李學(xué)新+孫慧莉+趙惠香+姜玉榮+陳律

【摘要】 目的 探討失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）在降低經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）所致機(jī)械性靜脈炎中的應(yīng)用。方法 選取2013年7月～2014年6月神經(jīng)外科行PICC的182例FMEA管理前患者作為對(duì)照組， 另選取2014年7月～2015年6月FMEA管理后PICC置管患者189例作為實(shí)驗(yàn)組。比較兩組危急值的危險(xiǎn)性。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)失效模式危機(jī)值（RPN值）及總分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為9.89%， 高于實(shí)驗(yàn)組的2.12%（P<0.05）。結(jié)論 FMEA應(yīng)用于PICC留置過程中能有效降低機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率， 提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 失效模式與效應(yīng)分析；經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管；靜脈炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.166

PICC作為一條長(zhǎng)期、安全的輸液通道， 近幾年來在神經(jīng)外科患者中已被廣泛應(yīng)用。有研究報(bào)道[1， 2]機(jī)械性靜脈炎是PICC最主要的并發(fā)癥， 通常發(fā)生在置管后48～72 h， 發(fā)生率為3%～17%。不僅影響輸液效果， 而且給患者增加痛苦， 延長(zhǎng)住院時(shí)間， 增加治療費(fèi)用， 嚴(yán)重者不得不提前拔管。FMEA是基于團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)用于識(shí)別某個(gè)程序或設(shè)計(jì)出現(xiàn)故障的方式和原因的前瞻性分析方法[3]， 應(yīng)用FMEA進(jìn)行PICC導(dǎo)管的管理， 對(duì)預(yù)防PICC所致機(jī)械性靜脈炎， 效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年7月～2014年6月神經(jīng)外科行PICC的182例FMEA前患者作為對(duì)照組， 男101例， 女81例， 置管時(shí)意識(shí)障礙121例， 清醒61例；另選取2014年7月～2015年6月FMEA后PICC置管患者189例作為實(shí)驗(yàn)組， 男107例， 女82例， 置管時(shí)意識(shí)障礙129例， 清醒60例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組置管患者均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜PICC導(dǎo)管（型號(hào)：7717405規(guī)格：4Fr）， 對(duì)照組患者給予常規(guī)PICC置管護(hù)理， 置管后24 h術(shù)肢適當(dāng)制動(dòng)， 置管后次日更換貼膜1次， 以后每周更換貼膜2次， 若出現(xiàn)貼膜脫落， 污染及時(shí)更換。實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施改進(jìn)的護(hù)理措施， 具體如下。

1. 2. 1 組建FMEA項(xiàng)目團(tuán)隊(duì) 由4人組成， 均為主管護(hù)師， PICC專業(yè)護(hù)士， 護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)， 項(xiàng)目組成員均接受FMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)。

1. 2. 2 確定并繪制流程圖 團(tuán)隊(duì)將PICC置管及維護(hù)操作步驟， 按照流程圖的形式逐一展開， 每個(gè)步驟編號(hào)， 定義為6個(gè)流程步驟：評(píng)估患者→準(zhǔn)備用物→置管部位準(zhǔn)備→置入導(dǎo)管→導(dǎo)管固定→導(dǎo)管維護(hù)。

1. 2. 3 執(zhí)行分析 對(duì)對(duì)照組患者的臨床資料進(jìn)行分析， 對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者資料進(jìn)行機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的原因分析， 項(xiàng)目組成員通過臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合神經(jīng)外科患者特點(diǎn)及具體情況對(duì)流程圖中的6個(gè)流程步驟列出所有可能失效模式， 針對(duì)每一個(gè)失效模式找出可能的原因。

1. 2. 4 計(jì)算RPN值 RPN值可以幫助找出PICC導(dǎo)管機(jī)械性靜脈炎發(fā)生需要優(yōu)先注意的問題， RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分， RPN低的失效模式即使完全去除， 也可能不會(huì)影響整個(gè)流程， 應(yīng)放到最后考慮。RPN是3個(gè)維度即嚴(yán)重程度（S）、發(fā)生頻度（O）和不宜探測(cè)度（D）的乘積（RPN=O×D×S）[3]。每個(gè)因子在1～10分。每個(gè)小組成員對(duì)列出的所有可能的失效模式進(jìn)行打分， 計(jì)算出RPN值， 找出RPN值較高的3個(gè)失效模式作為本次實(shí)驗(yàn)組采取措施改善的內(nèi)容， 對(duì)其影響因素進(jìn)行分析。見表1。

1. 2. 5 制定改進(jìn)措施 ①提高護(hù)士的穿刺技巧：置管者是經(jīng)過PICC的相關(guān)理論和穿刺技術(shù)培訓(xùn)的PICC專科護(hù)士。②牢固固定導(dǎo)管， 減少導(dǎo)管與血管的摩擦：前述風(fēng)險(xiǎn)分析中， 患者穿刺側(cè)肢體過度屈曲牽拉RPN分值最高。神經(jīng)外科患者肢體肌張力高且較煩躁， 肢體劇烈活動(dòng)， 導(dǎo)管固定不牢在血管內(nèi)反復(fù)滑行， 導(dǎo)管進(jìn)出血管是神經(jīng)外科患者發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的主要原因。置管前評(píng)估患者， 了解患者肢體活動(dòng)情況， 適當(dāng)應(yīng)用約束帶約束患者置管側(cè)肢體。改良敷貼固定方法， 按常規(guī)采用10 cm×12 cm的IV3000無菌透明貼膜無張力粘貼覆蓋針眼處， 改變常規(guī)的蝶形膠布交叉固定， 改用6 cm×7 cm的IV3000無菌透明貼膜與上貼膜重疊2 cm無張力粘貼固定減壓筒和連接器。長(zhǎng)期使用蝶形膠布固定易對(duì)患者皮膚造成瘙癢、紅腫等過敏癥狀， 且易脫落、難以去除膠痕， 增加感染機(jī)率[4]；改良后全用透明貼膜固定， 患者無緊繃感， 比常規(guī)固定方式舒適， 且兩貼膜重疊2 cm， 固定性好， 避免了外露導(dǎo)管與貼膜脫落而隨肢體活動(dòng)進(jìn)出血管。③置管前后實(shí)施預(yù)防：置管前30 min給予置管側(cè)上臂沿所選定血管走向熱敷， 熱敷可使血管擴(kuò)張， 減少送管時(shí)對(duì)血管壁的損傷。置管后24 h紅外線照射， 2次/d， 30 min/次， 連續(xù)3 d。置管后即在透明貼膜上1 cm處沿血管走向粘貼水膠體敷料。實(shí)施FMEA管理后， 再評(píng)估預(yù)防PICC所致機(jī)械性靜脈炎改進(jìn)后的新流程及措施， 監(jiān)測(cè)和跟蹤流程的結(jié)果， 進(jìn)行下一步改善。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組各項(xiàng)RP值及總分和機(jī)械性靜脈炎發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者RPN值比較 實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)RPN值及總分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較 對(duì)照組中18例（9.89%）患者發(fā)生了機(jī)械性靜脈炎， 高于實(shí)驗(yàn)組的4例（2.12%） （P<0.05）。

3 討論

FMEA是前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程的風(fēng)險(xiǎn)管理方法， 通過找出產(chǎn)生失效模式的根本原因并進(jìn)行流程改進(jìn)， 達(dá)到識(shí)別、控制潛在問題發(fā)生的目的[5]。在降低PICC所致機(jī)械性靜脈炎的過程中， 小組成員充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性， 結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)， 圍繞可能發(fā)生機(jī)械靜脈炎的相關(guān)因素深入剖析， 制定流程圖， 分析每一個(gè)環(huán)節(jié)， 計(jì)算RPN值， 找出高風(fēng)險(xiǎn)因素制定有效可行的措施并實(shí)施。表2結(jié)果顯示， 實(shí)施FMEA管理后， 高風(fēng)險(xiǎn)因素的RPN值由930分降至228分， 下降率為75.5%。有效降低了PICC所致機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率， 由實(shí)施前的9.89%降至2.12%。減輕患者痛苦， 減少住院時(shí)間， 降低因PICC并發(fā)癥而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用， 提高患者滿意度。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭春輝， 王鳳， 陳強(qiáng)譜. 經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治.中華護(hù)理雜志， 2004， 39（9）：700-702.

[2] 宋葵， 戴雪松. PICC在腫瘤患者應(yīng)用中的護(hù)理問題與對(duì)策.中華護(hù)理雜志， 2007， 42（8）：104-105.

[3] Latino RJ， Anne F. Optimizing FMEA and RCA efforts in health care. Journal of Healthcare Risk Management the Journal of the American Society for Healthcare Risk Management， 2004， 24（3）：21-28.

[4] 馬琴. 彈力頭套在改良式PICC固定中的應(yīng)用.護(hù)理實(shí)踐與研究， 2013， 10（11）：26.

[5] 蔣谷芬， 彭麗麗. 應(yīng)用醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析預(yù)防住院老年患者跌倒. 中華護(hù)理雜志， 2011， 46（3）：273-274.

[收稿日期：2016-01-11]