱②

·淋巴瘤專欄·

淋巴瘤病理診斷新進(jìn)展

孟斌①付凱①②

孟斌教授，醫(yī)學(xué)博士，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，現(xiàn)任天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科主任，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì)委員，天津市醫(yī)師協(xié)會(huì)病理醫(yī)師分會(huì)常委，天津市抗癌協(xié)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員、血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與腫瘤MDT專業(yè)委員會(huì)委員，京津冀大腸癌醫(yī)師聯(lián)盟第一屆委員，《國(guó)際腫瘤學(xué)雜志》第五屆編委。長(zhǎng)期從事臨床腫瘤病理的診斷與教學(xué)工作，診斷經(jīng)驗(yàn)豐富，主要研究方向?yàn)槟[瘤病理，淋巴瘤病理，腫瘤分子病理。發(fā)表專業(yè)論文40余篇，其中SCI論文10篇，主持及參與國(guó)家及省部級(jí)科研課題3項(xiàng)。

2008年第4版WHO淋巴瘤分類對(duì)于淋巴瘤的臨床診治、基礎(chǔ)研究起到巨大的推動(dòng)作用。新的修訂版即將出版，雖然分類的基本結(jié)構(gòu)未改變，但對(duì)于淋巴瘤發(fā)生極早期階段的一些病變的診斷和處理方式、某些類型的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及與臨床診療密切相關(guān)的分子、遺傳學(xué)等方面均做出擴(kuò)充、更新和細(xì)化，并提出一些新的概念。本文對(duì)這些更新選擇性進(jìn)行綜述和介紹，為國(guó)內(nèi)淋巴瘤精準(zhǔn)醫(yī)療提供最新的信息。

淋巴瘤分類病理診斷WHO

即將出版的2016年版WHO淋巴瘤分類是在2008年第4版分類基礎(chǔ)上［1］，綜合近8年來發(fā)表的對(duì)診斷、預(yù)后評(píng)估和治療具有重要意義的研究成果，以及臨床專家的建議，對(duì)部分淋巴瘤類型的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)及命名進(jìn)行修訂，并提出一些新的暫定類型，使之既有助于鑒別診斷已明確定義的淋巴瘤類型，也便于識(shí)別一些少見類型，以利于進(jìn)一步研究和資料積累。最近該著作的主編發(fā)表有關(guān)淋巴瘤分類主要修訂部分的說明和介紹，本文結(jié)合這些資料以及自身的理解和實(shí)踐體會(huì)，對(duì)淋巴瘤病理診斷方面的新進(jìn)展作一綜述和介紹，旨在能與各位同道探討交流。新修訂版淋巴瘤分類詳見表1［1］。

1　成熟B細(xì)胞淋巴瘤［1-4］

1.1侵襲性B細(xì)胞淋巴瘤

主要包括彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）、Burkitt淋巴瘤（Burkitt's lym?phoma，BL）和介于兩者之間不能分類的灰區(qū)淋巴瘤等，也有學(xué)者將其統(tǒng)稱為高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤（high grade B-cell lymphomas，HGBL）［2］。但在2016年修訂版中HGBL特指介于DLBCL和BL之間的淋巴瘤，為避免混亂，使用時(shí)應(yīng)注意區(qū)別。

1.1.1彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型（DLBCL，NOS）近幾年針對(duì)預(yù)后差的ABC/non-GCB亞型的治療研究取得了很多新進(jìn)展［3-4］，未來的治療需要明確區(qū)分GCB和ABC亞型，因此2016年修訂版將GCB和ABC兩個(gè)分子亞型作為正式類型列出。由于基因表達(dá)譜（gene ex?pression profiling，GEP）技術(shù)難以常規(guī)應(yīng)用，以Hans分型法為代表的免疫表型分型目前仍是可接受的，但因其在可靠性、穩(wěn)定性以及精確性等方面的不足，不久可能會(huì)被一些新技術(shù)（如NanoString等）所取代。

表1　2016年版WHO成熟淋巴組織、組織細(xì)胞及樹突細(xì)胞腫瘤分類表Table 1　2016 WHO classification of mature lymphoid，histiocytic and dendritic neoplasms

表1　2016年版WHO成熟淋巴組織、組織細(xì)胞及樹突細(xì)胞腫瘤分類表（續(xù)表1）Table 1　2016 WHO classification of mature lymphoid，histiocytic and dendritic neoplasms

表1　2016年版WHO成熟淋巴組織、組織細(xì)胞及樹突細(xì)胞腫瘤分類表（續(xù)表1）Table 1　2016 WHO classification of mature lymphoid，histiocytic and dendritic neoplasms

由于針對(duì)CD30的抗體靶向藥物的開發(fā)，在DLB?CL，NOS亞型診斷中CD30也列為常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目。

新一代測(cè)序（NGS）研究發(fā)現(xiàn)一些共同或單獨(dú)存在于GCB和ABC亞型的基因突變位點(diǎn)，雖然目前對(duì)其臨床意義尚未完全了解，但將來某些突變很可能成為指導(dǎo)治療的靶標(biāo)，值得密切關(guān)注［1］。

1.1.2Burkitt淋巴瘤（BL） 關(guān)于是否存在不伴MYC重排的BL目前仍懸而未決，最近發(fā)現(xiàn)有一類淋巴瘤在形態(tài)、免疫表型及GEP方面與BL有很大相似性，但缺乏MYC重排而伴有染色體11q的近端獲得和端粒端丟失（11q-gain/loss）。與BL相比，其特征為核型復(fù)雜、MYC蛋白低表達(dá)、有一定程度的多形性、偶爾可呈濾泡樣形態(tài)、通常發(fā)生在淋巴結(jié)等，臨床過程與BL相似，但因報(bào)道病例少尚需更多研究，修訂版將其作為新的暫定亞型命名為“伴有11q異常的Burkitt樣淋巴瘤”。

1.1.3高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤（HGBL） 2008年第4版分類中將具有高度侵襲性、介于DLBCL和BL特征之間的淋巴瘤稱為“不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤（B-cell lymphoma undassifiable，with features in termediate be?tween DLBCL and Burkitt lymphoma，BCLU）”，其中包含伴有或不伴有MYC和Bcl-2/Bcl-6重排的淋巴瘤，由于定義模糊常導(dǎo)致概念混亂［2］。2016年版修訂版將其統(tǒng)稱為HGBL，并分為兩個(gè)亞型：其一為HGBL，伴有MYC和Bcl-2和/或Bcl-6重排，即所謂的“雙打擊”或“三打擊”淋巴瘤；而不伴有重排的HGBL命名為高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型（HGBL，NOS）。原BCLU名稱不再使用［1］。

MYC基因重排見于5%～15%的DLBCL，NOS，其中部分同時(shí)伴有Bcl-2和/或Bcl-6重排，即上述HGBL的特殊亞型，多為GCB表型，具有高度侵襲性，預(yù)后很差。而MYC蛋白的表達(dá)率（30%～50%）要比重排高得多，其中與Bcl-2蛋白共表達(dá)的約為20%～35%，稱為“雙表達(dá)淋巴瘤（double-expressor lymphoma，DEL）”，多見于ABC/ non-GCB亞型，大多不伴有基因重排。有研究顯示DEL預(yù)后較差，但優(yōu)于“雙打擊”HGBL，目前尚無有效治療方案，因此MYC和Bcl-2蛋白雙表達(dá)可作為DLBCL，NOS的預(yù)后指標(biāo)，但未作為獨(dú)立類型。由于在檢測(cè)及判讀方面存在一些爭(zhēng)議和不確定因素，2016年修訂版推薦其陽性閾值為MYC蛋白≥40%、Bcl-2蛋白≥50%。

對(duì)于MYC、Bcl-2和Bcl-6基因重排檢測(cè)，無疑FISH是金標(biāo)準(zhǔn)，但由于費(fèi)用較高，如何進(jìn)行合理檢測(cè)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：有些學(xué)者主張所有DLBCL都應(yīng)進(jìn)行FISH檢測(cè)，可先檢測(cè)MYC基因，如有重排，再檢測(cè)Bcl-2和Bcl-6；另一些學(xué)者則提倡選擇性檢測(cè)，重點(diǎn)檢測(cè)GCB亞型和/或具有高級(jí)別形態(tài)/高增殖指數(shù)的病例，或者M(jìn)YC蛋白高表達(dá)的病例，但有研究顯示選擇性檢測(cè)會(huì)漏掉一些增殖指數(shù)不太高或MYC蛋白陽性率較低的重排病例［1-2］。

1.1.4EBV+大B細(xì)胞淋巴瘤和EBV+黏膜皮膚潰瘍2008年第4版中“老年EBV陽性DLBCL”特指發(fā)生在50歲以上、無免疫功能缺陷患者的DLBCL，預(yù)后較差。然而，后來有研究發(fā)現(xiàn)在較年輕的人群中也可發(fā)生此類腫瘤，形態(tài)學(xué)譜系比較寬泛，預(yù)后也沒有以前認(rèn)為的那么差，因此修訂為EBV陽性DLBCL，NOS。使用NOS是為了強(qiáng)調(diào)還有其他更加特指的EBV+的DLBCL，如淋巴瘤樣肉芽腫等。

EBV+黏膜皮膚潰瘍作為一個(gè)新的暫定類型從EBV+DLBCL中獨(dú)立出來，是因?yàn)槠渚哂凶韵扌陨L(zhǎng)潛能，多發(fā)生于老年或伴有醫(yī)源性免疫抑制的患者，保守治療反應(yīng)良好。

1.2濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，F(xiàn)L）及相關(guān)腫瘤

1.2.1原位濾泡性腫瘤（in situ follicular neoplasia，IS?FN） 對(duì)于所謂的“原位”FL現(xiàn)有更多認(rèn)識(shí)，實(shí)際上這種現(xiàn)象大多與先前或同時(shí)存在其他部位的FL有關(guān)，屬于濾泡植入或部分受累。但也有部分病例無明確的FL證據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)其染色體拷貝數(shù)異常較明確的FL少，較少進(jìn)展成FL，因此更名為ISFN，但診斷時(shí)須排除先前或同時(shí)存在FL的可能。有時(shí)在生發(fā)中心可見到類似于健康人外周血中發(fā)現(xiàn)的伴有t（14；18）IGH/BCL2異位的細(xì)胞，而并無明顯的ISFN，推測(cè)這些細(xì)胞可能是位于生發(fā)中心的非增生性中心細(xì)胞，屬于ISFN譜系的最低端。但是，如果循環(huán)血中t（14；18）陽性細(xì)胞數(shù)量增高（＞總細(xì)胞數(shù)的10-4）則提示較大可能為FL，尤其是針吸活檢標(biāo)本形態(tài)學(xué)特征無法評(píng)估時(shí)，應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)循環(huán)血中FL表型B細(xì)胞的數(shù)量具有重要臨床意義［1］。

1.2.2兒童型濾泡性淋巴瘤2016年版將兒童型FL列為正式類型，之所以稱為兒童型FL，是因?yàn)橄嗨频牧馨土鲆部砂l(fā)生在成年人。形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為擴(kuò)大的、高增殖活性的濾泡，細(xì)胞形態(tài)呈明顯的母細(xì)胞樣濾泡中心細(xì)胞而非經(jīng)典的中心母細(xì)胞或中心細(xì)胞。診斷標(biāo)準(zhǔn)必須排除Bcl-2基因重排，但可有Bcl-2蛋白表達(dá)，同時(shí)應(yīng)無Bcl-6及MYC基因重排。兒童型FL預(yù)后良好，幾乎均為局限性病變，局切后通常不需要進(jìn)一步治療。有些研究甚至提出兒童型FL可能是一個(gè)“具有低度惡性潛能的良性克隆性增生”。但診斷標(biāo)準(zhǔn)必須嚴(yán)格掌握，尤其是在成年人，避免將普通型3級(jí)FL低診為兒童型FL；另外也要注意排除DLBCL的局灶病變等。

1.2.3伴有IRF4重排的大B細(xì)胞淋巴瘤這是一個(gè)新的暫定類型，主要發(fā)生于兒童和青少年，典型的發(fā)病部位為咽淋巴環(huán)（waldeyer ring）和/或頸部淋巴結(jié)，臨床分期低，可以呈濾泡、濾泡彌漫混合或單純彌漫性生長(zhǎng)方式，類似于3B級(jí)FL或DLBCL。免疫表型IRF4/MUM1強(qiáng)陽性，常伴BCL6表達(dá)和高增殖指數(shù)，半數(shù)以上表達(dá)BCL2和CD10，少數(shù)CD5+，GEP顯示多為GCB亞型。絕大多數(shù)病例有IG/IFR4重排，可伴BCL6重排但缺乏BCL2重排，也可無IG/IFR4重排但I(xiàn)RF4/MUM1仍為強(qiáng)陽性。此類淋巴瘤雖較兒童型FL侵襲性高，但治療反應(yīng)常較好。診斷時(shí)必須與CD10-、IRF4/MUM1+的FL相鑒別，后者常發(fā)生在老年人并與DLBCL相關(guān)。

1.2.4十二指腸型濾泡性淋巴瘤修訂版將發(fā)生于胃腸道（gastrointestinal traet，GI）的FL作為一個(gè)變異型，突出強(qiáng)調(diào)十二指腸型FL的獨(dú)特性，較GI其他部位FL，十二指腸型FL除了具有局限性低級(jí)別FL的特征，還有些特征與ISFN重疊，有些則與MALT淋巴瘤相似。這些患者預(yù)后較好，可僅予觀察即可。

1.3套細(xì)胞淋巴瘤

套細(xì)胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）有兩條不同的發(fā)展途徑：經(jīng)典型MCL發(fā)生于淋巴結(jié)和結(jié)外部位，腫瘤細(xì)胞IGHV無突變或僅有少量突變，表達(dá)SOX11，具有遺傳不穩(wěn)定性，繼發(fā)分子遺傳學(xué)改變可轉(zhuǎn)化為更具侵襲性的母細(xì)胞樣或多形性MCL；另有少部分MCL來源于IGHV突變、SOX11陰性的B細(xì)胞，常累及血液、骨髓及脾臟，淋巴結(jié)病變輕或無，遺傳學(xué)較穩(wěn)定，臨床呈惰性，被稱為“白血病樣非結(jié)性MCL（leukemic non-nodal MCL）”，但當(dāng)繼發(fā)TP53等基因異常時(shí)可導(dǎo)致高度侵襲性轉(zhuǎn)化。

關(guān)于原位MCL，與原位FL相似，2016年修訂版命名為原位套細(xì)胞腫瘤（in situ mantle cell neoplasia，ISMCN），主要強(qiáng)調(diào)對(duì)于低進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)淋巴樣腫瘤更加保守的處理方式。ISMCN常為偶然發(fā)現(xiàn)，極少進(jìn)展，需要與套區(qū)生長(zhǎng)模式的MCL相鑒別。另外，不論何種生長(zhǎng)模式，低增殖指數(shù)均表明MCL可能具有相對(duì)惰性的臨床過程。

1.4CLL/SLL及單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥

實(shí)際上所有的CLL/SLL在起始階段都有單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（monodonal B lymphocyte hyperpla?sia，MBL）前期病變過程。修訂版對(duì)MBL的診斷標(biāo)準(zhǔn)未變，但提出了“低計(jì)數(shù)”MBL（＜0.5×109/L）和“高計(jì)數(shù)”MBL的概念，強(qiáng)調(diào)必須將兩者區(qū)分開，因?yàn)楦哂?jì)數(shù)MBL與Rai分期0期的CLL在免疫表型及遺傳/分子特征上極為相似，需要進(jìn)行年度隨診；而低計(jì)數(shù)MBL與CLL明顯不同，進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)極低，如果沒有新證據(jù)出現(xiàn)，則不需要常規(guī)隨診。對(duì)于非CLL型MBL，目前發(fā)現(xiàn)至少有一部分是與脾邊緣區(qū)淋巴瘤密切相關(guān)。另外，提出了“發(fā)生于組織的CLL型MBL”的概念，候選標(biāo)準(zhǔn)為淋巴結(jié)呈“SLL/CLL”樣累及但缺乏增殖中心，CT掃描淋巴結(jié)＜1.5 cm。對(duì)此仍需要更多研究證實(shí)。

2008年第4版認(rèn)為當(dāng)外周血CLL細(xì)胞計(jì)數(shù)＜5×109/L、缺乏髓外病變時(shí)，如果伴有血細(xì)胞減少或疾病相關(guān)癥狀，可診斷為CLL。修訂版將該選項(xiàng)刪除。另外，關(guān)于CLL/SLL增殖中心的臨床意義也越來越受到關(guān)注，多達(dá)30%的CLL/SLL其增殖中心可表達(dá)cyclin D1，還可表達(dá)MYC蛋白，或呈擴(kuò)大/融合形態(tài)、增殖指數(shù)增高等，這些都是顯著的和獨(dú)立的預(yù)后不良因子。

另外，關(guān)于小細(xì)胞性的B細(xì)胞淋巴瘤如LPL、HCL、MGUS等都有很多新的分子遺傳學(xué)發(fā)現(xiàn)，將改變和影響其診斷和治療，限于篇幅本文未對(duì)其介紹。

2　成熟T和NK細(xì)胞淋巴瘤［1，5-6］

2.1淋巴結(jié)的T細(xì)胞淋巴瘤

研究發(fā)現(xiàn)部分PTCL，NOS病例呈濾泡輔助性T細(xì)胞（folliccdar helper T cell，TFH）表型，并具有與AITL相同的一些重現(xiàn)性突變和GEP特征，修訂版將其命名為淋巴結(jié)伴有TFH表型的PTCL，并與AITL和濾泡性T細(xì)胞淋巴瘤（follucuar T-cell lymphoma，F(xiàn)T?CL）一起歸屬為同一類腫瘤，而在2008年第4版FT?CL是作為PTCL，NOS的3個(gè)變異型之一。診斷此類腫瘤要求至少表達(dá)2～3個(gè)TFH相關(guān)抗原（CD279/ PD1、CD10、BCL6、CXCL13、ICOS、SAP和CCR5）。

雖然AITL和FTCL表型相同，但FTCL更常表現(xiàn)為局限性病變，全身癥狀少見，兩者組織形態(tài)也不相同，因此AITL和FTCL仍作為兩個(gè)獨(dú)立診斷。除了腫瘤性TFH細(xì)胞，兩者均可含有母細(xì)胞性B細(xì)胞，常呈EBV+，有時(shí)與RS細(xì)胞很相似，甚至?xí)`診為經(jīng)典型HL；極少數(shù)病例也可進(jìn)展為EBV+/-的B細(xì)胞淋巴瘤。

除此之外的PTCL，NOS在形態(tài)和表型上仍是一個(gè)復(fù)雜的腫瘤群體，GEP研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)GATA3、TBX21和細(xì)胞毒基因的表達(dá)不同，至少可將PTCL，NOS分為臨床表現(xiàn)和治療反應(yīng)不同的3個(gè)亞型，其中GATA3高表達(dá)亞型預(yù)后最差，相應(yīng)的分子標(biāo)記可用免疫組化方法檢測(cè)。另外，雖然NGS用于PTCL研究還處于初步階段，但已有一些發(fā)現(xiàn)將會(huì)導(dǎo)致分型的進(jìn)一步細(xì)化或新治療靶點(diǎn)的確定，這些發(fā)現(xiàn)包括表觀遺傳介導(dǎo)因子［KMT2D （MLL2），TET2，KDM6A，ARID1B，DNMT3A，CREBBP，MLL，ARID2］、信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)基因（TNFAIP3，APC，CHD8， ZAP70，NF1，TNFRSF14，TRAF3）以及腫瘤抑制基因（TP53，F(xiàn)OXO1，BCORL1，ATM）等。

2.2間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）

修訂版中間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK陰性（ana?plastic large cell lymphoma，ALK-）不再作為暫定類型而是被正式定名。GEP研究顯示ALK-與ALK+ALCL具有非常接近的信號(hào)途徑，而與其他類型NK/T細(xì)胞淋巴瘤完全不同。然而，并非所有的ALK-ALCL均具有相同特征，部分6p25（包含DUSP22和IRF4基因位點(diǎn)）發(fā)生重排的病例表現(xiàn)為瘤細(xì)胞形態(tài)相對(duì)單一、缺乏細(xì)胞毒顆粒、預(yù)后較好，而伴有TP63重排的少部分患者則具有高度侵襲性。

在淋巴瘤樣丘疹病（lymphomatoid papulosis，LyP）和原發(fā)皮膚ALCL也發(fā)現(xiàn)涉及6p25同一位點(diǎn)的基因重排。LyP臨床表現(xiàn)多樣，除了2008年第4版的A、B和C亞型，近年又描述了部分新的病理和臨床亞型，包括D型（類似于原發(fā)皮膚CD8+侵襲性嗜表皮細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤）、E型（血管侵犯）、伴有6p25重排型及一些更為少見的變異型。鑒別這些變異型非常重要，因?yàn)樗鼈冊(cè)诮M織學(xué)上與高度侵襲性的T細(xì)胞淋巴瘤相似，但臨床表現(xiàn)卻與其他類型的LyP相似。

另外確定的1個(gè)暫定類型是“乳腺植入物相關(guān)AKL-ALCL”，最早描述于1997年，國(guó)內(nèi)比較罕見，對(duì)其特征不再贅述。

2.3細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤及白血病

這是一組具有不同臨床表現(xiàn)和預(yù)后的腫瘤群體，除了ALCL，絕大部分表現(xiàn)為結(jié)外病變或伴有肝、脾和骨髓累及的全身性病變。除了乳腺植入物相關(guān)ALCL，修訂版還增添了另外兩個(gè)新的暫定類型：胃腸道惰性T細(xì)胞淋巴組織增殖性疾病和原發(fā)皮膚肢端CD8+T細(xì)胞淋巴瘤。皮膚肢端CD8+T細(xì)胞淋巴瘤最早報(bào)道發(fā)生于耳廓，幾乎總表現(xiàn)為單一孤立性病灶，局部保守處理即可。胃腸道惰性T細(xì)胞LPD多數(shù)為CD8+，少部分為CD4+，可發(fā)生于胃腸道的多個(gè)部位，臨床過程惰性，目前尚無最佳治療方案。

關(guān)于腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤（enteropathy-associated T-cell lymphoma，EATL）的兩個(gè)亞型，現(xiàn)已明確為兩個(gè)不同類型：原Ⅰ型EATL與乳糜瀉密切相關(guān)，主要見于北歐人種，直接命名為EATL；而原Ⅱ型EATL多見于亞裔和西班牙族群，與乳糜瀉無關(guān)，更名為單形性嗜上皮性腸道T細(xì)胞淋巴瘤（monomorphic epitheliotropic in?testird T-cell lymphoma，MEITL）。大部分MEITL來源于γδ-T細(xì)胞，但有些病例呈αβ表型；而絕大部分EATL表達(dá)αβ，但也有γδ變異型存在。

2.4皮膚T細(xì)胞淋巴瘤

原發(fā)皮膚CD4+小/中T細(xì)胞淋巴瘤是2008年第4版中的暫定類型，研究顯示其呈TFH表型，僅表現(xiàn)為局部病灶，系統(tǒng)性病變極為罕見，提示可能是對(duì)未知刺激的有限的克隆性增生反應(yīng)，不足以診斷惡性腫瘤，因此將其修訂為“原發(fā)皮膚CD4+小/中T細(xì)胞增殖性疾病”，以反映其惡性潛能未定的特性。其他皮膚相關(guān)淋巴瘤的修訂如上述。

2.5EBV陽性T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤

除了最常見的結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型，其他還有一些少見但具有不同臨床表現(xiàn)和生物學(xué)特征的EBV+T細(xì)胞淋巴瘤和白血病，給診斷工作帶來很大疑惑。其中發(fā)生于兒童年齡組的EBV相關(guān)T和NK細(xì)胞淋巴組織增殖性疾病分為兩組主要病變：慢性活動(dòng)性EBV感染（chronic active EBV-infection，CAEBV）和兒童系統(tǒng)性EBV+T細(xì)胞淋巴瘤。兩者均多見于亞洲、中南非和墨西哥本土族群。T/NK型的CAEBV具有非常廣的臨床表現(xiàn)譜：從惰性、局部性病變（如種痘水皰病樣淋巴組織增殖性疾病和嚴(yán)重蚊蟲叮咬過敏癥），到更多系統(tǒng)性癥狀表現(xiàn)（如發(fā)熱、肝脾和淋巴結(jié)腫大，伴或不伴有皮膚癥狀）。兒童系統(tǒng)性EBV+T細(xì)胞淋巴瘤則不再稱為“淋巴組織增殖性疾病”，其爆發(fā)性的臨床過程通常與嗜血細(xì)胞綜合癥相關(guān)，需要與急性EBV感染相關(guān)嗜血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（hemophagocytic lympho?histiocytosis，HLH）相鑒別，因HLH對(duì)于HLH 94 protocol治療反應(yīng)良好，不再被認(rèn)為是腫瘤性病變。

淋巴結(jié)EBV+PTCL定義為大多數(shù)腫瘤細(xì)胞EBV+，仍歸類于PTCL，NOS大類下，比較少見，其特征為單一細(xì)胞形態(tài)、缺乏結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤樣的血管侵犯和壞死，多見于老年人，也可見于移植后和其他免疫缺陷狀態(tài)下。

3　霍奇金淋巴瘤

此部分修訂不多，主要對(duì)結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型的霍奇金淋巴瘤（NLPHL）與富于T和組織細(xì)胞的大B細(xì)胞淋巴瘤（THRLBCL）的關(guān)系以及如何在診斷中進(jìn)行描述做了說明，對(duì)于具有彌漫區(qū)域、類似于THRLBCL形態(tài)的病例，推薦使用“THRLBCL樣轉(zhuǎn)化的NLPHL”。有資料顯示伴有THRLBCL特征的患者具有更為侵襲性的臨床過程，治療方案不同，僅僅診斷NLPHL是不夠的，但對(duì)于局部性彌漫區(qū)域則不考慮為轉(zhuǎn)化。雖然NLPHL和THRLBCL有很多不同之處，但從形態(tài)、免疫表型到GEP和CGH研究，兩者都具有一些相似之處，說明其相互之間的相關(guān)性。另外，富于淋巴細(xì)胞型CHL具有介于CHL和NLPHL之間的一些特征。

4　小結(jié)

2016年版WHO淋巴瘤分類對(duì)2008年第4版分類進(jìn)行了補(bǔ)充和完善，這些修訂顯示淋巴瘤診斷知識(shí)在不斷更新，同時(shí)體現(xiàn)了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，希望大家一起努力，共同面對(duì)新時(shí)代的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，盡快趕上國(guó)際先進(jìn)水平。

［1］ Swerdlow SH，Campo E，Pileri SA，et al.The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms［J］. Blood，2016，127（20）:2375-2390.

［2］ Behdad A，Bailey NG.Comprehensive Assessment and Classification of High-Grade B-cell Lymphomas［J］.Surg Pathol Clin，2016，9 （1）:41-54.

［3］Dunleavy K，Roschewski M，Wilson WH.Precision treatment of distinct molecular subtypes of diffuse large B-cell lymphoma:ascribing treatment based on the molecular phenotype［J］.Clin Cancer Res，2014，20（20）:5182-5193.

［4］ Roschewski M，Staudt LM，Wilson WH，et al.Diffuse large B-cell lymphoma-treatment approaches in the molecular era［J］.Nat Rev Clin Oncol，2014，11（1）:12-23.

［5］Attygalle AD1，Cabe?adas J，Gaulard P，et al.Peripheral T-cell and NK-cell lymphomas and their mimics；taking a step forward-report on the lymphomaworkshop of the XVIth meeting of the European Association for Haematopathology and the Society for Hematopathology［J］.Histopathology，2014，64（2）:171-199.

［6］Iqbal J，Wright G，Wang C，et al.Gene expression signatures delineate biological and prognostic subgroups in peripheral T-cell lymphoma［J］.Blood，2014，123（19）:2915-2923.

（2016-05-23收稿）

（2016-07-03修回）

（編輯：鄭莉校對(duì)：孫喜佳）

Advances and Updates on pathological diagnosis of lymphoma

Bin MENG1，Kai FU1，2
Correspondence to:Bin MENG；E-mail:mbincn@163.com
1Department of Pathology，Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital，National Clinical Research Center for Cancer，Tianjin Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy，Tianjin 300060，China；2Department of Pathology and Microbiology，University of Nebraska Medical Center，Omaha，NE 68198-3135，USA

The 2008 World Health Organization Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid Tissues（4th edition）has greatly advanced the diagnosis，treatment，academic exchange，and research of lymphoma worldwide.A new revised edition will be published soon，in which the diagnosis and management of lesions at the very early stages of lymphomagenesis，the diagnostic criteria for several entities，and the genetic/molecular landscape of numerous lymphoid neoplasms and their clinical correlates have been clarified，refined，detailed，and expanded.Furthermore，several new concepts have been suggested in the upcoming revised edition，although the framework of classification remains the same.These updates will lead to development of more targeted therapeutic strategies and increase our confidence in the era of precision medicine.This manuscript will review the major advances and updates that are helpful for our understanding and improvement in tumor diagnosis.

lymphoma，classification，pathological diagnosis，WHO

孟斌mbincn@163.com

10.3969/j.issn.1000-8179.2016.14.602

①天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300060）；②美國(guó)內(nèi)布拉斯加大學(xué)醫(yī)學(xué)中心病理和微生物學(xué)系