胡蓉 ，陳惠芳，徐衛(wèi)國，3

（1.上海交通大學(xué) 安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，上海 200030；2.上海商學(xué)院 信息與計(jì)算機(jī)學(xué)院，上海 200235；3.上海交通大學(xué) 附屬新華醫(yī)院，上海 200092）

近年來，國家衛(wèi)生部推進(jìn)以電子病歷為核心醫(yī)院信息化建設(shè)工作，并在全國160多家醫(yī)院進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)試點(diǎn)工作。電子病歷系統(tǒng)（Electronic Medical Record，EMR）是以電子化方式記錄患者就診的信息，包括病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄以及護(hù)理記錄等。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為：基于特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)具有提供用戶訪問完整、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力[1]。

電子病歷是臨床信息的集成平臺(tái)，改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與安全管理方式，提高了醫(yī)療質(zhì)量和效率。但醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的使用意愿不足，降低了電子病歷系統(tǒng)功效，甚至增加了新的管理問題。如科主任將用戶名和密碼公開化，造成醫(yī)師分級(jí)權(quán)限如同虛設(shè)；打印的電子病歷經(jīng)過手工修改，造成紙質(zhì)病歷與電子病歷不符；病歷模版的拷貝功能使病歷內(nèi)容千篇一律，醫(yī)師臨床思維被弱化[2]；電子病歷系統(tǒng)主訴內(nèi)容簡單，降低了病歷價(jià)值[3]。因此，電子病歷系統(tǒng)的成功實(shí)施需要醫(yī)務(wù)人員充分接受和認(rèn)真使用。

終端用戶的接受問題是組織信息系統(tǒng)成功實(shí)施的關(guān)鍵，很多學(xué)者利用技術(shù)接受模型來解釋組織用戶的接受問題[4-6]。由于組織信息系統(tǒng)是一種命令式使用的工作系統(tǒng)，故技術(shù)接受模型的應(yīng)用存在以下不足：

（1）技術(shù)接受模型重點(diǎn)分析技術(shù)因素對(duì)使用的影響，忽略了組織因素[7-8]。雖然有研究將組織和環(huán)境因素考慮在內(nèi)，但都是作為有用性和易用性感知的前置變量分析[9-10]。

（2）信息系統(tǒng)實(shí)施過程中存在用戶抵制[11]。技術(shù)組織變革理論提出技術(shù)在組織中實(shí)施，實(shí)際上是一種技術(shù)組織變革[12]。在此變革中，用戶為保持現(xiàn)狀，存在抵制情緒和行為[13]。因此，技術(shù)組織變革的認(rèn)知感是影響用戶使用信息技術(shù)的重要因素[14]，而傳統(tǒng)的技術(shù)接受模型并未考慮。

（3）組織信息系統(tǒng)的使用是一個(gè)復(fù)雜過程，用戶既受技術(shù)的影響，也受組織環(huán)境等因素的影響[15-16]。因此，抵制因素和促進(jìn)因素是共同存在，作用于用戶的使用意愿和使用行為。拋開組織或技術(shù)，從單方面考慮用戶感知都是不全面、不科學(xué)的。

本文從技術(shù)組織變革理論視角，分析變革抵制因素和技術(shù)促進(jìn)因素對(duì)使用意愿的共同作用機(jī)制，探討醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的使用意愿。研究的主要問題有：①從技術(shù)組織變革視角，分析影響我國醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)的前置因素。②探索醫(yī)務(wù)人員個(gè)人特征（自我效能和計(jì)算機(jī)焦慮）是否對(duì)使用意愿有調(diào)節(jié)作用。

為了回答這些研究問題，本文在技術(shù)接受模型的基礎(chǔ)上，針對(duì)目前我國醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)使用動(dòng)力不足問題，從技術(shù)特征、技術(shù)組織變革視角和個(gè)人特征層面探索解決方案。研究從變革抵制因素和技術(shù)促進(jìn)因素兩方面，分析電子病例系統(tǒng)的使用意愿，并構(gòu)建了雙向影響研究模型，探究影響醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)意愿的作用機(jī)制。進(jìn)一步，基于某三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的調(diào)研數(shù)據(jù)，收集332份有效問卷對(duì)所提研究模型和假設(shè)進(jìn)行了驗(yàn)證。本研究結(jié)論對(duì)提高電子病歷系統(tǒng)的使用意愿，提升醫(yī)院醫(yī)療信息管理能力，改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量等具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 相關(guān)分析和理論

1.1 國內(nèi)外電子病歷系統(tǒng)使用特點(diǎn)

隨著醫(yī)療信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)的采納和有意義使用成為醫(yī)療和信息領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)[17]。利用電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)生可以更好地與其他醫(yī)生和醫(yī)院協(xié)作，進(jìn)行數(shù)據(jù)交換。通過文獻(xiàn)調(diào)查和分析，影響國外醫(yī)生采納電子病歷系統(tǒng)的因素分為8類[18]：①財(cái)務(wù)因素。電子病歷系統(tǒng)使用成本高，投資回報(bào)不確定性影響了醫(yī)生采納電子病歷系統(tǒng)。②技術(shù)因素。電子病歷系統(tǒng)本身的復(fù)雜性、可靠性、交互標(biāo)準(zhǔn)性、應(yīng)用局限性以及客戶化程度的有限性等限制了醫(yī)務(wù)人員的使用意愿。③時(shí)間因素。電子病歷系統(tǒng)的選擇、購買和實(shí)施時(shí)間長，醫(yī)務(wù)人員需要時(shí)間學(xué)習(xí)使用，醫(yī)務(wù)人員錄入數(shù)據(jù)慢等影響。④社會(huì)因素。電子病歷系統(tǒng)是否有益于醫(yī)療和健康還未得到全面實(shí)證，缺少同行和管理層的支持，病人的隱私問題等。⑤心理障礙。醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)缺乏信心和控制能力是影響使用意愿的重要因素。⑥法律因素。電子病歷系統(tǒng)可能涉及隱私安全問題。⑦組織因素。如組織大小和組織類型的影響。⑧變革因素。組織文化的支持、激勵(lì)機(jī)制、參與性和領(lǐng)導(dǎo)力會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷的醫(yī)院。

我國的大部分醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員隸屬于醫(yī)院組織。作為醫(yī)院的員工，電子病歷系統(tǒng)的使用是一種強(qiáng)制性的被動(dòng)使用。因此，我國電子病歷系統(tǒng)有如下特點(diǎn)：

（1）電子病歷系統(tǒng)是一個(gè)組織信息系統(tǒng)，采納方和使用方分離。醫(yī)院高管和政府決定是否采納電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員是實(shí)際使用者。

（2）電子病歷系統(tǒng)的使用是采納后的使用，使用行為和使用意愿分離。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)的次數(shù)和時(shí)間是由其工作強(qiáng)度和工作難度決定，使用質(zhì)量和效率則由其使用意愿決定。愿意使用的醫(yī)務(wù)人員具有更認(rèn)真努力的使用行為，如填寫詳細(xì)記錄、調(diào)閱全面的病程記錄等。

（3）與其他組織信息系統(tǒng)相比，電子病歷系統(tǒng)由醫(yī)院和政府投入，終端用戶使用者以醫(yī)務(wù)人員為主，但收益主體主要是患者、付費(fèi)方和整個(gè)社會(huì)[19]。尤其對(duì)于醫(yī)生，是否使用這個(gè)工作系統(tǒng)，對(duì)其個(gè)人經(jīng)濟(jì)收益影響較少，故存在使用動(dòng)力不足的問題。

綜上所述，本文將分析醫(yī)務(wù)人員的電子病歷系統(tǒng)使用意愿影響因素。財(cái)務(wù)因素、系統(tǒng)本身的技術(shù)因素、社會(huì)因素、法律因素、組織大小和類型等因素是醫(yī)院組織在選擇、采納和實(shí)施電子病歷系統(tǒng)時(shí)關(guān)心的問題，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的使用行為影響甚微。從醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人層面，應(yīng)以組織變革因素和直接使用的技術(shù)因素為主要研究對(duì)象。

1.2 技術(shù)接受理論

技術(shù)接受理論起源于David開發(fā)的技術(shù)接受模型（Technology Acceptance Model，TAM），認(rèn)為增加技術(shù)使用的關(guān)鍵是增加用戶對(duì)技術(shù)的接受度[6]。由于用戶對(duì)技術(shù)的使用意愿決定了其接受度，故分析影響用戶使用意愿的因素可以讓組織操縱這些因素來促進(jìn)技術(shù)接受，從而增加其使用。早期的TAM 模型認(rèn)為用戶對(duì)技術(shù)的有用性感知和易用性感知，可以影響其使用意愿，進(jìn)而影響使用行為。該模型經(jīng)過不斷演化和改進(jìn)后，Venkates等[6]提出整合技術(shù)接受和使用模型 （Unified Theory of Acceptance and Use of Technology，UTAUT）。UTAUT 模型認(rèn)為影響用戶使用意愿的因素有4個(gè)：績效期望（即有用性感知）、努力期望（即易用性感知）、社會(huì)影響和便利條件。

在醫(yī)療領(lǐng)域，很多學(xué)者運(yùn)用技術(shù)接受理論分析醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷的使用意愿和行為[20]。按照電子病歷使用范圍，可以分為家庭治療[21]、社區(qū)醫(yī)院[22]以及鄉(xiāng)村醫(yī)院[23]對(duì)于電子病歷的采納情況研究。按醫(yī)生類別，可以分為住院醫(yī)生和門診醫(yī)生[24-25]、科室醫(yī)生[26]、急診部醫(yī)生的采納和使用因素分析[27]。大部分研究以技術(shù)接受模型為基礎(chǔ)，在模型上添加其他影響因素，如技術(shù)因素、財(cái)務(wù)因素[28]、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)因素[29]與市場(chǎng)因素[30]等。

有研究從理論上分析醫(yī)生采納電子病歷的意愿和阻礙因素。Noblin等[31]提出電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)障礙和信息的有用性需要進(jìn)一步改進(jìn)，方可提高用戶對(duì)電子病歷的接受度。Walter等[32]通過調(diào)查數(shù)據(jù)證明了易用性和有用性對(duì)采納意愿的影響，且醫(yī)生的專業(yè)威脅感知對(duì)使用意愿和有用性感知有負(fù)面影響。Trimmer等[9]根據(jù)UTAUT 模型，從理論上分析了技術(shù)、組織和個(gè)人因素對(duì)住院醫(yī)生采納電子病歷的影響。

有研究應(yīng)用實(shí)證數(shù)據(jù)證明技術(shù)接受模型的有效性。Ilie等[33]通過對(duì)7 家醫(yī)院的醫(yī)生調(diào)查，運(yùn)用TAM 模型發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)可獲取性對(duì)采納意愿有較大影響（R2=0.643）。但 Venkatesh 等[6]發(fā) 現(xiàn)，UTAUT 模型對(duì)電子病歷的使用預(yù)測(cè)只有0.44，且有效的調(diào)節(jié)變量只有年齡。

UTAUT 模型在醫(yī)療信息系統(tǒng)中的實(shí)證研究并不多，是否適合醫(yī)療信息系統(tǒng)的背景需要進(jìn)一步研究。Nwabueze等[5]基于UTAUT 模型調(diào)查醫(yī)生對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的采納意愿，數(shù)據(jù)表示，績效期望對(duì)采納意愿影響不明顯，努力期望與社會(huì)影響則比較明顯的影響采納意愿，便利條件有微弱的正影響。因此，針對(duì)醫(yī)療背景的信息系統(tǒng)，技術(shù)接受模型應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[33]。

1.3 技術(shù)組織變革

針對(duì)組織信息系統(tǒng)，一些學(xué)者從技術(shù)組織變革的角度分析用戶抵制行為。Markus[12]提出技術(shù)組織變革，認(rèn)為信息技術(shù)在組織中的實(shí)施不僅是技術(shù)的變革，還是組織的變革。有效的技術(shù)組織變革需要一種不同的解決方法和變革過程，它是組織變革的催化劑[34]。

用戶抵制是組織信息系統(tǒng)實(shí)施過程中面臨的主要問題[11]。信息系統(tǒng)的用戶抵制是用戶反對(duì)信息系統(tǒng)實(shí)施的行為表現(xiàn)。這種態(tài)度可以表現(xiàn)在系統(tǒng)開發(fā)前、實(shí)施中和使用后，也可以在一個(gè)時(shí)期或多個(gè)時(shí)期表現(xiàn)。

信息領(lǐng)域中，針對(duì)用戶抵制的歸因研究包括工作不安全感、用戶價(jià)值和習(xí)慣、缺乏溝通機(jī)制[25]、采用的風(fēng)險(xiǎn)感知[35]以及流程變革[11]等。用戶抵制分為3類[25]：系統(tǒng)技術(shù)導(dǎo)向的抵制（如用戶界面、性能、安全和應(yīng)用性等）；用戶導(dǎo)向的抵制（如個(gè)人背景、特質(zhì)和態(tài)度）；社會(huì)組織導(dǎo)向的抵制（如權(quán)利關(guān)系、社會(huì)結(jié)構(gòu)和工作結(jié)構(gòu)的變化等）。Paré等[36]從組織變革的角度提出，醫(yī)院對(duì)實(shí)施電子病歷的準(zhǔn)備工作直接影響醫(yī)生對(duì)電子病歷的采納意圖，進(jìn)而影響醫(yī)生采納和使用電子病歷的行為。Spratt[37]用組織溝通、參與變革、自身利益、工作安全、忍受變革以及對(duì)變革意義的理解等因素，分析醫(yī)生的采納和使用行為。

但是，針對(duì)信息系統(tǒng)的使用，較少研究考慮變革的認(rèn)知和情感因素對(duì)行為意愿的影響。組織變革理論認(rèn)為，變革抵制是員工對(duì)變革所持有的認(rèn)知、情感與行為意向三方面的消極反應(yīng)[38]。變革會(huì)帶來工作條件的變化和組織變化，并影響個(gè)人的地位和未來發(fā)展，員工通過認(rèn)知評(píng)估后，會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情感[39]。業(yè)務(wù)水平的高低不同、技術(shù)掌握能力的不同以及工作流程的改變、權(quán)利和關(guān)系的改變等因素讓醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷時(shí)，產(chǎn)生了崗位威脅感、不平等感等情感。同時(shí)，信息技術(shù)改變了原有的工作習(xí)慣，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)萌發(fā)一種焦慮情緒。本文認(rèn)為，威脅感知和不平等感知是影響用戶抵制使用電子病歷系統(tǒng)的重要情感，焦慮和自我效能則可以調(diào)節(jié)其對(duì)使用意愿的影響。

1.4 雙向影響因素模型

在信息系統(tǒng)的使用過程中，變革抵制因素和技術(shù)促進(jìn)因素不是一個(gè)事物的2個(gè)方面，而是2個(gè)獨(dú)立的自變量。它們共同作用于信息系統(tǒng)的使用過程中[15]。一個(gè)人可以從不同的視角和系統(tǒng)，對(duì)一個(gè)人或一個(gè)事物擁有多種看法。從信息技術(shù)的視角，員工認(rèn)識(shí)到信息技術(shù)對(duì)工作的幫助（如效率提高）且容易學(xué)習(xí)和掌握時(shí)，形成有用性感知和易用性感知，愿意使用信息技術(shù)（當(dāng)然，如果技術(shù)不易掌握或工作流程不兼容等因素會(huì)降低有用性感知和易用性感知，降低其使用意愿）；從組織變革的視角，員工意識(shí)到信息技術(shù)帶來更多監(jiān)管，形成威脅感知和不平等感知，進(jìn)而抵制使用信息技術(shù)（另一方面，如果員工認(rèn)為變革是對(duì)自己和組織有利的，則威脅感和不平等感減少，對(duì)使用意愿的負(fù)面影響也減少）。因此，在技術(shù)組織變革的視角下，員工對(duì)信息技術(shù)的接受或抵制來自技術(shù)和變革兩方面的因素。這兩方面的因素同時(shí)影響用戶的使用意愿和行為。

按照接受和抵制兩方面的不同影響，用戶使用信息系統(tǒng)的行為分為4類[16]，如圖1所示。第1類用戶是不接受且抵制，是變革的堅(jiān)決反對(duì)者。第2類用戶是支持變革但不使用，說明其積極性不高。第3類用戶是抵制變革但還是使用系統(tǒng)，這類用戶使用是被動(dòng)和消極的，需要消除其抵制情緒。第4類用戶是支持變革且使用系統(tǒng)，是信息變革的擁護(hù)者。由此可見，第2、3類用戶對(duì)變革存在疑惑，有著不同表現(xiàn)的抵制行為，故應(yīng)消除阻礙因素，提高積極性，將其轉(zhuǎn)化為第4類用戶。

因此，用戶使用信息系統(tǒng)可以是帶著支持態(tài)度的積極使用，也可能是抵制態(tài)度的消極使用；而拒絕使用的用戶可能對(duì)變革持支持態(tài)度，但從技術(shù)上較難接受。因此，用戶對(duì)信息系統(tǒng)的多角度認(rèn)知是形成復(fù)雜使用行為的重要原因。剖析用戶對(duì)信息系統(tǒng)的認(rèn)知和情感是成功實(shí)施組織信息系統(tǒng)的關(guān)鍵。

圖1 用戶使用信息系統(tǒng)的4類行為

綜上所述，發(fā)現(xiàn)技術(shù)接受模型的研究主要是從技術(shù)角度分析用戶的使用意愿，組織因素考慮較少。另外，組織因素的研究多從正面的使能方面考慮對(duì)技術(shù)接受度的影響。對(duì)于組織信息系統(tǒng)，技術(shù)的實(shí)施實(shí)質(zhì)是技術(shù)驅(qū)動(dòng)的組織變革。用戶抵制因素比自由軟件更為復(fù)雜。用戶對(duì)變革的抵制和對(duì)技術(shù)的拒絕雖然都表現(xiàn)為對(duì)信息技術(shù)的低接受度，但卻是兩種不同的形成機(jī)理。本文從技術(shù)組織變革視角，綜合分析變革因素、技術(shù)因素和個(gè)人因素的雙向影響，測(cè)量醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的使用意愿。

2 研究假設(shè)和模型

電子病歷系統(tǒng)的實(shí)施改變了醫(yī)護(hù)人員的工作和交流方式，改進(jìn)了醫(yī)療流程和知識(shí)管理。這種變化給醫(yī)護(hù)人員帶來了便利和績效，同時(shí)也有困擾和不安。本文將這些因素分為3類：與技術(shù)變革相關(guān)的抵制因素；與技術(shù)相關(guān)的促進(jìn)因素；與醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的個(gè)人特征因素。

2.1 變革的影響

對(duì)于任何組織，變革是一個(gè)艱苦困難的任務(wù)[40]。組織變革涉及工作異動(dòng)、權(quán)力分配和地位變遷、薪酬和福利的改變，以及人際關(guān)系變動(dòng)等問題。因此，組織變革常常引起員工的抵制行為。變革抵制模型認(rèn)為威脅感知是影響變革實(shí)施的重要認(rèn)知[41]。

威脅感知是指變革實(shí)施中可能失去權(quán)利或他人獲取更多權(quán)利[23]，不公平的遭遇[42]、壓力和害怕[25]，或者預(yù)期負(fù)面結(jié)果[43]。管理者在組織中推行信息系統(tǒng)，是希望整體上提高組織的管理和控制能力[11]，但這給員工增加了壓力、害怕和威脅感。電子病歷系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療信息和知識(shí)數(shù)字化，讓同行間有專業(yè)威脅感。因?yàn)獒t(yī)療知識(shí)數(shù)字化的過程，不可避免地讓低資質(zhì)醫(yī)生獲得更多知識(shí)。電子病歷使用后，組織通過一些客觀指標(biāo)對(duì)醫(yī)療過程實(shí)施規(guī)范化醫(yī)療的干預(yù)，讓醫(yī)務(wù)工作者的專業(yè)自主受到威脅?；颊咭部赡芾秒娮硬v數(shù)據(jù)對(duì)醫(yī)療過程表達(dá)不滿或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[32]。

面對(duì)威脅，員工會(huì)縮小他們搜尋和使用信息的范圍，注意有限信息并產(chǎn)生狹窄范圍的行為選擇[44]。因此，即使電子病歷系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)務(wù)人員提高協(xié)作效率、緩解工作強(qiáng)度，醫(yī)生會(huì)因?yàn)閷I(yè)威脅感，產(chǎn)生負(fù)向的使用意愿和抵制行為[45]。因此，提出假設(shè)：

H1威脅感知負(fù)向影響用戶使用意愿。

公正實(shí)施模型（Equity Implementation Model，EIM）指出員工面對(duì)信息系統(tǒng)的變革，會(huì)依據(jù)公平性原則比較實(shí)施前后、自己與同事以及其他人的付出和收獲，進(jìn)而判斷接受或抵制變革[42]。King等[46]提出變革意味著增加工作負(fù)擔(dān)。例如，醫(yī)生在系統(tǒng)中輸入完醫(yī)囑后還要打印在患者病歷本上，增加了醫(yī)生工作負(fù)擔(dān)。Joshi[42]的不平等理論提出，當(dāng)工作增加卻未增加收入就是不平等。醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)是崗位內(nèi)的工作，很少組織會(huì)因此加薪。但要學(xué)會(huì)使用電子病歷系統(tǒng)卻需要花費(fèi)時(shí)間和精力，因使用產(chǎn)生的醫(yī)療問題也需要醫(yī)務(wù)人員自己負(fù)責(zé)。這些不平等感知對(duì)醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷產(chǎn)生了負(fù)面影響，也增加了用戶的威脅感知。因?yàn)椴黄降雀兄菍F(xiàn)在和過去比較產(chǎn)生了不平等，即現(xiàn)在的工作受到了過去沒有的不平等感覺，形成了一種現(xiàn)在工作的威脅感知。與同事相比，用戶若覺得有不平等感知，則會(huì)認(rèn)為其他同事對(duì)自己有威脅感，故增加了威脅感知。因此，提出假設(shè)：

H2不平等感知負(fù)向影響用戶使用意愿。

H3不平等感知正向影響用戶威脅感知。

2.2 個(gè)人特征影響

焦慮是對(duì)外部事件或內(nèi)在想法與感受的一種不愉快的體驗(yàn)。計(jì)算機(jī)焦慮是指當(dāng)個(gè)體使用計(jì)算機(jī)或者想到有關(guān)計(jì)算機(jī)技術(shù)時(shí)會(huì)有害怕、恐懼的體驗(yàn)[47]。研究證明，計(jì)算機(jī)焦慮和計(jì)算機(jī)使用有直接關(guān)系。高計(jì)算機(jī)焦慮的個(gè)體和其他同事相比，有明顯的劣勢(shì)[48]。Spielberg[49]認(rèn)為焦慮可以調(diào)節(jié)信念和行為之間的關(guān)系。

焦慮水平高的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)計(jì)算機(jī)的態(tài)度比較消極，不易認(rèn)同新的電子病歷系統(tǒng)，故會(huì)加重對(duì)新系統(tǒng)的威脅感知。這種醫(yī)務(wù)人員回避使用電子病歷系統(tǒng)。但焦慮水平低的醫(yī)務(wù)人員會(huì)比較樂意使用計(jì)算機(jī)，容易認(rèn)同新系統(tǒng)，故會(huì)減少對(duì)電子病歷系統(tǒng)的威脅感知，且更愿意使用電子病歷系統(tǒng)。

技術(shù)的焦慮會(huì)加大因技術(shù)產(chǎn)生的不平等感知。電子病歷系統(tǒng)促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員間的信息和知識(shí)的交流，同時(shí)增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)、改變了工作流程。這些因素促成了不平等感知。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員自身對(duì)計(jì)算機(jī)焦慮水平高時(shí)，這種學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)、流程改變而引起的工作負(fù)擔(dān)會(huì)更為明顯，即強(qiáng)化了不平等感知，增加了回避使用的意愿；當(dāng)計(jì)算機(jī)焦慮水平低時(shí)，醫(yī)務(wù)人員有信心處理這類學(xué)習(xí)和工作負(fù)擔(dān)，削弱系統(tǒng)引起的不平等感知，更樂于接受使用電子病歷系統(tǒng)。因此，提出假設(shè)：

H4a計(jì)算機(jī)焦慮調(diào)節(jié)了威脅感知和使用意愿之間的關(guān)系。

H4b計(jì)算機(jī)焦慮調(diào)節(jié)了不平等感知和使用意愿之間的關(guān)系。

自我效能是指人們對(duì)自身完成某項(xiàng)任務(wù)或工作行為的信念，它涉及的不是技能本身，而是自己能否利用所擁有的技能去完成工作行為的自信程度[50]。Lopez等[51]驗(yàn)證了在信息系統(tǒng)采納過程中，自我效能能夠?qū)Ω兄杏眯院透兄子眯援a(chǎn)生正向影響。計(jì)算機(jī)自我效能可以影響用戶對(duì)信息系統(tǒng)使用決策和最終使用效果，并影響使用決策。當(dāng)用戶感覺不勝任時(shí)，自我效能將削弱信息系統(tǒng)績效的影響。故具備更高的計(jì)算機(jī)自我效能的用戶有更好的效果[21-22]。本文將自我效能定義為醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)完成診療工作的信念。雖然電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)時(shí)已盡量按照臨床醫(yī)療的工作方式和習(xí)慣來傳遞信息，但對(duì)于臨床工作者仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。

本文認(rèn)為，自我效能會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的感知敏感度，從而影響其使用意愿。具體而言，高自我效能的人有充分的自信完成本職工作，對(duì)電子病歷系統(tǒng)的威脅感知和不平等感知較少，并認(rèn)為自己有能力掌握電子病歷系統(tǒng)的技能來提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。正因?yàn)檫@種信念，他們更傾向于使用電子病歷系統(tǒng)。相對(duì)于低自我效能的醫(yī)務(wù)人員，缺乏完成本職工作的信心，對(duì)電子病歷系統(tǒng)有更強(qiáng)烈的威脅感知。這些想法無疑會(huì)降低其使用電子病歷系統(tǒng)的意愿。

另一方面，高自我效能的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為自己非常勝任本職工作，相信自己能掌握電子病歷系統(tǒng)的使用技能，其不平等感知較少。這種自信能提高其使用電子病歷系統(tǒng)的意愿。對(duì)于低自我效能的人，認(rèn)為使用新系統(tǒng)很難，強(qiáng)化了新系統(tǒng)引起的不平等感知，從而降低其使用意愿。因此，提出假設(shè)：

H5a自我效能調(diào)節(jié)了威脅感知與使用意愿之間的關(guān)系。

H5b自我效能調(diào)節(jié)了不平等感知與使用意愿之間的關(guān)系。

根據(jù)上述分析，本文提出研究模型，如圖2 所示?；诩夹g(shù)接受模型，電子病歷系統(tǒng)的使用意愿受到技術(shù)所帶來的有用性、易用性感知的技術(shù)促進(jìn)因素影響；根據(jù)組織變革理論，用戶對(duì)信息技術(shù)引起的組織變革受到威脅感知、不平等感知的變革抵制因素影響。這兩方面的因素共同作用醫(yī)務(wù)人員的使用意愿，其中抵制因素對(duì)使用意愿的影響受到個(gè)人特征的調(diào)節(jié)影響。

圖2 研究模型

3 研究方法

本文采用問卷調(diào)查的方法收集數(shù)據(jù)，驗(yàn)證研究模型和假設(shè)。有用性感知、易用性感知和使用意愿的量表采用Venkatesh[4]中的測(cè)項(xiàng)。計(jì)算機(jī)自我效能和焦慮的測(cè)量量表來自Saadé[48]。威脅感知參考Ashford[52]，并根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研后確定。不平等感知參考Joshi[42]，根據(jù)醫(yī)院背景修訂而成。7個(gè)構(gòu)念的測(cè)項(xiàng)如表1 所示。這些指標(biāo)全部采用Likert 7點(diǎn)法進(jìn)行測(cè)量。問卷設(shè)計(jì)中，邀請(qǐng)了第三方開發(fā)公司、醫(yī)院信息部以及行政部門的專家和執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)對(duì)問卷指標(biāo)進(jìn)行修改，以更加符合電子病歷系統(tǒng)的行業(yè)背景，提高問卷的可讀性和可理解性。

表1 構(gòu)念的測(cè)項(xiàng)與驗(yàn)證性因子分析

問卷調(diào)查分為2次進(jìn)行。第1次發(fā)放20份作為預(yù)調(diào)查，根據(jù)反饋結(jié)果分析和調(diào)整了部分題項(xiàng)的語言。第2次，在2013年8月的某三甲醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量會(huì)議上對(duì)該院的40 多科室進(jìn)行了問卷發(fā)放。平均每個(gè)科室發(fā)放20份，并于1 周內(nèi)到各科室收集問卷。本研究共發(fā)放500 份問卷，回收了389份問卷。該院電子病歷系統(tǒng)由第三方軟件公司開發(fā)，從2012年3月開始陸續(xù)在各科室上線。為確保數(shù)據(jù)有效性，去除使用電子病歷少于6個(gè)月的用戶，最終得到332份有效問卷。有效問卷的用戶使用電子病歷系統(tǒng)6～15個(gè)月。樣本構(gòu)成如表2所示。

表2 調(diào)查樣本統(tǒng)計(jì)特征

4 研究結(jié)果

4.1 信度和效度的驗(yàn)證

信度是測(cè)量數(shù)據(jù)的一致性或穩(wěn)定性程度，考察測(cè)驗(yàn)的各個(gè)題目是否測(cè)量了相同的內(nèi)容或特質(zhì)。本文通過SPSS17.0軟件進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，計(jì)算各因子Crobach'sα系數(shù)、相關(guān)系數(shù)、平均方差提取值（AVE）的平方根，以及用Amos計(jì)算構(gòu)建信度（CR），如表3 所示。表中除不平等感知的α=0.691外（略低于標(biāo)準(zhǔn)值0.7），其他均大于0.7。構(gòu)建信度CR 均大于0.7。以上指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)調(diào)查數(shù)據(jù)滿足內(nèi)部一致性信度要求。

表3 測(cè)項(xiàng)值的分布與相關(guān)系數(shù)

效度指測(cè)量工具能正確測(cè)量出所要測(cè)量的特質(zhì)的程度，分為內(nèi)容效度、效標(biāo)效度和結(jié)構(gòu)效度。模型的假設(shè)和量表設(shè)計(jì)是根據(jù)已有文獻(xiàn)，具有一定的邏輯和理論依據(jù)。運(yùn)用AMOS對(duì)27個(gè)測(cè)項(xiàng)進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析（見表1），各測(cè)項(xiàng)的因子負(fù)載均大于0.7，滿足效度要求。各變量間的協(xié)方差矩陣見表3，各因子間的區(qū)分效度良好。結(jié)果顯示了較好的結(jié)構(gòu)效度。

4.2 驗(yàn)證假設(shè)

本文應(yīng)用Amos軟件對(duì)假設(shè)模型進(jìn)行了驗(yàn)證。為驗(yàn)證模型正確性，首先，測(cè)試了技術(shù)接受模型TAM（Model 1，只有PU、PE和IU），觀測(cè)技術(shù)促進(jìn)因素對(duì)使用意愿的影響。然后，測(cè)試了促進(jìn)和抵制因素共同作用的模型（Model 2，含H1～H3），觀察抵制因素對(duì)使用意愿的影響。最后，檢測(cè)了調(diào)節(jié)變量對(duì)使用意愿的影響（Model 3a添加H4a和H4b；Model 3b添加H5a 和H5b；Model4 包含所有假設(shè)）。各模型的假設(shè)如表4所示。模型在除去不顯著路徑和修正指數(shù)后，得到的模型擬合指數(shù)如表5所示。在模型具有一定適配度后，檢測(cè)觀測(cè)變量與潛在變量的關(guān)系。應(yīng)用最大似然估計(jì)方法，得到路徑系數(shù)，如表6所示。其中，SMC是使用意愿IU 變量相關(guān)系數(shù)的平方，即回歸方法中的R2，表示對(duì)變量的解釋力度。

表4 系列模型假設(shè)

表5 系列模型擬合指數(shù)

表6 各模型解釋度和路徑系數(shù)

通過比較表6的模型擬合指數(shù)與參考值，模型1最好，模型4的擬合度接近參考值，但有的沒有完全達(dá)到完全擬合程度。由于模型1的變量少，自由度高，故擬合數(shù)據(jù)會(huì)較好。而模型4的變量最多，自由度低，但擬合數(shù)據(jù)與模型2、3很接近，有的甚至更好?？梢?，模型4具有一定的科學(xué)性。由表6可以發(fā)現(xiàn)，模型4 對(duì)用戶使用意愿的解釋度最大，其中SMC（即R2）是0.667，最接近1。由表6的分析結(jié)果可知，假設(shè)模型中的7個(gè)假設(shè)均成立。有用性感知對(duì)醫(yī)護(hù)人員使用電子病歷的意圖影響最大（β=0.523，p=0.002），其次是威脅感知（β=-0.236，p=0.005），最后是易用性感知（β=0.219，p＜0.001）和不平等感知（β=-0.131，p=0.004）。

4.3 調(diào)節(jié)變量的分析

表6的數(shù)據(jù)顯示，計(jì)算機(jī)焦慮和自我效能對(duì)電子病歷系統(tǒng)的使用意愿有調(diào)節(jié)作用。威脅感知對(duì)使用意愿的影響受到計(jì)算機(jī)焦慮的負(fù)向調(diào)節(jié)，而且影響值較大，為-0.210；計(jì)算機(jī)焦慮對(duì)不平等感知與使用意愿之間的負(fù)向調(diào)節(jié)作用是-0.046；不平等感知對(duì)使用意愿的影響受自我效能的正向調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)系數(shù)為0.125，威脅感知對(duì)使用意愿的影響也受自我效能的正向調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)系統(tǒng)數(shù)為0.021。圖3為使用意愿的模型估計(jì)。

5 討論

5.1 主要貢獻(xiàn)

圖3 使用意愿的模型估計(jì)

（1）在一個(gè)模型中同時(shí)考慮變革抵制因素和技術(shù)促進(jìn)因素對(duì)電子病歷使用意愿的影響。組織環(huán)境與個(gè)人環(huán)境下的用戶對(duì)IS 決策有著明顯的區(qū)別[53]。Davis的技術(shù)接收模型被廣泛用來預(yù)測(cè)自發(fā)的信息系統(tǒng)采納及采納傾向性[7-8]，但對(duì)組織信息技術(shù)的接受和使用的研究則出現(xiàn)了不同實(shí)證結(jié)果[5，10]。技術(shù)變革對(duì)企業(yè)技術(shù)創(chuàng)新能力的影響幅度（大?。┡c方向（促進(jìn)與阻礙）受到各種作用因素的不確定性和隨機(jī)性影響[54]。因此，組織信息系統(tǒng)的用戶受到信息技術(shù)的促進(jìn)影響，也受到組織變革的抵制影響。本研究的模型1表明，電子病歷系統(tǒng)的有用性感知和易用性感知對(duì)使用意愿有正向的顯著影響，但單從技術(shù)接收模型的2個(gè)假設(shè)對(duì)使用意愿的解釋度只有0.387。

組織變革的情境、過程、內(nèi)容與結(jié)果會(huì)影響員工對(duì)變革的反應(yīng)[55]。技術(shù)更新與流程變化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作產(chǎn)生了威脅感知和不平等感知。假設(shè)H1、H2表明，威脅感知和不平等感知對(duì)使用意愿有顯著的負(fù)向影響，且模型4解釋率達(dá)到0.462。說明變革抵制因素和技術(shù)促進(jìn)因素共同作用于使用意愿，并提高了使用意愿的解釋率。

（2）識(shí)別出電子病歷系統(tǒng)使用意愿的2個(gè)重要調(diào)節(jié)因素：計(jì)算機(jī)焦慮和自我效能。電子病歷的實(shí)際使用者雖然是醫(yī)療行業(yè)的知識(shí)工作者，但很多人對(duì)計(jì)算機(jī)的操作并不熟悉，對(duì)計(jì)算機(jī)技術(shù)持觀望態(tài)度，使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)有焦慮情緒。本研究結(jié)論表明，用戶的計(jì)算機(jī)焦慮和自我效能對(duì)使用電子病歷意愿有調(diào)節(jié)作用。計(jì)算機(jī)焦慮對(duì)使用意愿的調(diào)節(jié)作用是負(fù)向影響，自我效能對(duì)使用意愿是正向調(diào)節(jié)作用。

5.2 實(shí)踐意義

（1）醫(yī)院在實(shí)施電子病歷系統(tǒng)時(shí)，不僅要考慮技術(shù)因素，還要考慮組織變革因素。在電子病歷系統(tǒng)實(shí)施和使用過程中，醫(yī)務(wù)人員常抱怨電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)不完善，與醫(yī)療工作流程和專業(yè)實(shí)踐有差距。信息部門和供應(yīng)商忙于修改各種客戶化問題。實(shí)際上，信息系統(tǒng)與醫(yī)療實(shí)踐的匹配問題的解決方案更多來自醫(yī)務(wù)人員。使用電子病歷系統(tǒng)所面臨的專業(yè)威脅感知和不平等感知是阻礙醫(yī)務(wù)人員積極使用電子病歷系統(tǒng)，以及發(fā)揮電子病歷系統(tǒng)高性能的主要障礙。因此，在實(shí)施過程中，需要恰當(dāng)?shù)南到y(tǒng)使用規(guī)范、管理制度、激勵(lì)機(jī)制和營造恰當(dāng)?shù)慕M織文化，來減少員工的變革抵制情緒。通過管理制度對(duì)系統(tǒng)使用的角色分配、權(quán)利關(guān)系變化以及付出獲得比等進(jìn)行再平衡，減少醫(yī)務(wù)人員的威脅感知和不平等感知。例如，電子病歷系統(tǒng)客戶化方案應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與，收集使用過程中的正式和非正式意見，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和緩解威脅感知和不平等感知。

（2）醫(yī)院推廣電子病歷系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)針對(duì)個(gè)人特征進(jìn)行各類培訓(xùn)和指導(dǎo)，減少醫(yī)護(hù)人員對(duì)技術(shù)的焦慮，增加其信息技術(shù)的自我效能感。雖然電子病歷系統(tǒng)能提高醫(yī)療質(zhì)量和效率，但對(duì)于臨床專業(yè)人員學(xué)會(huì)使用和熟練掌握需要一個(gè)過程和時(shí)間。而且醫(yī)務(wù)人員本身工作處于高負(fù)荷狀態(tài)。同時(shí)，電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)院的重要知識(shí)管理系統(tǒng)。知識(shí)管理系統(tǒng)的應(yīng)用，不僅可以加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)成員間的合作、對(duì)知識(shí)進(jìn)行有效的整合以便團(tuán)隊(duì)進(jìn)行新知識(shí)的創(chuàng)造，還能促成自有知識(shí)的形成、構(gòu)建企業(yè)的核心能力和競爭優(yōu)勢(shì)[56]。醫(yī)院信息部門應(yīng)該采用以人為本的多樣化培訓(xùn)機(jī)制，如建立集中培訓(xùn)、在線培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和定期回訪等方式幫助醫(yī)務(wù)人員熟練掌握電子病歷系統(tǒng)的使用和技巧。另外，醫(yī)院管理層應(yīng)采取激勵(lì)措施幫助員工適應(yīng)新技術(shù)、新流程和新規(guī)范，以提高醫(yī)院的整體服務(wù)效率和醫(yī)療質(zhì)量。

5.3 局限性

（1）模型從技術(shù)組織變革角度分析了員工個(gè)人感知對(duì)使用意愿的影響，還應(yīng)從組織層面分析如何規(guī)范和促進(jìn)電子病歷的使用行為。例如激勵(lì)機(jī)制、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等制度會(huì)影響用戶感知和使用意愿。

（2）電子病歷系統(tǒng)的用戶使用行為需要研究更客觀的方法進(jìn)行測(cè)量。若能從客觀日志數(shù)據(jù)中分析和測(cè)量用戶使用意愿，則會(huì)提高研究的準(zhǔn)確性。

6 結(jié) 語

傳統(tǒng)的技術(shù)接受模型對(duì)組織信息系統(tǒng)及醫(yī)療信息系統(tǒng)的測(cè)量受到了一定的質(zhì)疑[5-6]。本文基于技術(shù)組織變革視角，從組織環(huán)境中的威脅感知和不平等感知，技術(shù)條件下的有用性感知和易用性感知，以及屬于個(gè)人特征的計(jì)算機(jī)焦慮和自我效能等方面分析和測(cè)量了醫(yī)務(wù)人員對(duì)電子病歷系統(tǒng)的使用意愿。以組織變革中用戶抵制情緒為研究重點(diǎn)，本研究嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仃U述了其對(duì)使用意愿的影響，以及計(jì)算機(jī)焦慮和自我效能對(duì)其的調(diào)節(jié)作用。并通過改進(jìn)傳統(tǒng)技術(shù)接受模型的實(shí)證，進(jìn)一步證實(shí)抵制情緒對(duì)電子病歷系統(tǒng)使用意愿的影響。

在我國醫(yī)院，電子病歷系統(tǒng)是一種命令式使用的組織信息系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)人員在使用過程中，存在著不規(guī)范使用、錯(cuò)誤使用，甚至抵制使用的行為，降低了系統(tǒng)的使用效率和組織績效。醫(yī)院管理者們應(yīng)該建立激勵(lì)機(jī)制、培訓(xùn)機(jī)制等相應(yīng)的管理機(jī)制和規(guī)范，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的使用積極性，發(fā)揮電子病歷系統(tǒng)的高效生產(chǎn)力，提高醫(yī)院組織的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。