郭曉菊，湯 可，邢 霞，安瑩瑩

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·論著·

腦出血患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素研究

郭曉菊，湯 可，邢 霞，安瑩瑩

100091北京市，中國人民解放軍第三〇九醫(yī)院神經(jīng)外科

【摘要】目的探討腦出血患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素。方法選取2011年1月—2014年1月于中國人民解放軍第三〇九醫(yī)院行PICC的腦出血患者246例，按是否發(fā)生PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染分為無PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染組(A組)232例，PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染組(B組)14例。比較兩組患者年齡、性別、吸煙史、酗酒史、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、血腫體積、血腫累及腦室情況、行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)情況、昏迷時間、感染史、糖尿病發(fā)生情況，并分析PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素。結(jié)果兩組患者性別、吸煙史、酗酒史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、GCS評分為3分者所占比例、血腫體積、血腫累及腦室者所占比例、行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)者所占比例、昏迷時間、感染史、糖尿病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲〔OR=9.508，95%CI(5.039，15.528)〕、行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)〔OR=3.025，95%CI(1.812，7.354)〕、昏迷時間≥1周〔OR=5.711，95%CI(1.123，19.780)〕、糖尿病〔OR=15.547，95%CI(1.382，74.898)〕為腦出血患者PICC術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素(P<0.05)。結(jié)論年齡≥60歲、行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)、昏迷時間≥1周、糖尿病為腦出血患者PICC術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素。

【關(guān)鍵詞】腦出血；導(dǎo)管插入術(shù),中心靜脈；感染；危險因素

郭曉菊，湯可，邢霞，等.腦出血患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(7)：44-46，55.[www.syxnf.net]

GUO X J，TANG K，XING X，et al.Risk factors of catheter-related infection in patients with cerebral hemorrhage undergoing central venous catheterization through peripheral vein[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(7)：44-46，55.

腦出血是指在非外傷條件下由于腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂導(dǎo)致的出血，目前隨著我國人口老齡化趨勢逐漸加重，近年來高血壓腦出血的發(fā)病率呈上升趨勢[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是指穿刺外周靜脈(頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈)后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入硅膠制成的標(biāo)有刻度且能放射顯影的中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端到達靠近上腔靜脈與右心房入口處的深靜脈置管術(shù)[2]。腦出血患者多為老年人，且隨著年齡的增長，其外周靜脈充盈程度逐漸下降，血管條件差，易出現(xiàn)靜脈滴注相關(guān)并發(fā)癥。腦出血患者采用PICC可減少靜脈滴注對血管組織的損害，減輕患者痛苦。導(dǎo)管相關(guān)感染是PICC最常見的嚴重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致PICC非預(yù)期拔管的主要原因。本研究旨在分析腦出血患者PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月—2014年1月于中國人民解放軍第三〇九醫(yī)院行PICC的腦出血患者246例，其中男100例(40.65%)，女146例(59.35%)；年齡47～71歲，平均年齡(61.5±4.7)歲。按是否發(fā)生PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染分為無PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染組(A組)232例與PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染組(B組)14例，PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染患者拔管后予以抗感染治療均痊愈。

1.2PICC方法患者取仰臥位，采用皮尺測量患者穿刺部位至上腔靜脈的長度，一般為45～48 cm，選擇穿刺部位后扎止血帶，常規(guī)消毒，行PICC導(dǎo)管靜脈穿刺，根據(jù)患者病情保留適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管長度，術(shù)畢行X線檢查，確定導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈。

1.3PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)PICC留置期間患者出現(xiàn)血行感染的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；(2)從導(dǎo)管分泌物和血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌；(3)排除靜脈炎和導(dǎo)管細菌定植。符合上述3條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染。

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組患者年齡、性別、吸煙史、酗酒史、格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、血腫體積、血腫累及腦室情況、行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)情況、昏迷時間、感染史、糖尿病發(fā)生情況。GCS評分標(biāo)準(zhǔn)：15分為意識清楚，12～14分為輕度意識障礙，9～11分為中度意識障礙，≤8分為昏迷，評分越低表示意識障礙越重。

2　結(jié)果

2.1單因素分析兩組患者性別、吸煙史、酗酒史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者年齡、GCS評分為3分者所占比例、血腫體積、血腫累及腦室者所占比例、行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)者所占比例、昏迷時間、感染史、糖尿病發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1　腦出血患者發(fā)生PICC術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染影響因素的單因素分析〔n(%)〕

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表

2.2多因素分析以年齡(賦值：<60歲=0，≥60歲=1)、GCS評分(賦值：>3分=0，≤3分=1)、血腫體積(賦值：<30 ml=0，≥30 ml=1)、血腫累及腦室(賦值：否=0，是=1)、行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)(賦值：否=0，是=1)、昏迷時間(賦值：<1周=0，≥1周=1)、感染史(賦值：否=0，是=1)、糖尿病(賦值：否=0，是=1)作為自變量，以PICC術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染(賦值：無=0，有=1)作為因變量進行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)、昏迷時間≥1周、糖尿病為腦出血患者PICC術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素(P<0.05，見表2)。

表2腦出血患者PICC術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的多因素logistic回歸分析

Table 2Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of PICC-induced catheter-related infection in patients with cerebral hemorrhage

變量βSEWaldχ2值dfP值OR(95%CI)年齡2.0750.84116.27110.0009.508(5.039,15.528)GCS評分5.3623.8871.90310.16813.063(0.105,18.337)血腫體積1.9863.7470.28110.5961.137(0.402,3.189)血腫累及腦室1.7781.4751.45310.2285.918(0.328,36.621)行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)2.5042.0443.28310.0403.025(1.812,7.354)昏迷時間2.1491.6203.77610.0425.711(1.123,19.780)感染史2.6351.4153.46710.06313.949(0.871,23.465)糖尿病2.7441.2354.93710.02615.547(1.382,74.898)

3　討論

PICC是指穿刺外周靜脈插管后導(dǎo)管沿腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈進入上腔靜脈，其尖端定位于上腔靜脈中下1/3處或上腔靜脈和右心房交界處的深靜脈置管技術(shù)。腦出血患者的血管條件差，且治療時采用甘露醇、脂肪乳等多種高濃度藥物，對外周血管的刺激性大，常導(dǎo)致外滲、靜脈炎、靜脈閉塞、穿刺困難[4-5]。PICC可繞過外周靜脈直接將藥物送達中心靜脈，能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。另外，重癥腦出血患者處于高分解狀態(tài)，需及時補充能量[6]，普通外周靜脈滴注速度較慢，而PICC能滿足靜脈補液的速度要求，同時可通過及時檢測中心靜脈壓來調(diào)整補液的速度和劑量，有助于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，滿足患者的營養(yǎng)供給。但置管時間延長及護理措施操作不當(dāng)時，部分患者會出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性感染[7]，為了有效控制感染，不得不拔除導(dǎo)管，加重了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。腦出血患者病情重、免疫功能差，其導(dǎo)管相關(guān)性感染的風(fēng)險較高，故研究PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素對制定有針對性的預(yù)防措施具有重要的臨床意義。

有研究表明，吸煙和酗酒可導(dǎo)致患者免疫功能下降，而男性患者吸煙和酗酒率高于女性患者，易導(dǎo)致PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生[8]。高齡患者機體代償功能差，常伴有器官功能減退，免疫功能降低，且由于其神經(jīng)功能恢復(fù)慢、意識障礙持續(xù)時間長，而導(dǎo)致機體免疫功能進一步下降，故PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率較高[9]。有研究表明，入院時GCS評分為3分、血腫體積大、血腫累及腦室和行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)的腦出血患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷更重，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較慢、意識障礙持續(xù)時間長，更易發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染[10-11]。有研究表明，有感染史的患者更易發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性感染[12]。糖尿病患者的白細胞趨化、游走、吞噬與滅菌功能均低于正常人群，同時免疫球蛋白、補體、抗體等生成減少，淋巴細胞轉(zhuǎn)換率降低，導(dǎo)致機體免疫功能下降，且血糖高有利于細菌生長，易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者性別、吸煙史、酗酒史間無差異；兩組患者年齡、GCS評分為3分者所占比例、血腫體積、血腫累及腦室者所占比例、行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)者所占比例、昏迷時間、感染史、糖尿病發(fā)生率間有差異；多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)、昏迷時間≥1周、糖尿病為腦出血患者發(fā)生PICC術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素。高齡和糖尿病可造成患者機體功能低下，是患者發(fā)生感染的內(nèi)在因素[14]，而內(nèi)在因素常難以改變，故PICC后應(yīng)加強護理。糖尿病患者可通過密切監(jiān)測和控制血糖而降低PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。PICC時嚴格的無菌操作、良好的操作環(huán)境、熟練的操作技術(shù)、規(guī)范定期的為穿刺部位換藥均有助于減少PICC后導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。

綜上所述，年齡≥60歲、行CT定位下血腫鉆孔引流術(shù)、昏迷時間≥1周、糖尿病為腦出血患者發(fā)生PICC術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素。但本研究為小樣本的單中心回顧性研究，存在一定局限性，期待今后進行更多前瞻性、多中心的研究。

作者貢獻：郭曉菊進行實驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責(zé)；湯可、邢霞進行實驗實施、評估、資料收集；安瑩瑩進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

基金項目：北京市衛(wèi)計委科研項目(2013055)

【中圖分類號】R 722.151

【文獻標(biāo)識碼】A

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.07.012

(收稿日期：2016-03-08；修回日期：2016-07-01)

Risk Factors of Catheter-related Infection in Patients with Cerebral Hemorrhage undergoing Central Venous Catheterization through Peripheral Vein

GUOXiao-ju，TANGKe，XINGXia，ANYing-ying.

DepartmentofNeurosurgery，the309thHospitalofChinesePeople′sLiberationArmy，Beijing100091，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the risk factors of catheter-related infection in patients with cerebral hemorrhage undergoing central venous catheterization through peripheral vein.MethodsA total of 246 patients with cerebral hemorrhage undergoing central venous catheterization through peripheral vein were selected in the 309th Hospital of Chinese People′s Liberation Army from January 2011 to January 2014，and they were divided into A group(did not complicated with catheter-related infection，n=232)and B group(complicated with catheter-related infection，n=14)according to the incidence of catheter-related infection.Age，gender，smoking history，drinking history，GCS score，hematoma volume，hematoma involved ventricle or not，received hematoma drilling drainage under CT localization or not，duration of coma，infection history and incidence of diabetes were compared between the two groups，and risk factors of catheter-related infection were analyzed.ResultsNo statistically significant differences of gender，smoking history or drinking history was found between the two groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of age，the proportion of patients with GCS score equal 3，hematoma volume，the proportion of patients with hematoma involved ventricle，the proportion of patients treated by hematoma drilling drainage under CT localization，duration of coma，infection history and incidence of diabetes between the two groups(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，equal or over 60 years old〔OR=9.508，95%CI(5.039，15.528)〕，received hematoma drilling drainage under CT localization〔OR=3.025，95%CI(1.812，7.354)〕，duration of coma equal or over 1 week〔OR=5.711，95%CI(1.123，19.780)〕and diabetes〔OR=15.547，95%CI(1.382，74.898)〕were risk factors of catheter-related infection in patients with cerebral hemorrhage undergoing central venous catheterization through peripheral vein(P<0.05).ConclusionEqual or over 60 years old，received hematoma drilling drainage under CT localization，duration of coma equal or over 1 week and diabetes are risk factors of catheter-related infection in patients with cerebral hemorrhage undergoing central venous catheterization through peripheral vein.

【Key words】Cerebral hemorrhage；Catheterization，central venous；Infection；Risk factors