周秀芳　孫愛英　楚曉飛　劉東英

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改良一次性佰通胃管在食管癌快速康復外科患者術(shù)后的應用

周秀芳孫愛英楚曉飛劉東英

目的：探討改良一次性佰通胃管在食管癌快速康復外科患者術(shù)后的應用及護理。方法：選取我院2012年10月～2015年1月180例食管癌術(shù)后快速康復外科患者，隨機等分為觀察組與對照組，對照組術(shù)后放置常規(guī)的胸腔閉式引流管，執(zhí)行胸腔閉式引流護理常規(guī)。觀察組術(shù)畢除放置常規(guī)胸腔閉式引流管外，再放置1根改良一次性佰通胃管。結(jié)果：使用改良一次性佰通胃管組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術(shù)后吻合口瘺及乳糜胸等并發(fā)癥差異均無統(tǒng)計學意義；觀察組首次下床時間早于對照組，平均住院日少于對照組，結(jié)果均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后疼痛程度觀察組輕于對照組，結(jié)果有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論：改良一次性佰通胃管的應用縮短了患者住院時間；降低了患者的疼痛程度，使其早期下床活動；減少了肺部并發(fā)癥發(fā)生。

改良一次性佰通胃管;食管癌快速康復外科;觀察；護理

食管癌是我國高發(fā)消化道腫瘤，其首選治療方法為食管癌根治術(shù)，其創(chuàng)傷大，術(shù)后需放置1根較一般引流管粗而硬的胸管以引流胸腔積液、積氣，促進肺復張，而胸管常隨著呼吸不斷刺激胸膜，患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛，不愿用力咳嗽、深呼吸，容易導致肺炎和肺不張的發(fā)生，不利于患者術(shù)后早期下床活動[1]?？焖倏祻屯饪?FTS)是指在圍手術(shù)期應用各種已證實有效的方法，以減少手術(shù)應激[2]。為使患者快速康復，從2014年1月起我科對食管癌患者術(shù)后常規(guī)留置改良一次性佰通胃管，因其選用的佰通胃管材質(zhì)較軟，刺激小，減輕了疼痛，且能代替胸管充分引流，較常規(guī)胸管拔除早，便于患者早期下床活動，臨床效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料患者入選標準：(1)年齡≤75歲。(2)卡氏的性能狀態(tài)評分≥80分。(3)胸段食管鱗狀細胞癌的病理診斷。(4)經(jīng)B超、內(nèi)鏡、CT、ECT、PET-CT等檢查，以確定臨床分期(手術(shù)適應證)。(5)心肺功能檢查的術(shù)前評估，是否能承受手術(shù)。(6)理解并簽署知情同意書。排除標準：(1)頸段食管。(2)晚期食管癌不能手術(shù)者。(3)心腦血管意外發(fā)生于近半年之內(nèi)者。(4)以往做過上消化道手術(shù)者。(5)嚴重糖尿病血糖不易控制者。按照以上標準選取我院胸外科2012年10月～2015年1月收治的180例食管癌患者作為研究對象，男110例，女70例。年齡33～75歲，平均(56.2±12.5)歲。隨機等分為觀察組與對照組，兩組均為擇期行食管癌快速康復患者，其性別、年齡、病情、手術(shù)方式比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均采用FTS理念，即在優(yōu)化麻醉下行全腔鏡食管癌根治術(shù)，術(shù)中不常規(guī)留置胃管、營養(yǎng)管、有效鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期經(jīng)口進食及下床活動等措施。對照組術(shù)后放置常規(guī)的胸腔閉式引流管，執(zhí)行胸腔閉式引流護理常規(guī)。觀察組術(shù)畢除放置常規(guī)胸腔閉式引流管外[3]，再放置1根改良一次性佰通胃管，并對改良一次性佰通胃管進行嚴密的觀察護理，具體措施如下：

1.2.1改良一次性佰通胃管放置和使用本組病例中均采用一次性佰通胃管，其前端剪裁出多個側(cè)孔放于胸頂部，由胸部切口插入，沿著食管床引流出胸腔、縱隔區(qū)域的積血、積氣，從而達到充分引流、促進肺復張的目的。其外接一次性負壓吸引器，術(shù)日行正壓引流。術(shù)后第1天給予負壓引流，如果常規(guī)胸腔閉式引流管(胸液量≤300 ml)即拔除。本組有1例患者術(shù)后當天胸管引流出鮮紅色血性胸液500 ml，未拔除常規(guī)胸腔閉式引流管，且改良一次性佰通胃管也未接負壓引流，給予立止血2 U靜脈注射，術(shù)后第2天引流出暗紅色血性胸液230 ml，生命體征平穩(wěn)，即拔除常規(guī)胸管，術(shù)后第7天拔除改良一次性佰通胃管，痊愈出院。本組其他患者均為術(shù)后第1天拔除常規(guī)胸腔閉式引流管、下床活動。

1.2.2保持引流通暢本組3例患者術(shù)后第2～3天指動脈血氧飽和度低，患者呼吸淺快，縱隔引流引流量少，床旁胸片示由于胸腔積液沒有及時排出使肺受壓而出現(xiàn)的肺不張。主要是改良一次性佰通胃管堵塞、引流管扭曲受壓引起的。因此，護理人員應嚴密觀察，保持引流管順位引流，防止其受壓、折疊、阻塞，一旦發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，應及時報告醫(yī)師處理。術(shù)后應定時對改良一次性佰通胃管對進行擠壓，用左手接近皮膚的地方捏緊引流管，右手順引的同時向下擠壓使其產(chǎn)生負壓，然后左右手交替松開，從上而下反復動作，這樣就可以借助管腔內(nèi)產(chǎn)生的負壓將積血吸引出來，從而避免引流管堵塞。同時，鼓勵患者有效咳嗽、深呼吸、定期更換體位、術(shù)后早期下床活動等，均有利于胸腔積血積液的排出，促進肺復張。

1.2.3嚴密觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)及引流速度如果術(shù)后引流量過多，可以暫停負壓引流，觀察患者的血壓、脈搏、呼吸變化，本組1例患者于術(shù)后第5天進食后，改良一次性佰通胃管引流液為渾濁液類咖啡色液體同時混有食物殘渣，考慮應為口瘺，報告醫(yī)師的同時立即禁食水，施行胃腸減壓，同時靜脈高營養(yǎng)治療，并進行持續(xù)性縱隔管引流等。術(shù)后兩周基本愈合后拔除改良一次性佰通胃管。1例患者在術(shù)后第5天改良一次性佰通胃管引流液為乳糜樣淡黃色液400 ml，胸液乳糜實驗陽性，診斷為乳糜胸。立即遵醫(yī)囑禁食，停用脂肪乳，補充液體、氨基酸、血漿、白蛋白等[2]，每日引流量逐漸減少，術(shù)后第11天改良一次性佰通胃管拔除。另1例術(shù)后第7天的患者，改良一次性佰通胃管周圍脹痛，引流出少量淺黃色膿性滲液，測量體溫38.6 ℃，立即報告醫(yī)師，考慮縱隔感染，經(jīng)抗感染、改良一次性佰通胃管引流等，7 d后患者痊愈出院。3例患者均未再置胸腔引流管而增加患者的疼痛、不適。

1.2.4預見性護理，防止脫管(1)常規(guī)在切口皮膚縫合后直接用縫線牽引固定，并以膠布固定切口皮膚，然后在胸帶外加固定，并用醫(yī)用膠布把改良一次性佰通胃管固定于胸部或腹部皮膚上。(2)為防止因患者躁動、翻身而牽拉須留有足夠的長度，避免引流管滑脫。(3)嚴格交接班，責任護士及時評估患者，對于高?；颊?如意識障礙、躁動不安、有拔管史、依從性差的患者)應作為重點交班對象，防止其拔管。(4)加強健康教育，講解改良一次性佰通胃管的重要性及防止脫落的方法，并在床頭掛警示牌。本組患者未發(fā)生因改良一次性佰通胃管護理不當而導致的意外拔管或滑脫。

1.2.5舒適護理由于常規(guī)放置的胸腔閉式引流管往往材質(zhì)粗而硬，對胸膜有一定的刺激性，會隨著呼吸和咳嗽而引起患者疼痛。因疼痛患者不主動有效咳嗽和深呼吸，進而導致肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)合本組患者的基本情況，采用以下措施：(1)術(shù)中冷凍肋間神經(jīng)止痛，其可以使肋間神經(jīng)髓鞘發(fā)生水腫而變性，使其斷裂溶解，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[5]。(2)胸腔閉式引流管一般于術(shù)后第1天拔除(引流量≤300 ml)，不做常規(guī)使用而是按需要應用，達到效果即停止。保留改良一次性佰通胃管，該管材質(zhì)較軟，刺激小，減輕了患者的疼痛，便于攜帶。(3)妥善固定胸帶，指導患者咳嗽時按壓切口，防止牽拉引起劇烈疼痛。

1.2.6脫管處理(1)責任護士應熟練掌握改良一次性佰通胃管的安全操作規(guī)范及脫管的應急處理流程，提高風險意識。(2)若引流管滑脫，應立即捏緊皮膚，報告醫(yī)師，給予消毒，凡士林紗布覆蓋，根據(jù)患者病情做進一步處理，切不可將引流管重新插入，以免引起損傷及污染。本組患者未發(fā)生因改良一次性佰通胃管護理不當而導致的脫管。

1.2.7拔管指征常規(guī)術(shù)后第5天，引流量24 h少于50 ml且顏色變?yōu)闇\紅色或淡黃色，胸部X線片顯示肺膨脹良好，可拔除改良一次性佰通胃管。拔管后用無菌紗布按壓，觀察切口有無出血、滲液、漏氣，患者有無氣促、胸悶等不適。

1.3觀察指標觀察兩組患者肺部并發(fā)癥、疼痛程度、首次下床活動時間、平均住院日等指標。采用數(shù)字評定量表進行術(shù)后疼痛評分[3]，0分：患者無痛；1～3分：輕微疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛甚至疼痛難忍。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件，正態(tài)分布的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用u檢驗，計數(shù)資料應用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表1)

表1　兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.2兩組患者首次下床活動時間、平均住院日比較(表2)

表2　兩組患者首次平均下床活動時間、平均住院日比較

注：1)為t值，2)為u值

2.3兩組患者術(shù)后疼痛情況比較(表3)

表3　兩組患者術(shù)后疼痛情況比較(例)

3　討　論

FTS理念認為，患者快速康復的影響因素有手術(shù)應急反應、各類引流管刺激、疼痛等[4]，而疼痛會引起病理生理諸多變化，如血壓升高、心律失常，還可引起惡心、嘔吐等。食管癌患者除了經(jīng)受術(shù)后切口組織修復疼痛和肌肉韌帶斷裂、牽拉等損傷外，手術(shù)后需要放置的胸管比一般引流管粗和硬，常隨著呼吸不斷刺激胸膜，患者出現(xiàn)急性持續(xù)性疼痛，影響患者用力咳嗽、深呼吸，導致肺炎和肺不張的發(fā)生，且明顯影響患者的術(shù)后活動[5-6]。

引流管代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸管即能減輕患者痛苦，又能確?；颊甙踩?。由于改良一次性佰通胃管放置在食管床，可以有效預防吻合口瘺后出現(xiàn)的縱隔感染，促進了食管癌患者術(shù)后的快速康復[7]。護理人員密切觀察、精心護理術(shù)后改良一次性佰通胃管，能夠及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，可以縮短患者的住院時間，預防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，使患者的胸腔閉式引流管能夠盡早拔除，從而減輕患者的術(shù)后疼痛，增加了患者的舒適度，利于患者有效咳嗽促進肺復張并早日下床活動，減少了肺炎和胸腔積液發(fā)生。而護理人員必須對改良一次性佰通胃管的護理有著熟練的臨床護理經(jīng)驗及專業(yè)知識，才能確保改良一次性佰通胃管發(fā)揮常規(guī)胸管的功效且具有更多的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

[1]彭南海，葉向紅，李巍，等.快速康復外科胃腸道手術(shù)不留置胃腸減壓管并早期進食的護理研究[J].中華護理雜志,2009,44(10):911-913.

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[3]劉寅芬.胸腔手術(shù)后胸腔閉式引流管的觀察和護理[J].中外健康文摘,2013,18(10):379.

[4]張蓉,王慧,張茜,等.快速康復外科護理在食管癌患者圍手術(shù)期中的應用效果分析[J].臨床醫(yī)學工程,2013,20(11):1427-1428.

[5]梁冰,張摯,趙輝,等.食管癌術(shù)后冷凍肋間神經(jīng)鎮(zhèn)痛的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新,2014,13(11):24-26.

[6]李寧.小兒先天性心臟病術(shù)后心包改良一次性佰通胃管的觀察與護理[J].護理實踐與研究,2014,11(2):80-81.

[7]賈忠偉.縱隔引流管在治療食管胃胸內(nèi)吻合口瘺的臨床應用研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,34(14):89.

(本文編輯肖向莉)

2016-03-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.020

450008鄭州市鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院(河南省腫瘤醫(yī)院)胸外科

周秀芳：女,本科,副主任護師