許久玲，張曉路

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每日喚醒干預(yù)模式對機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療病人臨床效果及不良事件的影響

許久玲，張曉路

摘要：[目的]探討每日喚醒干預(yù)模式對機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療的危重病人臨床效果及不良事件的影響。[方法]選取我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)2013年9月—2015年7月收治的84例機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療的危重病人，隨機(jī)分為研究組和對照組各42例。對照組實施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組在對照組基礎(chǔ)上引入每日喚醒干預(yù)。比較兩組病人丙泊酚、咪達(dá)唑侖的使用總劑量、平均劑量、機(jī)械通氣時間、ICU治療時間及不良事件發(fā)生率。[結(jié)果]研究組丙泊酚平均使用劑量、咪達(dá)唑侖使用總劑量及其平均使用劑量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組病人機(jī)械通氣時間及ICU治療時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。[結(jié)論]每日喚醒干預(yù)有助于機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療病人病情向著正性方向轉(zhuǎn)歸。

關(guān)鍵詞：機(jī)械通氣；危重癥；喚醒干預(yù)；臨床效果；不良事件

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的病人往往病情較為危重，機(jī)體處于高應(yīng)激反應(yīng)及高代謝水平，是阻礙病人病情轉(zhuǎn)歸的重要因素[1]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理能有效降低機(jī)體代謝水平及生理應(yīng)激程度，減輕病理、生理因素對人體產(chǎn)生的傷害[2]。但是，過量的鎮(zhèn)靜處理可能會導(dǎo)致低血壓、血栓栓塞，增加肺炎發(fā)生率，延長機(jī)械通氣時間，最終延長其ICU治療時間[3]。持續(xù)性或過度地給予鎮(zhèn)靜治療，將會增加病人在ICU病房治療期間的風(fēng)險概率[4]。如何有效減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，盡可能地降低不良事件，已成為病人家屬及醫(yī)務(wù)人員共同關(guān)注的課題。由于ICU病人的生理狀況較為特殊，意識多處于昏迷狀態(tài)，所以從其潛在的神經(jīng)心理意識出發(fā)，研發(fā)科學(xué)、有效的干預(yù)措施，促進(jìn)病人意識的復(fù)蘇，并使其早日脫離機(jī)械通氣，可以從根本上降低鎮(zhèn)靜輔助藥物的使用劑量[5]。每日喚醒干預(yù)是使病人在每日的某一段時間內(nèi)保持相對清醒狀態(tài)，即暫時性、緩慢地撤離有關(guān)鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物，使病人的意識水平達(dá)到一定程度，從而限制機(jī)體過度的鎮(zhèn)靜程度[6]。這種干預(yù)模式在歐美等國家醫(yī)院已應(yīng)用多年，且取得了一定的臨床療效，但在我國尚處于起步及發(fā)展階段，且國內(nèi)有關(guān)研究報道結(jié)果亦存在一定程度的偏差[7]。所以，筆者擬設(shè)計本次前瞻性對照研究，旨在進(jìn)一步剖析每日喚醒干預(yù)模式對危重病人所產(chǎn)生的臨床效益?，F(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1 臨床資料選取我院ICU 2013年9月—2015年7月收治的84例行機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療的危重病人，其中男53例，女31例；年齡25歲～69歲(46.2歲±5.1歲)。所有來院就診病人均經(jīng)影像學(xué)及血生化檢查，再聯(lián)合其臨床癥狀、體征確診，診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》第7版相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人對機(jī)械通氣無禁忌證；②在ICU病房接受治療時間超過48 h；③機(jī)械通氣時間及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時間超過48 h；④家屬對本次研究內(nèi)容知悉并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心搏驟停成功復(fù)蘇后；②治療中使用神經(jīng)肌肉阻滯劑；③顱內(nèi)高壓者；④經(jīng)喚醒治療后可能出現(xiàn)病情加重者；⑤活動性心肌缺血；⑥嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征；⑦癲癇；⑧急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分超過30分者。隨機(jī)分為研究組和對照組各42例，兩組在性別、年齡、APACHEⅡ評分及疾病種類方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組病人基線資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。由責(zé)任醫(yī)生根據(jù)每位病人的具體病情開具鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物醫(yī)囑單，鎮(zhèn)痛藥物包括芬太尼或嗎啡，鎮(zhèn)靜藥物包括丙泊酚和咪達(dá)唑侖，由責(zé)任護(hù)士在病人床邊執(zhí)行醫(yī)囑，并用微量注射泵根據(jù)各種藥物的輸注要求調(diào)整輸注速度。利用格拉斯哥昏迷評分(GCS)和Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(RASS)每隔2 h對病人的意識水平及鎮(zhèn)靜水平進(jìn)行評估，病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)為RASS評分-1分或0分，并以此為依據(jù)動態(tài)地調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的輸注速度。另外，責(zé)任護(hù)士利用ICU譫妄診斷評估表(CAM-ICU)對病人的譫妄程度予以評判，對結(jié)果為譫妄陽性者應(yīng)強(qiáng)化監(jiān)測力度，由醫(yī)生對其確診后實施針對性的干預(yù)措施。

1.2.1.2研究組在對照組基礎(chǔ)上實施每日喚醒干預(yù)。責(zé)任護(hù)士于每日08:00遵醫(yī)囑停用一切鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)痛藥物則視病人的具體疼痛程度予以適當(dāng)減量或停止輸注，待病人意識復(fù)蘇后，讓其完成一些較為簡單的指示性動作，即睜眼、伸舌、握手等，或者在停藥后仔細(xì)觀察病人生命體征的變化情況，如血壓驟升、脈搏加速、躁動不安等，出現(xiàn)這些行為作為喚醒成功的參考依據(jù)。待充分喚醒后，由主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士及呼吸治療師對病人進(jìn)行全方位的綜合評估，若病人滿足如下指標(biāo)情況，則可進(jìn)入下一階段的干預(yù)，即：氧氣吸入濃度(FiO2)≤50%且血氧飽和度(SpO2)≥88%，呼氣末正壓(PEEP)≤8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，過去24 h未出現(xiàn)明確的心肌缺血體征。滿足上述各項指標(biāo)后，則將呼吸機(jī)模式從壓力控制通氣模式調(diào)整為壓力支持通氣模式，若病人表現(xiàn)內(nèi)心平靜、自主呼吸恢復(fù)良好時，則可考慮撤除鎮(zhèn)靜藥物治療和脫機(jī)試驗。若病人在這個過程中出現(xiàn)明顯的躁動感且自主呼吸頻率≥35/min或≤5/min，且持續(xù)時間超過5 min，病人出現(xiàn)較為明顯的低氧血癥(SpO2<88%，持續(xù)時間超過5 min)，則停止使用自發(fā)呼吸試驗，然后以原來劑量的一半再重新開始調(diào)整鎮(zhèn)靜劑，使其達(dá)到預(yù)定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。在整個喚醒過程中，床邊護(hù)士應(yīng)每隔1 h對病人的意識水平及鎮(zhèn)靜程度評估1次，密切監(jiān)測病人的病情，祛除痰液，為其擺放舒適體位，防止墜床等意外事件的發(fā)生。②言語喚醒療法：主管護(hù)士每次行床旁操作時，均需與病人進(jìn)行溝通，內(nèi)容涉及輕喚病人名字，講解操作目的，以及人文關(guān)懷問候。護(hù)士在了解病人既往興趣基礎(chǔ)上，有針對性地查找相關(guān)領(lǐng)域方面的書籍，并截取某篇文章，以訴說故事的方法向病人朗讀，每次閱讀時間為30 min，早晚各1次。另外，護(hù)士需充分發(fā)揮親朋好友的支持力度，指導(dǎo)家屬全程參與護(hù)理流程，即由某位特定家屬采取回顧性敘事的方式向病人講解以往熟悉的人與事，以及病人所喜歡的話題，內(nèi)容主要囊括病人生活、工作及學(xué)習(xí)等方面，每次交流時間為45 min，早晚各1次。不論是護(hù)士或是家屬，在交談過程中，始終需將病人視為清醒的人，交談中需注意親和度，多采用鼓勵、積極的語言同其溝通，并以一問一答的形式展開詢問，實現(xiàn)交流全程的完整性。③音樂促醒法：根據(jù)病人的性格特征及喜好，有選擇性地播放音樂，音樂形式主要以自然界中生物的鳴叫聲及純粹的樂器演奏為主。將挑選好的音樂下載至隨身聽，并連上耳機(jī)將其塞入病人耳孔，每次音樂干預(yù)時間為20 min，每日3次。此外，將收音機(jī)外接耳機(jī)后，置于耳孔，分別于早晚新聞時間段進(jìn)行播放，每次時間為30 min。兩者相互交替進(jìn)行，以保證外界聲音形式的多元性。1.2.2觀察項目①記錄兩組病人丙泊酚、咪達(dá)唑侖的使用總劑量、平均劑量；②記錄兩組病人機(jī)械通氣時間及ICU治療時間；③記錄兩組病人不良事件發(fā)生率。

2　結(jié)果

2.1兩組病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用劑量比較(見表2)

表2　兩組病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用劑量比較±s)

2.2兩組病人不良事件發(fā)生情況比較(見表3)

表3　兩組病人不良事件發(fā)生情況比較

2.3兩組病人機(jī)械通氣時間及ICU治療時間比較(見表4)

表4　兩組病人機(jī)械通氣時間及ICU治療時間比較　d

3　討論

機(jī)械通氣是急危重癥病人重要的輔助治療手段，治療期間給予必要的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物緩解病人的生理痛苦，并減輕其負(fù)性情感顯得極為關(guān)鍵[8]。另外，適當(dāng)?shù)亟o予鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物能有效降低創(chuàng)傷綜合征發(fā)生率，亦能使病人的各項生命體征處于較為平穩(wěn)的狀態(tài)，進(jìn)而利于醫(yī)務(wù)人員實施各項操作。鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物屬于麻醉藥物，對機(jī)體存在一定程度的不良影響。ICU病人較為理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)是：生理機(jī)能處于較為穩(wěn)定、平靜的狀態(tài)，意識狀態(tài)則處于易被喚醒的狀態(tài)[9]。在此背景下，有學(xué)者提出了每日喚醒干預(yù)模式，目前國外專家已將其作為解決這類棘手難題的可行性方案，即借助喚醒干預(yù)降低鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，并能為病人清除體內(nèi)的鎮(zhèn)靜藥物及緩解代謝產(chǎn)物在人體內(nèi)的蓄積提供時間，從而解除鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物對呼吸肌的抑制效應(yīng)[10-11]。本研究結(jié)果顯示：研究組病人丙泊酚平均使用劑量、咪達(dá)唑侖使用總劑量及其平均使用劑量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明每日喚醒干預(yù)有助于減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。另外，在藥物使用方面，兩組病人在丙泊酚使用總劑量方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能是與丙泊酚、咪達(dá)唑侖序貫給藥有關(guān)，且與該藥的使用時間較短相關(guān)。筆者亦對比了兩組病人在治療期間不良事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明每日喚醒干預(yù)是相對安全的干預(yù)舉措。另外，研究組相關(guān)不良事件發(fā)生率無明顯降低，這可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)，而兩組在譫妄發(fā)生率方面差異亦不明顯，這可能與譫妄不易被醫(yī)務(wù)人員所識別有關(guān)。提示：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對譫妄相關(guān)理論知識及實踐鑒別技能的訓(xùn)練。在機(jī)械通氣時間及ICU治療時間方面，研究組病人均短于對照組，這主要得益于言語喚醒療法及音樂促醒療法的應(yīng)用。音樂是外界聽覺感知的信號源，是人類創(chuàng)造的文明財富，它不僅能滿足人們對美的感知，更可進(jìn)一步影響人的心理及生理感知[12]。有文獻(xiàn)指出，悅耳的聲波刺激，能使機(jī)體誘發(fā)神經(jīng)沖動，并使其沿著耳蝸神經(jīng)將信號傳至腦干部位的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)，進(jìn)而強(qiáng)化大腦皮層的興奮程度，利于蘇醒狀態(tài)腦電波生成，促進(jìn)意識喚醒[13]。通過交互性溝通式言語喚醒法，使病人置身于日常語言環(huán)境中，一問一答式的訪談方案，能源源不斷地給病人帶來聽覺及知覺層面的感覺信號輸入，這對提升相應(yīng)部位大腦皮層的血液灌注量大有裨益，且能改善腦細(xì)胞的血供及氧供狀態(tài)，利于重新形成代償性傳導(dǎo)路徑，實現(xiàn)軸突聯(lián)系，使神經(jīng)功能水平得以恢復(fù)[14]。通過音樂促醒及言語促醒等聽覺刺激法，可激活中樞神經(jīng)的上行系統(tǒng)及腦部基本核中的邁內(nèi)特細(xì)胞， 促使大腦皮質(zhì)合成及分泌大量的乙酰膽堿，使副交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，促進(jìn)病人蘇醒。此外，伴隨著大腦皮質(zhì)覺醒系統(tǒng)的激活，有利于腦組織重建側(cè)支循環(huán)，這對病灶組織血供的改善形成代償調(diào)節(jié)，進(jìn)而改善病灶部位明顯的水腫癥狀，利于神經(jīng)元功能的改善，進(jìn)而促進(jìn)意識復(fù)蘇。通過上述干預(yù)措施，能有效促進(jìn)病人腦組織自我修復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)大腦皮層覺醒，加快意識恢復(fù)。研究組病人機(jī)械通氣時間及ICU治療時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，這說明每日喚醒干預(yù)有助于病人病情向著正性方向轉(zhuǎn)歸。

目前，美國、英國等國家的臨床實踐指南中將每日喚醒療法作為機(jī)械通氣的“捆綁”式治療舉措，然而過度的鎮(zhèn)靜治療發(fā)生概率仍然較高，這已成為阻礙每日喚醒療法在臨床上推廣的“瓶頸”[15]。另外，阻礙每日喚醒干預(yù)模式在臨床推廣的原因包括護(hù)士對新技術(shù)的接受程度低、人機(jī)對抗、病人產(chǎn)生鎮(zhèn)靜藥物戒斷。其中護(hù)士執(zhí)行不理想的原因主要是喚醒過程需要對病人進(jìn)行各項生命體征監(jiān)測，這會間接增加護(hù)士的工作量。而ICU責(zé)任護(hù)士作為每日喚醒干預(yù)的主要實施者，在預(yù)防鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物過量中起著重要作用，因此，重視護(hù)士這方面專業(yè)技能的教育，構(gòu)建規(guī)范化的每日喚醒操作流程，對病人的治療安全具有重大的臨床價值。

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(本文編輯張建華)

基金項目無錫市衛(wèi)生局適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣項目，編號：T201403。

作者簡介許久玲,主管護(hù)師,本科，單位：226600，江蘇省海安縣中醫(yī)院；張曉路單位：214023，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院。

中圖分類號：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.23.009

文章編號：1009-6493(2016)08B-2842-04

(收稿日期：2015-12-02；修回日期：2016-07-10)

Influence of daily wake-up intervention model on clinical effect and adverse events in patients with mechanical ventilation and sedation therapy

Xu Jiuling,Zhang Xiaolu

(Haian TCM Hospital of Jiangsu Province,Jiangsu 226600 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of daily wake-up intervention model on clinical effect and adverse events in patients with mechanical ventilation and sedation therapy.Methods:A total of 84 critically ill patients who received mechanical ventilation and sedation therapy in intensive care unit(ICU) in our hospital were randomly divided into study group and control group respectively 42 cases in each from September 2013 to July 2015.The patients in control group were given routine nursing intervention,the patients in study group were added daily wake-up intervention,then to compare with the total dose,average dose of propofol,midazolam,mechanical ventilation time,ICU treatment time and adverse event incidence in the two group.Results：Average dose of propofol and total and average dose of midazolam in study group were less than that in control group there was statistically significant difference between both groups(P<0.05);mechanical ventilation time,ICU treatment time in study group were shorter than that in control group,and there was statistically significant difference between both groups(P<0.05);there was no statistically significant difference in adverse events between both groups(P>0.05).Conclusion:The daily wake-up intervention was helpful for the treatment of patients with mechanical ventilation and sedation therapy in a positive direction.

Key wordsmechanical ventilation;critical illness;wake-up intervention;clinical effect;adverse events