李志敏+張志鋒

【摘要】 目的 比較經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡和傳統(tǒng)手術(shù)行雙側(cè)肺大皰切除的臨床療效和安全性。

方法 74例肺大皰患者， 隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 各37例。觀察組患者采用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡行雙側(cè)肺大皰切除， 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)三孔法入路行雙側(cè)肺大皰切除， 觀察兩組臨床療效和不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流量、平均胸管引流時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.7%， 低于對(duì)照組的10.8%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡治療雙側(cè)肺大皰手術(shù)創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥較少， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 肺大皰；胸腔鏡；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.057

肺大皰是很多肺部疾病最終導(dǎo)致的病理改變， 如不加以治療， 容易發(fā)生氣胸等并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 50%～80%未進(jìn)行治療的肺大皰患者容易出現(xiàn)自發(fā)性氣胸[1]。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展， 電視胸腔鏡已成為治療肺大皰的重要手段， 但傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)行雙切口或三切口， 創(chuàng)傷較大， 本文采用經(jīng)劍突下單切口治療， 并于傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對(duì)比， 探討其優(yōu)越性， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2016年1月廣東省揭陽(yáng)市揭西縣棉湖華僑醫(yī)院收治的74例肺大皰患者， 均經(jīng)臨床檢查和胸部CT平掃診斷， 并通過(guò)三維重建明確雙側(cè)肺大皰部位。其中男38例， 女36例， 年齡43～77歲， 平均年齡（62.8±5.5）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有開(kāi)胸手術(shù)史， 有慢性阻塞性肺氣腫肺大皰患者及胸膜腔嚴(yán)重粘連患者；②嚴(yán)重肝腎等重要臟器疾病不能耐受手術(shù)者；③由于各種原因不愿意配合研究者。74例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 每組37例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 手術(shù)方法 觀察組采用經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡治療， 患者取仰臥位， 全身麻醉生效后， 取劍突下方切口， 長(zhǎng)約3 cm， 切開(kāi)皮膚并分離至劍突后向上牽起劍突， 分離劍突后組織至縱隔， 刺破胸膜并進(jìn)入一側(cè)胸腔， 探查有無(wú)粘連， 有則予以分離。探查并定位肺大皰， 如數(shù)量較少可予以結(jié)扎， 如數(shù)量較多可以Endo-GIA 系統(tǒng)切除。檢查無(wú)漏氣后， 于壁層胸膜用干紗布摩擦至充血。清查紗布器械無(wú)誤后置引流管1根。再?gòu)脑撉锌诖唐菩啬みM(jìn)入另一側(cè)胸膜， 同理處理對(duì)側(cè)肺大泡。對(duì)照組采用傳統(tǒng)三孔法入路治療， 體位麻醉觀察組， 分別取腋中線第6～8 肋間作為觀察孔， 雙側(cè)第4～6肋間作為操作孔， 長(zhǎng)度均約2 cm。其余步驟同觀察組。術(shù)后予補(bǔ)液抗炎治療、心電監(jiān)護(hù)并吸氧， 按期插線并拔除引流管。

1. 3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流量、平均胸管引流時(shí)間， 同時(shí)觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流量、平均胸管引流時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

胸腔鏡治療肺大皰具有創(chuàng)傷小、痛苦少、患者滿意度較高等優(yōu)點(diǎn)[2， 3]。但是隨著近年來(lái)微創(chuàng)外科的蓬勃發(fā)展， 胸腔鏡技術(shù)也隨之深入和細(xì)化。以往傳統(tǒng)的三孔和兩孔入路手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大， 因此如何在更小創(chuàng)傷下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)成為學(xué)界的研究重點(diǎn)之一， 而經(jīng)劍突下單孔入路符合這一潮流[4]。對(duì)單孔入路治療單側(cè)肺大皰學(xué)界已有研究， 而對(duì)雙側(cè)肺大皰的效果尚不得而知。

本研究觀察組肺大皰的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管引流量、平均胸管引流時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）， 與徐昊等[5]研究一致。但因?yàn)閱慰资中g(shù)僅采用一個(gè)3～4 cm 的切口， 觀察鏡及手術(shù)器械均通過(guò)此孔道進(jìn)行操作， 因此也對(duì)術(shù)者的技術(shù)提出了相對(duì)較高的要求[6]。同時(shí)本研究也發(fā)現(xiàn)， 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。其中1例出現(xiàn)胸腔積液， 但無(wú)感染， 保守治療后自行吸收。這與常建華等[7]研究一致。同時(shí)在術(shù)中需要注意以下幾點(diǎn)：①應(yīng)盡量選用頭部帶弧度的雙關(guān)節(jié)鉗鉗夾大皰， 在結(jié)扎時(shí)可在其下方置入腔鏡用直線切割縫合器；②在切除肺大皰時(shí)， 必須考慮組織厚度， 以此為依據(jù)選擇合適的直線切割縫合器， 避免過(guò)度切割邊緣， 過(guò)度擠壓和釘合過(guò)松， 避免發(fā)生肺漏氣及出血；③病變組織切除后， 必須對(duì)肺表面切割殘端進(jìn)行碘伏消毒， 以防止胸腔感染；④術(shù)末必須進(jìn)行肺膨脹， 動(dòng)作要輕柔， 氣道壓力維持<25 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。本研究采用劍突下單孔手術(shù)進(jìn)行雙側(cè)肺大皰切除， 較單側(cè)切除相比更具有復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性， 是本研究的創(chuàng)新型所在。劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)可探查雙側(cè)胸腔， 與傳統(tǒng)胸腔鏡相比更具有優(yōu)勢(shì)[8]。此外， 術(shù)中還需要合理調(diào)整患者體位， 患者取平臥位， 但患側(cè)要略抬高， 同時(shí)自劍突下至胸摸頂距離較長(zhǎng)， 因此需要較長(zhǎng)的器械進(jìn)行操作， 難度也隨之上升。更需注意的是， 劍突下單孔胸腔鏡手術(shù)雖然具有很大的優(yōu)越性， 但對(duì)于病灶部位位于胸膜頂和肺尖時(shí)探查和切除均較為困難， 容易導(dǎo)致大出血， 可視為相對(duì)禁忌證[9]。

綜上所述， 經(jīng)劍突下單孔胸腔鏡治療雙側(cè)肺大皰手術(shù)創(chuàng)傷小， 并發(fā)癥較少， 值得臨床推廣。但本研究納入病例較少， 因此大樣本和長(zhǎng)期隨訪還需要進(jìn)一步研究。同時(shí)， 本研究未對(duì)復(fù)發(fā)情況及術(shù)后疼痛等進(jìn)行觀察， 在以后的研究中將會(huì)延長(zhǎng)觀察時(shí)間， 完善各項(xiàng)指標(biāo)， 對(duì)該手術(shù)進(jìn)行全方位的探討。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2016-03-21]