吳蜀平

(四川省通江縣人民醫(yī)院,四川 通江,636700)

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微創(chuàng)穿刺術(shù)與小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療中等量高血壓腦出血的療效比較

吳蜀平

(四川省通江縣人民醫(yī)院,四川 通江,636700)

關(guān)鍵詞:微創(chuàng)穿刺; 小骨窗開(kāi)顱; 高血壓腦出血; 療效對(duì)比

高血壓腦出血(HICH)是由腦部血管破裂出血壓迫腦實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而引起嚴(yán)重肢體功能障礙的神經(jīng)外科急重癥[1]。McKee等[2]研究顯示,HICH有年輕化趨勢(shì)且發(fā)病率逐年上升，占腦卒中總體發(fā)病率25%左右。若HICH患者病情進(jìn)展迅速，血腫量超過(guò)20 mL,則致死率激增，致殘率高達(dá)30%[3-4]。目前，微創(chuàng)穿刺術(shù)和小骨窗開(kāi)顱術(shù)為治療HICH主要外科干預(yù)手段，但臨床上對(duì)兩種術(shù)式的具體選擇和療效預(yù)期仍存在較大爭(zhēng)議[5]。本研究比較微創(chuàng)穿刺術(shù)和小骨窗開(kāi)顱術(shù)治療中等量腦內(nèi)血腫的有效性和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月—2014年6月本院神經(jīng)外科接受治療的高血壓腦出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn):高血壓腦出血且首次發(fā)病；符合美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中委員會(huì)發(fā)布的2007版成人自發(fā)性腦出血處理指南規(guī)定的高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)顱腦CT掃描檢查，按照多田公式計(jì)算出血量在30～60 mL的中等量血腫患者[6]；向患者充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):患者具有腦出血病史；腦干出血；腦內(nèi)血管畸形或血管瘤導(dǎo)致的腦內(nèi)出血；車(chē)禍、墜落傷等外部暴力所致腦內(nèi)出血；病因診斷不明的腦內(nèi)出血；患者自身基礎(chǔ)條件較差，不能耐受手術(shù)的二次損傷；患者及家屬拒絕接受有創(chuàng)治療者[7]。共納入患者203例，其中失訪(fǎng)無(wú)法完成遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)價(jià)者9例，拒絕接受有創(chuàng)治療者4例，實(shí)際共納入患者190例。其中，丘腦及基底核區(qū)域出血者123例，腦葉區(qū)域出血者67例。將納入的190例患者按照入院先后次序分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組各95例。實(shí)驗(yàn)組男75例，女20例，年齡(56.6±7.4)歲，高血壓病程(12.3±5.7)年，出血量>50 mL者48例；對(duì)照組男64例，女31例，年齡(57.4±7.6)歲，高血壓病程(13.7±7.1)年，出血量>50 mL者52例。

1.2手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組給予微創(chuàng)穿刺引流腦內(nèi)血腫:患者進(jìn)行頭顱CT掃描，初步定位顱內(nèi)血腫，與CT進(jìn)行反復(fù)比較，在避開(kāi)頭皮及腦部重要血管的前提下，最終確定穿刺路徑，利用記號(hào)筆于頭皮處進(jìn)行標(biāo)記?；颊呗樽頋M(mǎn)意后，直切口切開(kāi)頭皮，顱骨鉆適當(dāng)速度鉆孔，使用穿刺針刺透硬腦膜，按照預(yù)定路徑將穿刺針刺入血腫內(nèi)。為防止血腫內(nèi)壓力突然降低引發(fā)負(fù)壓致再出血，抽吸血腫時(shí)嚴(yán)格控制速度和時(shí)間，初次抽吸控制在淤血總量20%。初次引流完畢后夾閉引流管，待患者病情穩(wěn)定后，復(fù)查顱腦CT以明確血腫最新位置、血腫殘留量、吸引管位置。每6 h再次開(kāi)放引流管進(jìn)行引流。注意引流前注入尿激酶3萬(wàn)個(gè)單位,2次/d。引流管放置一般不超過(guò)3 d。

小骨窗開(kāi)顱術(shù)清除腦內(nèi)血腫:患者進(jìn)行頭顱CT掃描，初步定位顱內(nèi)血腫，與CT進(jìn)行反復(fù)比較，最終確定手術(shù)區(qū)域，利用記號(hào)筆于頭皮處進(jìn)行標(biāo)記。麻醉滿(mǎn)意后，于標(biāo)記區(qū)域進(jìn)行消毒鋪巾，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、暴露骨性結(jié)構(gòu)。利用顱骨鉆以適當(dāng)速度鉆透顱骨，繼之以咬骨鉗逐漸去除孔周骨質(zhì)，形成直徑3 cm左右骨窗。將硬腦膜以“十”形剪開(kāi)，以穿刺針刺透血腫，將血腫盡可能清除。術(shù)中充分止血，生理鹽水清洗創(chuàng)面，保證術(shù)野清晰，直視下將凝血塊進(jìn)行清除。術(shù)中需操作輕柔，防止醫(yī)源性損傷，根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況決定是否施加引流管，充分縫合硬腦膜。術(shù)閉對(duì)患者進(jìn)行密切觀(guān)察。

1.3療效指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥情況、生存質(zhì)量等指標(biāo)。術(shù)前術(shù)后恢復(fù)情況以神經(jīng)功能缺損程度(SSS量表)和日常生活活動(dòng)能力(MRS量表)進(jìn)行比較[8]。并發(fā)癥主要記錄腦內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、臟器衰竭、尿道及肺部感染等情況，比較2組并發(fā)癥發(fā)生率[9]。遠(yuǎn)期生活質(zhì)量采用SF-36量表評(píng)價(jià)出院1年后患者健康、情感和心理指數(shù)[10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)性數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料組間比較以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2組患者手術(shù)前后SSS量表和MRS量表評(píng)分比較，組內(nèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組死亡3例，對(duì)照組死亡7例。實(shí)驗(yàn)組16例發(fā)生并發(fā)癥，其中腦內(nèi)再出血者3例，顱內(nèi)感染0例，臟器衰竭3例，尿道及肺部感染10例。對(duì)照組42例發(fā)生并發(fā)癥，其中腦內(nèi)再出血9例，顱內(nèi)感染4例，臟器衰竭2例，尿道及肺部感染27例。對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥患者例數(shù)顯著多于實(shí)驗(yàn)組(P<0.01)。1年后隨訪(fǎng)SF-36評(píng)分，實(shí)驗(yàn)組健康評(píng)分、情感評(píng)分、心理評(píng)分依次為(14.78±3.14)、(61.37±7.59)、(9.16±1.86),顯著優(yōu)于對(duì)照組的(8.39±3.08)、(30.48±7.24)、(5.21±1.46) (P<0.05)。

3討論

高血壓性腦出血(HICH)常見(jiàn)于中老年人，是以高血壓為主要致病因素的腦出血性疾病。對(duì)血腫量小于30 mL的腦出血患者，常采用保守策略。對(duì)超過(guò)30 mL的腦出血患者采取保守治療時(shí)，因?yàn)檠[保守治療逐漸分解的過(guò)程中會(huì)釋放毒性產(chǎn)物，產(chǎn)生機(jī)體高熱和感染，往往造成療效較差的現(xiàn)象。隨著顯微外科和影像檢查技術(shù)的發(fā)展，使得外科清除腦部血腫成為可能。目前手術(shù)療法主要包括常規(guī)骨瓣開(kāi)顱、鉆孔引流、小骨窗開(kāi)顱和微創(chuàng)穿刺抽吸[11]。

表1　2組患者SSS評(píng)分和MRS評(píng)分比較

與術(shù)前比較,*P<0.05。

研究[12]顯示，骨瓣開(kāi)顱二次損傷較大，術(shù)野暴露時(shí)間和臥床時(shí)間較長(zhǎng)，使得神經(jīng)功能恢復(fù)差、顱腦、肺部、尿道感染率高。鉆孔引流創(chuàng)傷較骨瓣開(kāi)創(chuàng)明顯減小，但是孔隙狹小，引流管易發(fā)生堵塞造成引流不暢，嚴(yán)重影響預(yù)后效果。小骨窗開(kāi)顱術(shù)和微創(chuàng)穿刺引流術(shù)作為目前應(yīng)用較為廣泛的術(shù)式，在治療高血壓腦出血的療效上仍存在較大分歧[13]。劉紅梅等[14]曾對(duì)微創(chuàng)穿刺和小骨窗開(kāi)顱術(shù)對(duì)改善神經(jīng)癥狀的功效進(jìn)行對(duì)比，其認(rèn)為兩種術(shù)式對(duì)短時(shí)間內(nèi)神經(jīng)癥狀無(wú)明顯療效，但可以降低遠(yuǎn)期死亡率。本研究對(duì)兩種術(shù)式進(jìn)行了更深入的研究，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能癥狀評(píng)分分別為(13.47±6.32)、(31.24±5.46),有明顯的改善；對(duì)照組患者術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)分分別為(11.79±5.78)、(30.78±4.29)，同樣癥狀有明顯改善。但是兩種術(shù)式間進(jìn)行比較仍無(wú)顯著差異。在一般并發(fā)癥如腦內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、臟器衰竭、尿道及肺部感染方面，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相比具有較大優(yōu)勢(shì)，究其原因?yàn)?① 對(duì)于腦實(shí)質(zhì)深部血腫，實(shí)驗(yàn)組操作性較強(qiáng)，對(duì)顱腦二次損傷較小; ② 微創(chuàng)穿刺可根據(jù)情況隨時(shí)夾閉引流管，可有效避免產(chǎn)生負(fù)壓出血; ③ 醫(yī)源性損傷發(fā)生率較低，可在圖像引導(dǎo)下做好充分術(shù)前準(zhǔn)備后再行手術(shù)操作。

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收稿日期:2015-12-25

中圖分類(lèi)號(hào):R 743.34

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-090-02

DOI:10.7619/jcmp.201615027