李滿峰，施定娥

(1. 陜西省山陽縣人民醫(yī)院，陜西 山陽 726400；2. 陜西省山陽縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 山陽 726400)

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身痛逐瘀湯預防下肢骨折圍手術期深靜脈血栓形成療效觀察

李滿峰1，施定娥2

(1. 陜西省山陽縣人民醫(yī)院，陜西 山陽 726400；2. 陜西省山陽縣中醫(yī)醫(yī)院，陜西 山陽 726400)

[摘要]目的觀察身痛逐瘀湯預防下肢骨折圍手術期深靜脈血栓(DVT)形成的臨床療效。方法將500例下肢骨折手術患者按照隨機平行分組法隨機分為治療組與對照組各250例，患者均由同組醫(yī)師進行手術治療，對照組圍術期給予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組術后當天開始加用身痛逐瘀湯1劑/d，連續(xù)服用7d。比較2組治療前后血液流變學、凝血指標及DVT發(fā)生率。結果術后治療組下肢DVT發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；2組治療后PT、D-dimer及血液流變學指標水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。結論身痛逐瘀湯對預防下肢骨折圍術期DVT形成有明顯效果，其可能通過改善血液流變學及凝血功能發(fā)揮治療作用。

[關鍵詞]深靜脈血栓形成；身痛逐瘀湯；下肢骨折；圍手術期

深靜脈血栓形成(DVT)是由于靜脈回流障礙導致血液在深靜脈內不正常凝結的一種疾病，下肢骨科大手術為其發(fā)生的主要誘因，同時也是肺栓塞的栓子主要來源。DVT后果不盡相同，有的可以完全治愈而無任何后遺癥；也有的因并發(fā)肺栓塞而死亡；更多的是由于瓣膜功能受損或是血管腔阻塞而導致DVT后綜合征[1]。因此，對于下肢骨折手術患者而言，尋求有效的預防DVT發(fā)生方法十分必要，其對改善患者預后意義重大。本研究觀察了中藥身痛逐瘀湯預防下肢骨折圍手術期DVT形成的有效性，現將結果報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取山陽縣人民醫(yī)院2011年3月—2015年2月收治的500例下肢骨折手術患者，均有明確外傷性下肢骨折史，包括新鮮股骨頸、股骨粗隆間、股骨干及脛腓骨骨折，且經X射線等影像學檢查確診；近期4周內未使用任何抗凝藥物及影響血流變學藥物；術前行下肢血管B超示無DVT形成；可接受外科手術治療，且符合手術適應證；年齡18～80歲；骨折至就診時間<12 h；對本研究內容知情同意并簽署知情同意書。排除病理骨折或合并嚴重骨質疏松癥者；術前合并下肢深靜脈血栓或其他血管疾病者；術前行血液流變學、凝血時間等檢查出現明顯異常者；合并無法控制高血壓、腦血管瘤、活動性消化道潰瘍、細菌性心內膜炎等有出血傾向患者；合并意識障礙或存在嚴重內科疾病患者；過敏體質或對本研究納入藥物過敏者。按照隨機平行分組法將患者分為2組：治療組250例，男113例，女137例；年齡21～78(51.2±8.4)歲；骨折類型包括股骨頸骨折48例，股骨粗隆間骨折56例，股骨干骨折93例，脛腓骨骨折53例；骨折至就診時間2～11(5.6±2.1)h。對照組250例，男120例，女130例；年齡23～79(50.4±7.8)歲；骨折類型包括股骨頸骨折52例，股骨粗隆間骨折62例，股骨干骨折76例，脛腓骨骨折60例；骨折至就診時間3～10(5.4±2.2)h。2組年齡、性別、病程、骨折類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法均采用切開復位內固定法，行切口暴露骨折后，清除骨折端軟組織，直視下復位成功后，打入髓內釘或加壓鋼板螺釘行內固定。手術結束后采用石膏外固定，臥床2～3 d后即行功能鍛煉，5～6周輔助下地行走，骨愈合后負重行走。同時給予低分子肝素鈣皮下注射 4 100 IU，2次/d。治療組在此基礎上加用中藥身痛逐瘀湯，方藥組成：桃仁、當歸、川芎、五靈脂、秦艽、香附、羌活、川牛膝各10 g，紅花、沒藥、地龍、炙甘草各6 g，每天1劑，水煎取汁，300 mL分早晚2次服用。2組均連續(xù)治療7 d。

1.3觀察指標

1.3.1DVT發(fā)生情況DVT診斷標準[2]：①骨折術后患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動后加重，常伴有發(fā)熱、脈速；②下肢局部壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠側肢體或全肢體腫脹，可存在Homans征和Neuhof征陽性；③放射性纖維蛋白原試驗、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查陽性。

1.3.2凝血指標于治療前、治療7 d后分別測定凝血功能指標，包括纖維蛋白原(FIB)、凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶原時間(APTT)及D-二聚體(D-dimer)水平。

1.3.3血液流變學指標于治療前、治療7 d后分別測定2組各項血液流變學指標，包括全血黏稠度、血漿黏度、紅細胞壓積。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 15.0軟件包進行數據處理。計數資料比較采用2檢驗；計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1下肢DVT發(fā)生率比較術后治療組發(fā)生下肢DVT 13例(5.2%)，對照組發(fā)生49例(18.4%)，治療組下肢DVT發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。

2.2凝血指標比較2組治療前各項凝血指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組FIB、APTT水平較治療前均無明顯改變(P均>0.05)，而PT、D-dimer水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組較對照組降低更明顯(P均<0.05)。見表1。

表1　2組治療前后各項凝血指標比較±s)

2.3血液流變學指標比較2組治療前各項血液流變學指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后2組各項指標均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組高切、低切全血黏度及血漿黏度均較同期對照組明顯降低(P均<0.05)，2組紅細胞壓積組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組治療前后各項血液流變學指標比較±s)

3討論

DVT是外科常見并發(fā)癥之一，多發(fā)生于下肢，尤以左側常見，輕者可導致下肢靜脈血栓形成后遺癥，重者可引起致死性肺栓塞(PE)[3]。據有關文獻報道，外科大手術如不采取預防措施，術后DVT發(fā)生率約為32%，而尸檢報告的發(fā)現率為35%～52%[4]。近年來，DVT以及其所導致PE發(fā)病率不斷提高，已成為威脅生命及生存質量的一種疾病，因此，對手術尤其下肢手術患者作好預防工作十分必要。下肢手術易發(fā)DVT與手術創(chuàng)傷、應激、制動等引起血液高凝狀態(tài)和靜脈血流緩慢、瘀滯導致靜脈血栓形成等有關，此外還與患者年齡、肥胖、妊娠、吸煙、創(chuàng)傷程度、靜脈血栓病史、淺靜脈曲張、糖尿病、血凝機制異常以及手術時間、性質、麻醉方式、制動、脫水和感染等因素有關[5]。DVT多發(fā)生于術中和術后早期，但部分患者在出院后較長一段時間內也可發(fā)病[6]。

現代醫(yī)學對DVT的防治主要通過非藥物及藥物治療兩種方法，前者多采用減少對血管內膜損傷、下肢鍛煉、及時補充血容量、糾正脫水等方式，后者則常于術后給予抗凝、抗血小板等藥物治療，臨床常用藥物包括拜阿司匹林、低分子肝素等[7]。盡管如此，下肢手術后DVT的發(fā)生率仍居高不下，嚴重影響了患者預后及生存質量。DVT屬于中醫(yī)學“脈痹”“瘀血”“瘀血流注”等范疇，認為該病是由創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩、惡性腫瘤及因其他疾病長期臥床等因素，損傷氣血、影響氣血運行，氣傷則血行不暢，氣不暢則血行緩慢，以致瘀血阻于脈中。脈絡滯塞不通，不通則痛；營血回流受阻，水浸外溢，聚而為濕，停滯于肌膚則腫。血瘀脈中，瘀久化熱，故患肢溫度升高[8]。總之，絡脈血凝濕阻是本病的主要病機。這與現代醫(yī)學認為的血栓形成、血管壁黏連、纖維蛋白形成及沉積等發(fā)病機理相一致[9]。

身痛逐瘀湯為中醫(yī)治療瘀血引起疼痛的代表方劑，方中以大量活血化瘀藥物為主，加用秦艽、羌活散風除濕、止痹痛，香附行氣活血，地龍通絡止痛，全方具有活血祛瘀、通痹止痛、祛風除濕的功效，主治氣血痹阻經絡所致的肩臂腰腿等部位疼痛，這與中醫(yī)認為的DVT病機頗為符合?，F代藥理學研究證實，方中桃仁、紅花、川芎、當歸可抑制血小板聚集，改善血凝狀態(tài)，預防血栓形成，促進血栓溶解；五靈脂可緩解平滑肌痙攣；牛膝、香附、甘草可抗炎、鎮(zhèn)痛；地龍解熱、鎮(zhèn)靜、溶血；秦艽鎮(zhèn)靜、抗炎、抗過敏、抗組胺[10-13]。復方研究證實，該方具有抗血小板聚集、擴張冠狀動脈及外周血管、促血液循環(huán)、解熱、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用。這與現代醫(yī)學應用藥物溶栓、抗凝、祛聚、去纖、降黏和擴張血管等作用機制相一致[14-15]。

本研究結果證實，治療組術后DVT發(fā)生率明顯低于對照組，治療后PT、D-dimer水平及高、低切全血黏度及血液黏度均較治療前、同期對照組明顯降低。表明下肢骨折手術后及時應用身痛逐瘀湯可有效提高抗凝、溶栓效果，可有效縮短凝血酶原時間、延緩術后血栓形成，有效降低全血黏度、改善血液高凝狀態(tài)，降低靜脈血栓形成的風險。

綜上所述，中西醫(yī)結合為當前預防、治療下肢深靜脈血栓形成的最佳治療方案，其既體現了現代醫(yī)學對DVT發(fā)病機制的研究成果，又結合了中醫(yī)辨證論治整體療法，既根據病情需要選擇西醫(yī)有效的治療方法，又發(fā)揮了中醫(yī)辨證論治整體治療的優(yōu)勢，取長補短，提高了預防效果，降低了臨床致殘率，對改善下肢骨折患者預后有重要價值。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.23.019

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)23-2564-03

[收稿日期]2015-10-25