沈　婷，陶　瓊，王　婧，陳　紅，李　玲，何旭梅，胡　波

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個(gè)體化飲食護(hù)理聯(lián)合阿卡波糖治療對(duì)2型糖尿病病人血糖和腸道菌群的干預(yù)作用

沈婷，陶瓊，王婧，陳紅，李玲，何旭梅，胡波

摘要：[目的]探討個(gè)體化飲食護(hù)理聯(lián)合阿卡波糖治療2型糖尿病(T2DM) 病人血糖和腸道菌群變化情況。[方法]選取2013年12月—2015年12月收治的296例T2DM病人為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組給予常規(guī)治療和護(hù)理，研究組在其基礎(chǔ)上給予個(gè)體化飲食護(hù)理和阿卡波糖治療3個(gè)月，比較兩組治療前后空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸埃希氏菌的變化情況。 [結(jié)果]治療3個(gè)月后兩組的 FBG、2 hBG、HbA1c 及腸道腸球菌、大腸埃希氏菌均低于治療前(P<0.05)，腸道雙歧桿菌高于治療前(P<0.05)，腸道乳酸桿菌治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后研究組 FBG、2 hBG、HbA1c及腸道腸球菌、大腸埃希氏菌均低于對(duì)照組(P<0.05)，腸道雙歧桿菌高于對(duì)照組(P<0.05)。[結(jié)論]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予T2DM病人個(gè)體化飲食護(hù)理聯(lián)合阿卡波糖治療可以有效降低T2DM病人血糖水平，改善病人腸道菌群紊亂狀態(tài)。

關(guān)鍵詞:個(gè)體化飲食護(hù)理；阿卡波糖；2型糖尿??；血糖；腸道菌群

糖尿病目前已成為繼癌癥和心腦血管疾病之后的第三大疾病，是主要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。糖尿病病人中2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM) 所占的比例約為95%[1-2]，腸道菌群在T2DM的發(fā)生、發(fā)展中所起到的重要作用逐漸被人們所認(rèn)識(shí)[3-4]。T2DM病人不僅需要長(zhǎng)期、有效的飲食控制、合理運(yùn)動(dòng)和藥物治療，而且也離不開(kāi)護(hù)理人員進(jìn)行有效的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)飲食指導(dǎo)和護(hù)理[5]。本研究通過(guò)對(duì)住院的T2DM病人給予個(gè)體化飲食護(hù)理聯(lián)合阿卡波糖治療，觀察治療前后病人的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)及腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、大腸埃希氏菌的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年12月—2015年12月在武漢市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科確診并接受治療的296例T2DM病人，其中男168例，女128例，年齡46歲～78歲(62.15歲±11.25歲)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人符合世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，無(wú)腫瘤及肝、腎等臟器嚴(yán)重?fù)p害，無(wú)其他代謝性疾病，入院前1個(gè)月內(nèi)無(wú)腹瀉或其他胃腸道疾??；②病人入院前1個(gè)月常規(guī)口服降糖藥物，近3個(gè)月內(nèi)未服用任何降脂藥物，無(wú)需胰島素治療者；③入院前1個(gè)月內(nèi)未使用過(guò)抗生素、微生態(tài)制劑等；④病人具備基本相似的生活、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。隨機(jī)將296例研究對(duì)象分為研究組187例、對(duì)照組109例，兩組病人一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人知情同意。

1.2試劑與儀器2×EasyTaqTM PCR Super Mix、2×TransStart Top Green qPCR SuperMix(北京TransGen Biotech公司)；Loading Buffer、DNA Marker(日本TaKaRa公司)；SanPrep柱式DNA膠回收試劑盒、SanPrep柱式質(zhì)粒DNA小量抽提試劑盒(上海生物工程股份有限公司)，聚丙烯酰胺凝膠電泳(polyacrylamide gelelectrophoresis，PAGE)純化，其他試劑皆為國(guó)產(chǎn)分析純。ABI Step One PlusTM Real-Time PCR儀(美國(guó)ABI公司)；凝膠成像系統(tǒng)(英國(guó)UVItec公司)；NanoDrop2000微量紫外分光光度計(jì)(美國(guó)Thermo Fisher Scientific公司)；Hitachi 7600(日本Hitachi公司)；VARIANT-Ⅱ糖化血紅蛋白測(cè)定儀(美國(guó)Bio-Rad公司)；漩渦振蕩器、電子天平(上海精科公司)；移液器(德國(guó)Eppendorf公司)；高速冷凍離心機(jī)(長(zhǎng)沙湘儀公司)；臺(tái)式微量離心機(jī)(江蘇其林貝爾儀器制造有限公司)；低溫冰箱(日本Sanyo公司)。

1.3治療及護(hù)理方法對(duì)照組給予二甲雙胍等常規(guī)藥物治療、適量運(yùn)動(dòng)和健康教育。提倡少量多餐，搭配低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，同時(shí)戒煙、戒酒，不飲含糖飲料，控制總熱量攝入；以強(qiáng)度小的有氧運(yùn)動(dòng)為主，堅(jiān)持循序漸進(jìn)。研究組在對(duì)照組護(hù)理及治療的基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化飲食護(hù)理聯(lián)合阿卡波糖治療，阿卡波糖為拜耳醫(yī)藥保健有限公司產(chǎn)品(國(guó)藥準(zhǔn)字H19990205)，服用劑量每次50 mg，每日3次，療程3個(gè)月。個(gè)體化飲食護(hù)理方法參考Ziegler 等[7]方法實(shí)施，根據(jù)病人的年齡、性別、體重、有無(wú)合并癥及季節(jié)特征計(jì)算病人每日飲食量。①糖類(lèi)：來(lái)自面、米等主食的糖類(lèi)占總攝入熱能的40%～50%(比正常人低10%)；②蛋白質(zhì)：蛋白質(zhì)總量控制在 1.5 g/(kg·d)～2.0 g/(kg·d)；③脂肪：主要來(lái)自肉類(lèi)及烹調(diào)油等脂肪攝入量，控制在總攝入能量的 30%以內(nèi)；④蔬菜、水果：蔬菜以綠色蔬菜為主，西紅柿和黃瓜類(lèi)低熱量蔬菜不限量，蔬菜供應(yīng)≥500 g/d。水果要盡量少吃或僅限于柚子和獼猴桃，以代替部分主食(250 g 的柚子和獼猴桃相當(dāng)于50 g主食)；⑤鹽：攝入量控制在 5 g/d～6 g/d；⑥禁忌：禁食胡蘿卜、粥等血糖生成指數(shù)相對(duì)高的食物；⑦進(jìn)餐制度：個(gè)別特殊病人采用三餐一點(diǎn)制，即早餐、午餐、晚餐、點(diǎn)心，能量攝入量分別為1d總熱量的1/5、2/5、1/5、1/5，其他病人均采取三餐制，即早餐、午餐、晚餐，能量攝入量分別為 1 d 總熱量的 1/5、2/5、2/5。同時(shí)注意每天測(cè)尿糖，定期測(cè)血糖及體重以評(píng)價(jià)飲食療法是否恰當(dāng)，必要時(shí)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師及護(hù)理專家給予調(diào)整。

1.4血糖及糖化血紅蛋白檢測(cè)實(shí)驗(yàn)前后按照要求收集每個(gè)T2DM病人血清樣品，進(jìn)行FBG、PBG、HbA1c檢測(cè)，血糖采用日立7600全自動(dòng)生化分析儀(日本日立公司)檢測(cè)，HbA1c采用VARIANT-ⅡHbA1c測(cè)定儀(美國(guó)伯樂(lè)公司)檢測(cè)，全部按要求規(guī)范操作，每批樣本設(shè)立質(zhì)控對(duì)照，確保質(zhì)控結(jié)果在控。

1.5腸道菌群檢測(cè)方法

1.5.1標(biāo)本采集所有研究對(duì)象的糞便標(biāo)本均于排便后2 h內(nèi)收集在密閉的糞便儲(chǔ)存盒內(nèi)，將標(biāo)本迅速儲(chǔ)存于-80 ℃低溫冰箱中。

1.5.2糞便基因組提取將糞便標(biāo)本放在冰上解凍，按TIA Namp Stool DNA Kit (TIANGEN) 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)，每例糞便稱取200 mg，提取糞便基因組DNA，置于-20 ℃冰箱保存。

1.5.3PCR引物設(shè)計(jì)參考相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]，根據(jù)菌群16srRNA V3序列設(shè)計(jì)雙歧桿菌屬、乳酸桿菌屬、腸球菌屬、大腸埃希菌屬特異性引物，并在BLAST基因庫(kù)(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/blast)內(nèi)對(duì)比引物特異性，引物由大連寶生物科技有限公司合成，見(jiàn)表1。

表1　腸道細(xì)菌擴(kuò)增引物信息

1.5.4實(shí)時(shí)熒光定量PCR將質(zhì)粒標(biāo)準(zhǔn)品連續(xù)10倍稀釋，獲得101～107系列拷貝數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)品作為模板，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)曲線。應(yīng)用Roche LightCyclel480定量PcR儀、Roche LightCyclel480 SYBR Green Master Mix試劑盒進(jìn)行定量擴(kuò)增。反應(yīng)體系20 μL：SYBR Green Master Mix10 μL、上下游引物各1 μL、模板DNA 5 μL、ddH20 3 μL。反應(yīng)條件為：①預(yù)變性，95 ℃ 5 min 1個(gè)循環(huán)；②擴(kuò)增，變性95 ℃10 s、退火溫度20 s、延伸72 ℃30 s共45個(gè)循環(huán)。反應(yīng)完畢后進(jìn)行熔解曲線分析。將待測(cè)糞便DNA稀釋為5 ng/μL濃度作為定量PCR反應(yīng)模板，在上述反應(yīng)體系、反應(yīng)條件下進(jìn)行熒光定量擴(kuò)增，結(jié)果以細(xì)菌拷貝數(shù)的常用對(duì)數(shù)lg/g糞便表示。

2　結(jié)果

2.1兩組治療前后血糖比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組治療前后血糖及相關(guān)生化指標(biāo)的比較±s)

2.2兩組治療前后腸道細(xì)菌數(shù)的比較(見(jiàn)表3)

表3　兩組腸道細(xì)菌數(shù)比較[M(P25～P75)]　lg copies/g糞便

3　討論

研究表明：在降低T2DM病人的體重和控制血糖方面，僅通過(guò)膳食調(diào)整就有明顯作用[10]，然而目前大多數(shù)T2DM病人的飲食主要采用統(tǒng)一處方飲食，該方法雖然簡(jiǎn)便易行，但未考慮病人身高、體重、活動(dòng)、病程等因素對(duì)疾病的影響。近年來(lái)，有些學(xué)者提出個(gè)體化處方飲食模式，由于該方法充分考慮到病人的個(gè)體化差異問(wèn)題，已逐漸成為T(mén)2DM病人飲食護(hù)理研究的新方向[10-11]。本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予T2DM病人個(gè)體化飲食護(hù)理，治療3個(gè)月后兩組病人FBG、2 hBG、HbA1c顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后研究組FBG、2 hBG、HbA1c顯著低于治療后對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示個(gè)體化飲食護(hù)理在控制T2DM病人血糖方面明顯優(yōu)于單一處方飲食模式，提示在臨床常規(guī)治療的基礎(chǔ)給T2DM病人予個(gè)體化飲食護(hù)理可以顯著降低病人血糖水平。已有研究認(rèn)為，腸道菌群與肥胖和T2DM密不可分，腸道菌群失調(diào)會(huì)抑制腸道緊密連接蛋白的表達(dá)，腸道上皮通透性增加，使得脂多糖不斷積累而進(jìn)入血液循環(huán)，產(chǎn)生代謝性內(nèi)毒素血癥。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：脂多糖能誘導(dǎo)全身性慢性炎癥發(fā)展，慢性炎癥可能引起胰島β細(xì)胞凋亡，最終引起T2DM[12-14]。另有研究顯示：腸道菌群可把不溶性的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)、糖類(lèi)等轉(zhuǎn)化成可溶性物質(zhì)以方便人體吸收，同時(shí)可把難吸收的多糖轉(zhuǎn)變?yōu)閱翁?，分解葡萄糖形成乳酸，?duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道內(nèi)的代謝具有重要的干預(yù)作用，腸道菌群失調(diào)可能是直接和/或間接促進(jìn)胰島素抵抗的一個(gè)重要因素[15-17]。早期的觀念認(rèn)為：阿卡波糖的作用機(jī)制是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸黏膜刷狀緣α-葡萄糖苷酶活性，阻礙腸道內(nèi)多糖、低聚糖或雙糖的降解，減緩腸道糖類(lèi)的吸收，從而降低餐后高血糖[18]?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)：阿卡波糖能改善T2DM病人腸道菌群及其引起的代謝紊亂，這可能是阿卡波糖獨(dú)立于降糖之外的心血管獲益機(jī)制之一[19-20]。

本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予T2DM病人個(gè)體化飲食護(hù)理聯(lián)合阿卡波糖治療，兩組治療3個(gè)月后雙歧桿菌顯著高于治療前，且治療后研究組雙歧桿菌顯著高于治療后對(duì)照組，這與劉海霞等[19，21-22]的研究結(jié)論一致，阿卡波糖可顯著提高腸道雙歧桿菌的數(shù)目，提高胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)的水平，降低病人腸道炎癥[19-20]。兩組治療后乳酸桿菌與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后乳酸桿菌比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與相關(guān)研究結(jié)論有差異。Karlsson等[23]研究了T2DM病人及健康歐洲女性的腸道菌群，發(fā)現(xiàn)T2DM病人腸道乳酸桿菌數(shù)量增多，分析其原因可能與細(xì)菌的多樣性及個(gè)體差異有關(guān)，吳曉康等[24]利用聚合酶鏈反應(yīng)-變性梯度凝膠電泳(PCR-DGGE)指紋圖譜分析了T2DM病人腸道擬桿菌和雙歧桿菌的多樣性及其與健康個(gè)體的差異，結(jié)果顯示T2DM病人腸道擬桿菌及雙歧桿菌的個(gè)體差異性大于正常人群，這可能與人種、飲食、地域、年齡等因素都有關(guān)。本研究?jī)山M治療后腸球菌低于治療前，治療后研究組腸球菌顯著低于對(duì)照組，這與劉海霞等[19，21-22]的研究結(jié)論一致。本研究?jī)山M治療后大腸埃希氏菌顯著低于治療前，治療后研究組大腸埃希氏菌顯著低于對(duì)照組，這與Musso等[25-26]的研究結(jié)論一致，T2DM病人腸道腸桿菌科細(xì)菌數(shù)量增加會(huì)引起其細(xì)胞壁脂多糖升高，脂多糖能誘導(dǎo)全身性慢性炎癥反應(yīng)，不斷積累的氧化應(yīng)激反應(yīng)和慢性炎癥可引起病人胰島β細(xì)胞的凋亡[27]。

總之，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予T2DM病人個(gè)體化飲食護(hù)理聯(lián)合阿卡波糖治療可以有效降低T2DM病人血糖水平，改善病人腸道菌群紊亂狀態(tài)，但這種治療作用的具體機(jī)制以及與其臨床指標(biāo)之間的關(guān)系，尚有待進(jìn)一步深入研究。

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(本文編輯張建華)

基金項(xiàng)目教育部第44批留學(xué)回國(guó)人員科研啟動(dòng)基金，編號(hào)：教外司留[2012]940。

作者簡(jiǎn)介沈婷，主管護(hù)師，本科，單位：430022，湖北省武漢市第一醫(yī)院；陶瓊、王婧、陳紅、李玲、何旭梅、胡波單位：430022，湖北省武漢市第一醫(yī)院。

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.58

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.013

文章編號(hào)：1009-6493(2016)08B-2858-05

(收稿日期：2016-01-19；修回日期：2016-07-10)

Intervention effect of individualized diet nursing combined with acarbose on blood glucose and intestinal flora of patients with type 2 diabetes

Shen Ting,Tao Qiong,Wang Jing,et al

(First Hospital of Wuhan of Hubei Province,Hubei 430022 China)

AbstractObjective: To probe into the change situation of blood glucose and intestinal flora of T2DM patients who received the treatment of individualized diet nursing combined with acarbose.Methods:A total of 296 T2DM patients who received and cured from December 2013 to December 2015 were selected as the study subjects and randomly divided into two groups.The patients in control group were given the conventional treatment and nursing,while the patients in research group received the treatment of individualized diet nursing combined with acarbose on the basis of conventional treatment and nursing for 3 months,then to compare the change situation of the fasting blood glucose(FBG),postprandial 2 h blood glucose(2 hBG),glycosylated hemoglobin(HbA1c) and intestinal bifidobacterium,milk acid coli,Enterococcus,Escherichia coli between the two groups before and after treatment.Results:After the treatment for 3 months,the FBG,2 hBG,HbA1c and intestinal Enterococcus,Escherichia coli in two groups were lower than those before treatment(P<0.05),but intestinal bifidobacterium was higher than that before treatment(P<0.05),and there was no statistically significant difference in intestinal lactic acid bacteria before and after the treatment(P>0.05).After the treatment,the FBG,2 hBG,HbA1c and intestinal Enterococcus,Escherichia coli in research group were lower than those in control group(P<0.05),but the intestinal bifidobacterium was higher than those in control group(P<0.05).Conclusion:The treatment of individualized diet nursing combined with acarbose on the basis of the conventional treatment could effectively reduce the blood glucose level in T2DM patients and improve the disordered state of intestinal flora in patients.

Key wordsindividualized diet nursing;acarbose;type 2 diabetes;blood glucose;intestinal flora