梁笑霞，張惠萍，孫　英，黃冬荷

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延續(xù)性隨訪對瓣膜置換病人抗凝治療依從性的影響

梁笑霞，張惠萍，孫英，黃冬荷

摘要：[目的]探討延續(xù)性隨訪對瓣膜置換病人抗凝治療依從性的影響。[方法]將2013年4月—2015年1月142例病人隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組，每組71例。兩組病人在住院期間均接受系統(tǒng)的健康教育和出院指導(dǎo)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上采取延續(xù)性跟蹤隨訪，1年后比較兩組病人抗凝治療依從性和并發(fā)癥發(fā)生率、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平。[結(jié)果]干預(yù)組病人抗凝治療依從性明顯高于對照組 (P<0.01)，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組 (P<0.05)，INR在2.5～3.5范圍內(nèi)的病人比率高于對照組。[結(jié)論]延續(xù)性隨訪可提高病人對心臟瓣膜置換術(shù)和抗凝治療的認(rèn)知度、用藥依從性，可使INR水平控制平穩(wěn)，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：瓣膜置換術(shù)；延續(xù)性；隨訪；抗凝；依從性

機(jī)械瓣膜置換后的病人必須進(jìn)行終身抗凝治療，口服香豆素類藥物是最常用的抗凝方法，是心臟瓣膜置換術(shù)后需長期抗凝治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。良好的抗凝治療依從性是瓣膜置換病人減少術(shù)后并發(fā)癥、延長術(shù)后生存期和提高術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵所在[1]。因此，提高病人抗凝治療依從性非常重要。本研究對行心臟瓣膜置換術(shù)后出院的病人實(shí)行全面、全程、整體(全面且有針對性)的健康跟蹤服務(wù)，滿足病人的健康需求，提高其生活質(zhì)量?，F(xiàn)對2013年4月—2015年1月71例心臟瓣膜置換術(shù)后出院病人進(jìn)行電話隨訪式健康教育，取得了良好效果。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年4月—2015年1月接受機(jī)械瓣膜置換手術(shù)病人142例作為研究對象，其中二尖瓣置換74例，主動脈瓣置換41例，雙瓣置換25例，三尖瓣置換2例。全部病例均為痊愈，調(diào)整好華法林用量后出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；②精神疾病病人；③聽力或語言表達(dá)障礙不能配合完成本研究者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的病人隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各71例，兩組病人年齡、性別、職業(yè)、文化程度、出院時病情及抗凝治療比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1隨訪方式兩組病人在住院期間均進(jìn)行換瓣術(shù)前、術(shù)后系統(tǒng)的健康教育及抗凝藥物的正確使用和注意事項(xiàng)、常規(guī)的出院指導(dǎo)，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行電話跟蹤隨訪?？剖医⒁?guī)范的個體化專冊隨訪登記本，隨訪工作由受過培訓(xùn)的專職護(hù)士擔(dān)任。

1.2.2隨訪時間病人出院后1個月～2個月每2周隨訪1次，3個月～6個月4周～6周隨訪1次，7個月～12個月2個月～3個月隨訪1次，每次10 min～20 min并做好相應(yīng)記錄，總結(jié)通過隨訪取得的效果和尚存在的問題，根據(jù)病人病情增加隨訪次數(shù)或隨時保持聯(lián)系，隨訪持續(xù)1年。對照組按常規(guī)門診隨訪。

1.2.3隨訪內(nèi)容詢問病情，了解病人的健康狀況、用藥、凝血酶原時間監(jiān)測、心功能狀態(tài)、飲食睡眠狀況、不良生活習(xí)慣以及復(fù)診等情況，針對性地向病人再次進(jìn)行健康宣教、咨詢，進(jìn)行飲食和康復(fù)功能鍛煉的指導(dǎo)，并提供心理支持和用藥指導(dǎo)，督促病人積極配合治療和建立良好的生活方式，詳細(xì)記錄每次隨訪內(nèi)容，為下次針對性的電話隨訪提供依據(jù)。

1.2.4評價指標(biāo)開展電話隨訪1年后采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查表對兩組病人進(jìn)行門診隨訪調(diào)查。①依從性調(diào)查：包括堅持規(guī)律服藥、遵循飲食原則、改變不良行為及定期復(fù)查4個方面，采取4級評分法，按要求做到計4分，基本做到計3分，偶爾做到計2分，未做到計1分，總分為16分。得分為12分以上為治療依從性高。②并發(fā)癥：主要觀察兩組病人出血(含鼻出血、牙齦出血、血尿、便血和胃出血等)、血栓栓塞及低心排綜合征的各項(xiàng)相應(yīng)表現(xiàn)，以“發(fā)生和未發(fā)生”兩種狀況進(jìn)行評價。并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照陳灝珠[2]翻譯的《心臟病學(xué)》的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行診斷。③國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平：根據(jù)病人最近一次的凝血4項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果了解控制INR正常水平情況。發(fā)放調(diào)查問卷142份，對于不能來門診復(fù)查的病人，調(diào)查者采用電話隨訪的方式代為填寫，回收142份，回收率100.0%。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病人依從性比較(見表1)

表1　兩組病人遵醫(yī)囑依從行為比較　例(%)

2.2兩組INR控制水平比較(見表2)

表2　兩組INR控制水平比較　例(%)

2.3兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較干預(yù)組發(fā)生鼻出血3例，胃出血1例，血尿1例，血栓栓塞1例，低心排綜合征1例。對照組發(fā)生鼻出血5例，胃出血4例，牙齦出血3例，血尿2例，血栓栓塞8例，低心排綜合征9例。見表3。

表3　兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較　例(%)

3　討論

3.1延續(xù)性隨訪可提高瓣膜置換病人抗凝治療依從性Bungard等[3]報道，長期抗凝治療的依從性較低，心臟瓣膜置換病人長期抗凝率為53.2%。抗凝治療是終身性的，部分病人出院后逐漸出現(xiàn)漏服藥或不按要求服藥、生活起居不規(guī)律和不遵循要求飲食等問題，可能與醫(yī)院的監(jiān)督中斷有關(guān)，導(dǎo)致依從性偏低。通過規(guī)律的電話隨訪，不但指導(dǎo)病人服藥和自律性的定期復(fù)查，主要是了解病人依從性低的主要原因，針對性做出及時干預(yù)，對病人進(jìn)行全面跟蹤護(hù)理，提高病人遵醫(yī)囑服藥依從性。本研究結(jié)果顯示，通過對心臟瓣膜置換病人1年規(guī)律的電話隨訪，明顯提高了病人抗凝治療依從性。

3.2延續(xù)性隨訪可提高瓣膜置換病人INR控制水平抗凝治療病人INR為2．0～3．0(術(shù)后3個月控制在2.5～3.5)[4]，由于飲食結(jié)構(gòu)和用藥都會影響病人的INR值，除了指導(dǎo)正確用藥及了解用藥后常見不良反應(yīng)和出血的癥狀外，飲食指導(dǎo)非常重要，指導(dǎo)病人進(jìn)食富含營養(yǎng)、高蛋白、高維生素等易于消化食物，保持大便通暢，避免長期或一次性大量攝入富含維生素K的食物(如菠菜、白菜、菜花、豌豆、豬肝等)。為了避免不規(guī)則的停藥，需定期復(fù)查INR，調(diào)整好華法林的維持劑量。另外需向病人及家屬講解服用華法林后凝血四項(xiàng)中INR的正常范圍，強(qiáng)化病人的自我監(jiān)測和自我管理，從而使INR水平控制平穩(wěn)。表2結(jié)果顯示，通過規(guī)律的電話隨訪，病人INR水平控制平穩(wěn)，從而減少出血和血栓形成。3.3延續(xù)性隨訪可降低瓣膜置換病人并發(fā)癥的發(fā)生率有文獻(xiàn)報道，瓣膜置換病人出血發(fā)生率為20.9%[5]，栓塞發(fā)生率為0～4.2%[6]。本研究干預(yù)組病人出血發(fā)生率為7.0%，可能與電話隨訪及病人的認(rèn)知度和重視程度提高有關(guān)。干預(yù)組1例發(fā)生一側(cè)腘靜脈栓塞，栓塞發(fā)生率1.4%，通過調(diào)整華法林用量等對癥治療后癥狀基本緩解。總體來說，通過規(guī)律的電話隨訪可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。心臟術(shù)后恢復(fù)過程比較長，特別是出院后，有賴于病人與家屬對后續(xù)治療的重視程度。通過電話隨訪，不但可使病人認(rèn)識抗凝過度出血的表現(xiàn)：皮膚、黏膜、胃腸道、泌尿道生殖器出血，還應(yīng)使病人了解維生素K類食物的種類，避免擔(dān)心過量攝入限食此類食物導(dǎo)致攝入量不足，或不了解維生素K類食物的種類而過量攝入等情況出現(xiàn)。通過病人活動情況了解心功能分級，據(jù)此指導(dǎo)鍛煉。指導(dǎo)病人服用強(qiáng)心利尿藥注意事項(xiàng)，教會病人自我監(jiān)測尿量、四肢循環(huán)情況，及時發(fā)現(xiàn)心功能不全先兆。本研究通過規(guī)律的電話隨訪使護(hù)理延伸到家庭，讓病人及家屬參與疾病的管理，醫(yī)護(hù)人員起到監(jiān)督、指導(dǎo)作用，從而預(yù)防瓣膜置換后出血、心功能不全、血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，電話隨訪是病人普遍接受的疾病管理方式，為病人提供一個既可接受指導(dǎo)又可解決疑問的咨詢平臺，拉近了醫(yī)患雙方的距離，提高了護(hù)理人員專業(yè)知識水平，并使病人懂得正確準(zhǔn)時服藥、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、并發(fā)癥觀察、行為矯正等自我管理方法，從而提高病人抗凝治療依從性。

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(本文編輯范秋霞)

基金項(xiàng)目2014年度佛山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)課題，編號：2014040。

作者簡介梁笑霞，主管護(hù)師，本科，單位：528000，佛山市第一人民醫(yī)院；張惠萍、孫英、黃冬荷單位：528000，佛山市第一人民醫(yī)院。

中圖分類號：R473.54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.029

文章編號：1009-6493(2016)08B-2905-02

(收稿日期：2015-11-29；修回日期：2016-06-10)

Influence of continuity of follow up on compliance of patients with valve replacement to anticoagulation treatment

Liang Xiaoxia,Zhang Huiping,Sun Ying,et al

(The First People’s Hospital of Foshan City,Guangdong 528000 China)