張　燕　李　黎　李向君

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心電引導(dǎo)結(jié)合Rountree測(cè)量法在PICC定位中的臨床應(yīng)用

張燕李黎李向君

目的：探討心電引導(dǎo)結(jié)合Rountree體外測(cè)量在PICC尖端定位中的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年6～11月需PICC置管的120例患者并隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用Rountree測(cè)量法進(jìn)行PICC定位；觀察組則應(yīng)用心電引導(dǎo)結(jié)合Rountree測(cè)量法進(jìn)行PICC置管術(shù)。觀察兩組定位方法的準(zhǔn)確率、置入長(zhǎng)度及平均定位耗時(shí)。結(jié)果：觀察組導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確率為96.67%，對(duì)照組尖端定位準(zhǔn)確率為83.33%，觀察組準(zhǔn)確率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組定位耗時(shí)短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組置入長(zhǎng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：心電引導(dǎo)結(jié)合Rountree體外測(cè)量法可以快速、安全、有效地進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位，具有良好的操作性和應(yīng)用前景。

心電引導(dǎo)；Rountree測(cè)量法；經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管；尖端定位

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(PICC)目前已廣泛用于長(zhǎng)期化療、輸液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的患者。隨著靜脈治療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于導(dǎo)管尖端的定位也有更高的要求。我國(guó)輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南明確要求，PICC導(dǎo)管尖端應(yīng)放在上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房連接處[1]。導(dǎo)管的尖端定位傳統(tǒng)采取體外測(cè)量法，由于腔內(nèi)心電圖的應(yīng)用在成人中心靜脈置管中具有較高的穩(wěn)定性[2]，心電圖PICC穿刺技術(shù)能提高PICC導(dǎo)管尖端一次到位率[3]，近年來(lái)心電引導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位也有了一定進(jìn)展，但大多使用的心電轉(zhuǎn)換器因價(jià)格昂貴，限制了技術(shù)的推廣。本研究采取自制的心電導(dǎo)聯(lián)線，價(jià)格低廉，心電引導(dǎo)信號(hào)敏感，結(jié)合Rountree體外測(cè)量法[2]，通過(guò)導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)，觀察Ⅱ?qū)?lián)特征性P波的變化，充分考慮患者體位的改變會(huì)引起導(dǎo)管尖端位置的變化等情況來(lái)調(diào)整導(dǎo)管尖端位置，在PICC導(dǎo)管尖端定位中起到了較好的效果，為該技術(shù)的推廣提供了新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2015年6～11月在我科治療擬行PICC導(dǎo)管置入術(shù)的患者120例，入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療有置管需求。(2)心電圖正常，有正常P波，無(wú)心臟疾患。(3)上肢活動(dòng)功能良好，穿刺處無(wú)皮膚破損。(4)患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：明確有房顫、肺心病、P波異常、安裝心臟起搏器、植入式除顫儀等心臟疾病患者。將120例患者隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，觀察組中男33例，女27例；平均年齡(46.41±17.30)歲；急性白血病29例，惡性淋巴瘤15例，多發(fā)性骨髓瘤11例，骨髓增生異常綜合征5例。對(duì)照組中男31例，女29例；平均年齡(49.00±16.91)歲；急性白血病25例，惡性淋巴瘤17例，多發(fā)性骨髓瘤16例，骨髓增生異常綜合征2例。兩組患者年齡、性別、病種等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2主要儀器與試劑視銳V置管專用超聲及附件包、PICC導(dǎo)管及導(dǎo)針器、邁瑞-7000心電監(jiān)護(hù)儀、7546透明敷貼、自粘性彈力繃帶。雙頭鱷魚(yú)夾心電連線制作方法：取一段100 cm長(zhǎng)的普通電線，暴露兩端的金屬絲約1 cm，電線的兩端與金屬鱷魚(yú)夾連接，并用絕緣膠帶纏繞。

1.3操作方法

1.3.1觀察組患者取平臥位，連接心電監(jiān)護(hù)儀，設(shè)置為Ⅱ?qū)?lián)。采用Rountree法測(cè)量置管長(zhǎng)度，按常規(guī)流程置管，輕柔地送入導(dǎo)管至所測(cè)量長(zhǎng)度，B超探查排除頸內(nèi)導(dǎo)管異位。導(dǎo)管末端安裝肝素帽，抽取生理鹽水20 ml，將注射器針頭插入PICC末端的肝素帽中，進(jìn)針1/3處，助手將心電連接線分別連接RA電極的金屬夾和肝素帽中針頭外露的2/3處。置管護(hù)士緩慢持續(xù)將生理鹽水勻速注入導(dǎo)管，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作。心電監(jiān)護(hù)儀觀察Ⅱ?qū)?lián)P波的變化：當(dāng)PICC導(dǎo)管尖端位于進(jìn)入右心房入口時(shí)心電圖呈現(xiàn)1個(gè)特征性的高尖P波，將導(dǎo)管退出2 cm，此時(shí)導(dǎo)管尖端即位于上腔靜脈與右心房連接處上2 cm處，即右心耳的位置，導(dǎo)管長(zhǎng)度以心電圖引導(dǎo)為準(zhǔn)；如導(dǎo)管已送至測(cè)量長(zhǎng)度，P波無(wú)變化，則將導(dǎo)管以1 cm長(zhǎng)度為單位再次送入，觀察P波值改變；如大于預(yù)測(cè)長(zhǎng)度2 cm，P波還未有改變時(shí)，B超儀再次排除可見(jiàn)血管異位后，導(dǎo)管長(zhǎng)度以體外測(cè)量長(zhǎng)度為準(zhǔn)；如導(dǎo)管送至測(cè)量長(zhǎng)度，出現(xiàn)雙向或者倒置P波，提示導(dǎo)管進(jìn)入心房或心室，回撤導(dǎo)管至心房入口處，可見(jiàn)特征性高尖P波，再回撤2 cm，導(dǎo)管長(zhǎng)度以心電圖引導(dǎo)為準(zhǔn)。如行上述方法后P波出現(xiàn)振幅改變，但未有高尖P波出現(xiàn)，導(dǎo)管長(zhǎng)度以P波出現(xiàn)振幅改變結(jié)合體外測(cè)量長(zhǎng)度為準(zhǔn)。導(dǎo)管尖端位置確認(rèn)后打印心電圖，貼與置管知情同意書(shū)反面。定位結(jié)束后連接無(wú)菌肝素帽，以肝素鹽水正壓封管。

1.3.2對(duì)照組采取Rountree法行體外測(cè)量，即患者平臥位，外展手臂90°，采用從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間隙的方法測(cè)量置管長(zhǎng)度。按常規(guī)流程置管，置管后行X線胸片定位導(dǎo)管尖端。

1.4觀察指標(biāo)記錄腔內(nèi)心電引導(dǎo)定位下PICC尖端在位的準(zhǔn)確率、實(shí)際置入長(zhǎng)度、定位平均耗時(shí)。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者導(dǎo)管定位準(zhǔn)確情況比較(表1)

表1　兩組患者導(dǎo)管定位準(zhǔn)確情況比較　例(%)

2.2兩組患者導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及定位時(shí)間的比較(表2)

表2　兩組患者導(dǎo)管置入長(zhǎng)度及定位時(shí)間的比較

注：1)為t值，2)為u值

3　討　論

3.1PICC導(dǎo)管尖端準(zhǔn)確在位的重要性導(dǎo)管頭端位置過(guò)深，進(jìn)入心房，會(huì)導(dǎo)致心臟穿孔、心臟壓塞、心律失常、心房栓塞形成或?qū)Ч芄δ苷系K等嚴(yán)重并發(fā)癥。與此同時(shí)，若導(dǎo)管頭端位置過(guò)淺，則容易導(dǎo)致靜脈或靜脈支流的血栓形成。

3.2傳統(tǒng)體外測(cè)量定位的利弊體外測(cè)量方便快捷，耗時(shí)短，較多采用的體外測(cè)量法為Rountree法。但有文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]，這種測(cè)量方法在國(guó)人中應(yīng)用易引起PICC導(dǎo)管頭端置入過(guò)深，置入右心房?jī)?nèi)；并且體外測(cè)量方法容易受到測(cè)量者手法、經(jīng)驗(yàn)判斷、患者的身高、體型、血管走向等因素的影響。

3.3腔內(nèi)心電引導(dǎo)的原理及應(yīng)用中的注意點(diǎn)腔內(nèi)心電引導(dǎo)原理是通過(guò)特殊的心電導(dǎo)聯(lián)線聯(lián)接中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)絲和心電監(jiān)護(hù)儀，觀察置管過(guò)程中腔內(nèi)心電圖P波的特征性改變來(lái)判斷導(dǎo)管頭端是否進(jìn)入上腔靜脈及在上腔靜脈內(nèi)的位置。但據(jù)本研究發(fā)現(xiàn)，P波振幅的改變具有個(gè)體差異性，并且PICC導(dǎo)管的導(dǎo)絲細(xì)，用生理鹽水引導(dǎo)出的心電信號(hào)易受干擾，產(chǎn)生不穩(wěn)定性。如果僅依據(jù)P波在導(dǎo)管每單位長(zhǎng)度的改變，在臨床使用中會(huì)置管時(shí)間太長(zhǎng)，患者易有焦慮的情緒，導(dǎo)致血管的收縮，引起血栓等并發(fā)癥的增加。為引導(dǎo)出腔內(nèi)心電圖，患者額外注入的生理鹽水量過(guò)多，對(duì)一些有心肺功能異常的患者可能造成不適，如果盲目將導(dǎo)管置入過(guò)深，進(jìn)入右心房或右心室，易引起患者不適，存在安全隱患。

3.4出現(xiàn)高尖P波時(shí)導(dǎo)管回撤2 cm的原因分析充分考慮到導(dǎo)管位置受患者手臂的運(yùn)動(dòng)、體位的變化、呼吸等因素影響，導(dǎo)管末端甚至?xí)詣?dòng)發(fā)生移動(dòng)。有研究表明[5]，當(dāng)上肢從內(nèi)收位到外展90°時(shí)，大多數(shù)導(dǎo)管尖端平均向上移動(dòng)2.1 cm，且右側(cè)置管較左側(cè)移動(dòng)度更大，只有少數(shù)向下移動(dòng)。此外，置管患者從臥位到立位的移動(dòng)會(huì)使導(dǎo)管末端移動(dòng)2～3 cm[6]?；颊咴谥霉軙r(shí)取臥位，上臂為外展90°，導(dǎo)管尖端到達(dá)右心房入口處，出現(xiàn)高尖P波時(shí)，后撤導(dǎo)管2 cm，這樣操作后，患者在直立時(shí)上臂內(nèi)收，自然下垂等體位時(shí)，導(dǎo)管尖端都不會(huì)進(jìn)入右心房而引起不適。

3.5心電導(dǎo)引結(jié)合Rountree測(cè)量法的效果心電監(jiān)護(hù)儀使用模擬導(dǎo)聯(lián)，加之腔內(nèi)心電導(dǎo)引的不穩(wěn)定性，P波振幅的改變值波動(dòng)大，如果單純依靠心電引導(dǎo)，存在盲目性，結(jié)合Rountree體外測(cè)量法，可以快速、安全、有效地進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位。本研究顯示，在使用體外測(cè)量法的基礎(chǔ)上，結(jié)合心電引導(dǎo)定位，導(dǎo)管尖端在位的準(zhǔn)確率達(dá)96.67%，顯著提高了尖端在位的準(zhǔn)確率，減少導(dǎo)管異位的發(fā)生，且此方法操作時(shí)間短，最短定位時(shí)間僅需30 s。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，生理鹽水推注量在10～30 ml之間不易引起心肺功能負(fù)擔(dān)。有研究顯示[7]，體表預(yù)測(cè)長(zhǎng)度與心電P波定位長(zhǎng)度差異在1～2.6 cm，本研究中心電定位長(zhǎng)度(40.81±2.80)cm，Rountree體外測(cè)量法長(zhǎng)度(41.71±2.80)cm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。差距為1～2 cm之間時(shí)，如果導(dǎo)管送至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度時(shí)未有特征性P波改變，只需在2 cm之內(nèi)改變導(dǎo)管長(zhǎng)度，即可判斷出導(dǎo)管有無(wú)異位及進(jìn)行正確定位，避免導(dǎo)管置入過(guò)深，進(jìn)入右心房。

綜上所述，心電導(dǎo)引配合Rountree體外測(cè)量具有簡(jiǎn)易、定位準(zhǔn)確、定位耗時(shí)短等特點(diǎn)，適合臨床推廣，具有良好的臨床實(shí)踐性和廣闊的前景。

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(本文編輯陳景景)

Clinical application of electrocardio guidance combined with Rountree measurement in PICC positioning

ZHANG Yan,LI Li,LI Xiang-jun

(Changzhou First People′s Hospital,Changzhou213000)

Objective:To discuss application effects of electrocardio guidance combined with Rountree extracorporeal measurement on catheter tip positioning of PICC.Methods: Selected 120 cases of PICC patients from June to November in 2015, and randomly divided them into control group and observation group equally. Rountree measurement was applied in PICC positioning for control group，while electrocardio guidance combined with Rountree measurement was applied for observation group. Both groups were compared in terms of accuracy rate of positioning, length of inserted catheter and average time spent in positioning.Results:Catheter tip positioning accuracy rate of observation group was 96.67%, higher than 83.33% of control group，The differences had statistical significances (P<0.05). Observation group spent shorter time in positioning than control group,the differences had statistical significances (P<0.05). Comparative difference in length of inserted catheter between both groups had no statistical significance (P>0.05).Conclusion:Electrocardio guidance combined with Rountree measurement can help to realize fast, safe and effective catheter tip positioning, which possesses desirable operability and application prospects.

Electrocardio guidance；Rountree measurement；Peripherally inserted central catheter；Tip positioning

2015-12-30)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.066

213000常州市江蘇省常州市第一人民醫(yī)院血液科

張燕：女，本科，主管護(hù)師

李黎，女，本科，主管護(hù)師