楊雪梅

(三門峽市中心醫(yī)院麻醉科，河南　三門峽　472000)

?

小劑量氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼對(duì)老年食管癌患者疼痛評(píng)分及血漿β-內(nèi)啡肽水平的影響

楊雪梅

(三門峽市中心醫(yī)院麻醉科，河南三門峽472000)

目的探討小劑量氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼對(duì)老年食管癌患者疼痛評(píng)分以及血漿β-內(nèi)啡肽水平的影響。方法選擇2012年5月至2014年5月在該院治療的98例食管癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組患者給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛；治療組患者給予舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮鎮(zhèn)痛。對(duì)兩組患者疼痛狀況及血漿β-內(nèi)啡肽水平進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果治療組患者術(shù)后12、24、48 h視覺模擬評(píng)分(VAS)鎮(zhèn)痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者組間及不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異均不顯著(P>0.05)。對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著高于治療組(χ2=5.901，P<0.05)。治療組患者術(shù)后12、24 h血漿β-內(nèi)啡肽含量均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論小劑量氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼能夠有效降低老年食管癌患者疼痛評(píng)分，緩解術(shù)后疼痛，下調(diào)患者血漿β-內(nèi)啡肽水平。

小劑量氯胺酮；舒芬太尼；食管癌；疼痛評(píng)分；血漿β-內(nèi)啡肽

臨床對(duì)食管癌多以手術(shù)治療為主，文獻(xiàn)報(bào)道胸科手術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率高達(dá)50%以上〔1〕，持續(xù)疼痛造成患者出現(xiàn)咳嗽、排痰、肺不張以及肺部感染等并發(fā)癥〔2〕。目前，臨床多采用舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，盡管該藥鎮(zhèn)痛效果良好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但該藥劑量較大或部分老弱患者使用時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率較高〔3〕。有研究發(fā)現(xiàn)，將其與小劑量氯胺酮聯(lián)用能夠降低舒芬太尼使用量，進(jìn)而降低不良反應(yīng)發(fā)生率〔4〕。本研究旨在探討小劑量氯胺酮聯(lián)合舒芬太尼對(duì)老年食管癌患者疼痛評(píng)分以及血漿β-內(nèi)啡肽水平的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年5月至2014年5月在我院治療的98例食管癌患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組，每組49例。治療組男42例，女7例，年齡41～74歲，平均(62.2±5.1)歲，鱗癌44例，腺癌5例，中段食管癌21例，中下段食管癌5例，下段食管癌23例。對(duì)照組男41例，女8例，年齡41～79歲，平均(62.1±4.8)歲，鱗癌45例，腺癌4例，中段食管癌19例，中下段食管癌4例，下段食管癌26例。兩組患者年齡、性別、組織類型、腫瘤位置等無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入組患者均行食管吞鋇和纖維胃鏡檢查確診為食管癌；(2)入組患者及家屬均簽署知情同意書并報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腫瘤明顯外侵及縱隔淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者；(2)不宜手術(shù)的心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(3)嚴(yán)重胸廓、脊柱畸形者；(4)其他腫瘤病史。

1.3麻醉方法所有患者在術(shù)前均禁食、禁水8 h，術(shù)前10～15 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。之后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，給予咪達(dá)唑侖0.05～0.08 mg/kg，芬太尼3～4 μg/kg，異丙酚1.5～2.5 mg/kg，維庫溴銨0.08～0.12 mg/kg，之后進(jìn)行氣管插管，設(shè)定機(jī)械通氣參數(shù)如下：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持麻醉采用術(shù)中靜脈泵注維庫溴銨0.05～0.08 mg·kg-1·h-1及瑞芬太尼0.15～0.20 μg·kg-1·min-1，靜脈泵入丙泊酚4.0～6.0 mg·kg-1·h-1。

1.4鎮(zhèn)痛方法距離手術(shù)結(jié)束約30 min開始進(jìn)行鎮(zhèn)痛，對(duì)照組患者給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)，2.5 μg/kg；治療組患者給予2 μg/kg舒芬太尼聯(lián)合氯胺酮(上海紫源制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020540)85 μg·kg-1·h-1。上述藥物均需加入格拉司瓊5 mg同時(shí)用0.9%的氯化鈉注射液稀釋至100 ml，靜脈注射5 ml，之后以鎮(zhèn)痛泵輸注，速率約為2.5 ml/h，自控劑量1.5 ml/次，間隔15 min。在給予鎮(zhèn)痛藥的同時(shí)停用維庫溴銨。待患者清醒后即可拔除氣管導(dǎo)管。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法(1)視覺模擬評(píng)分(VAS)：分別在術(shù)前，術(shù)后1、12、24、48 h采用VAS評(píng)分對(duì)患者疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛〔5〕。(2)Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分〔6〕：1分表示躁動(dòng)煩躁；2分表示安靜合作，有定向力；3分表示嗜睡但能聽從指令；4分表示睡眠狀態(tài)對(duì)刺激能做出反應(yīng)，5分表示入睡對(duì)刺激反應(yīng)遲鈍，6分表示患者處于深度睡眠狀態(tài)，呼喚不醒。(3)分別在術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后12、24 h采集靜脈血，靜置后3 000 r/min離心分離血漿，采用放射免疫法測定患者血漿β-內(nèi)啡肽水平。(4)觀察并記錄兩組患者惡心、嘔吐、頭暈、幻覺及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件行方差分析、t或χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS、Ramsony鎮(zhèn)痛評(píng)分比較兩組患者組間及不同時(shí)間點(diǎn)比較VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分差異顯著(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分差異不顯著(P>0.05)。治療組術(shù)后12、24、48 h VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(t=8.428，P<0.05；t=17.409，P<0.05；t=16.106，P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者不良反應(yīng)比較對(duì)照組與治療組患者皮膚瘙癢(19 vs 16例)、惡心嘔吐(5 vs 1例)、精神異常(4 vs 1例)、呼吸抑制(4 vs 2例)發(fā)生率差異不顯著(P>0.05)；治療組不良反應(yīng)總發(fā)生率(32例，65.31%)顯著低于對(duì)照組(20例，40.82%)(χ2=5.901，P<0.05)。

表1　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分比較±s,n=49)

與對(duì)照組比較：1)P<0.05；下表同

2.3兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿β-內(nèi)啡肽水平比較兩組患者組間及不同時(shí)間點(diǎn)血漿β-內(nèi)啡肽含量差異顯著(P<0.05)。治療組術(shù)后12、24 h血清β-內(nèi)啡肽含量均顯著低于對(duì)照組(t=3.851，5.917，P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿β-內(nèi)啡肽水平比較

3　討　論

由于食管癌根治手術(shù)需要進(jìn)行開胸操作，手術(shù)創(chuàng)口較大，加之胸腔閉式引流管對(duì)肋間神經(jīng)造成壓迫，刺激胸膜等因素的影響，食管癌術(shù)后患者往往伴有劇烈疼痛〔7〕。同時(shí)由于老年食管癌患者身體功能減退，因疼痛造成的肺部并發(fā)癥更易對(duì)老年食管癌患者的健康及生命安全產(chǎn)生威脅，因此對(duì)于老年食管癌患者術(shù)后疼痛必須有針對(duì)性措施進(jìn)行干預(yù)以減輕患者痛苦，提高圍術(shù)期安全性。舒芬太尼作為一種芬太尼N4位置被取代的衍生物，是特異性的μ阿片受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛作用約為芬太尼的5～10倍，且具有起效快，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響小，不刺激組胺釋放等優(yōu)點(diǎn)，因而在臨床廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛〔8〕。但臨床實(shí)踐表明該藥大劑量使用會(huì)引起惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)，因而使得其應(yīng)用受到一定程度限制〔9〕。

本研究結(jié)果表明治療組患者鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，而兩組患者鎮(zhèn)靜情況無顯著差異。其原因如下，(1)氯胺酮作為一種非競爭性的興奮性氨基酸(NMDA)，能夠抑制NMDA受體的活性進(jìn)而阻止因手術(shù)刺激產(chǎn)生的中樞致敏作用，進(jìn)而抑制術(shù)后疼痛的擴(kuò)散和延長，同時(shí)避免機(jī)體對(duì)阿片類藥物的耐受現(xiàn)象〔10〕；(2)其能夠?qū)Χ喾N阿片類受體發(fā)揮作用，加強(qiáng)舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，從而減少舒芬太尼的使用劑量而不影響鎮(zhèn)痛作用。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，結(jié)合本研究設(shè)計(jì)中兩組舒芬太尼給藥劑量，分析其主要原因應(yīng)是治療組患者舒芬太尼用量減少從而降低了多種不良反應(yīng)的發(fā)生率。

β-內(nèi)啡肽是一種內(nèi)源性的阿片肽，是內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體遭遇突發(fā)性創(chuàng)傷或其他原因引起的疼痛時(shí)血漿中的β-內(nèi)啡肽會(huì)顯著升高，以緩解疼痛〔11〕。本研究結(jié)果表明對(duì)照組患者疼痛程度較治療組更為嚴(yán)重，這與VAS評(píng)分結(jié)果相符。

1Wildgaard K，Iversen M，Kehlet H.Chronic pain after lung transplantation:a nationwide study〔J〕.Clin J Pain，2010;26:217-22.

2石亞林.術(shù)后疼痛影響及鎮(zhèn)痛給藥方式研究〔J〕.醫(yī)學(xué)信息,2015;28(25):207.

3George JA，Lin EE，Hanna MN，etal.The effect of intavenous opioid patient-controlled analgesia with and without background infusion on respiratory depression：a Meta-analysis〔J〕.J Opioid Manag，2010;6(1)：47.

4鄭春英,付少雄,陳燁,等.小劑量氯胺酮復(fù)合舒芬太尼在頑固性癌痛中的臨床應(yīng)用〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2013;29(11):1067-9.

5吳健,趙亞土,趙國軍,等.術(shù)前疼痛程度(VAS評(píng)分)對(duì)硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)信息,2014;27(11):123.

6張燕,趙世娣,程曉紅,等.BIS監(jiān)測聯(lián)合Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分在預(yù)防ICU患者非計(jì)劃性氣管拔管中的應(yīng)用〔J〕.中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012;28(36):30-2.

7葉赟,張?zhí)m鳳.術(shù)后疼痛管理影響因素及對(duì)策研究進(jìn)展〔J〕.中國護(hù)理管理,2012;12(7):77-9.

8楊宏富,孫榮青,常銀江,等.舒芬太尼對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房危重患者鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜治療的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究〔J〕.中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014;26(2):94-100.

9George JA,Lin EE,Hanna MN,etal.The effect of intravenous opioid patient-controlled analgesia with and without background infusion on respiratory depression:a Meta-analysis〔J〕.J Opioid Manag,2010;6(1):47-54.

10Ahern TL，Herring AA，Stone MB，etal.Effective analgesia with low-dose ketamine and reduced dose hydromorphone in ED patients with severe pain〔J〕.Am J Emerg Med，2013;31(5)：847.

11杜化娟,王建荔,張明慧,等.舒芬太尼鎮(zhèn)痛對(duì)家兔β-內(nèi)啡肽和氧自由基的影響〔J〕.臨床麻醉學(xué)雜志,2011;27(5):501-3.

〔2015-06-28修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.14.058

楊雪梅(1973-)，女，主治醫(yī)師，主要從事麻醉及體外循環(huán)研究。

R73

A

1005-9202(2016)14-3476-02；