楊　殷， 楊彩哲

(空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京　100142； *通訊作者，E-mail：yangcaizhe2008@163.com)

?

糖尿病足發(fā)生截肢的相關(guān)危險(xiǎn)因素的meta分析

楊殷， 楊彩哲*

(空軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100142；*通訊作者，E-mail：yangcaizhe2008@163.com)

摘要：目的通過meta分析評(píng)價(jià)糖尿病足人群發(fā)生截肢的重要危險(xiǎn)因素。方法計(jì)算機(jī)檢索Pubmed，Medline，Cochrane library，EMbase，中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)，維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)，中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM),檢索關(guān)于糖尿病足人群發(fā)生截肢危險(xiǎn)因素的原始研究文獻(xiàn)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用RevMan5.2軟件進(jìn)行薈萃分析，選擇固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型合并比值比(OR)值及95%可信區(qū)間(CI)分析各主要危險(xiǎn)因素，采用敏感性分析評(píng)估結(jié)果的穩(wěn)定性，用漏斗圖評(píng)估文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)的共有15篇中英文文獻(xiàn)，共對(duì)24個(gè)主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行meta分析，最終結(jié)果顯示糖尿病足進(jìn)展為截肢的重要危險(xiǎn)因素共有18個(gè)，分別為年齡，糖尿病病程，足病病程，高血壓，糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)，糖尿病周圍血管病變(PAD)，血肌酐(Scr)，空腹血糖(FBG)，糖化血紅蛋白(HbA1c)，血紅蛋白(Hb)，血清白蛋白(Ab)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，超敏CRP(hs-CRP)，中性粒細(xì)胞百分比，甘油三酯(TG)，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，Wagner分級(jí)。其中踝臂指數(shù)(ABI)不是糖尿病足發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素。結(jié)論對(duì)高危截肢患者應(yīng)評(píng)估患者外周血管情況，而不應(yīng)以ABI作為血管條件的唯一指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：糖尿病足；截肢；危險(xiǎn)因素；meta分析

糖尿病人群逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病患病率2030年將達(dá)到4.4%，世界范圍內(nèi)，糖尿病總?cè)巳簲?shù)將由2000年的1.71億飆升至2030年的3.66億[1]。

糖尿病足(DFU)是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，有流行病學(xué)研究表明每年有2.5%糖尿病患者會(huì)發(fā)生DFU，15%左右的糖尿病患者在其一生中將患DFU[2]。DFU是非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因[3]，極大降低了患者的生存率及生存質(zhì)量，增加住院率，延長(zhǎng)住院時(shí)間。早期發(fā)現(xiàn)并防治糖尿病足發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素，有利于阻止諸如截肢等不良事件的發(fā)生發(fā)展[4-6]。目前國(guó)內(nèi)外已有較多關(guān)于糖尿病足發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素的研究，主要研究因素有：年齡，糖尿病病程，糖尿病足病程，吸煙，高血壓，收縮壓，糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN),糖尿病周圍血管病變(PAD),踝臂指數(shù)(ABI),血肌酐(Scr)，血紅蛋白(Hb),血清白蛋白(Ab)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC),中性粒細(xì)胞百分比，C反應(yīng)蛋白(CRP),膽固醇(TC),甘油三酯(TG),高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，Wagner分級(jí)共24個(gè)。但研究結(jié)果各有不同，研究質(zhì)量參差不齊，不利于指導(dǎo)臨床工作及治療。值得注意的是目前國(guó)內(nèi)越來越多的研究認(rèn)為合并糖尿病周圍血管病變(PAD)是糖尿病患者發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素，而對(duì)將ABI作為糖尿病足發(fā)生截肢的唯一指標(biāo)存在爭(zhēng)議。我們認(rèn)為對(duì)高危截肢患者應(yīng)評(píng)估患者外周血管情況，而不應(yīng)以ABI作為血管條件提示糖尿病足發(fā)生截肢的唯一指標(biāo)。

本研究的目的旨在通過檢索各主要中英文文獻(xiàn)庫(kù)建庫(kù)至今文獻(xiàn)，通過meta分析得出糖尿病足發(fā)生截肢的主要危險(xiǎn)因素，為臨床預(yù)防DFU主要不良事件(截肢)的發(fā)生及指導(dǎo)糖尿病足的治療提供依據(jù)。

1材料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略

檢索國(guó)內(nèi)、外期刊數(shù)據(jù)庫(kù)，主要包括Pubmed，Medline，Cochrane library，EMbase、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，檢索年限從建庫(kù)至2015年8月，檢索方法：以“糖尿病足AND截肢AND危險(xiǎn)因素”為關(guān)鍵詞。英文以：“diabetic foot OR diabetes foot disease AND amputation AND risk factors”為關(guān)鍵詞。另外，手工檢索了參考文獻(xiàn)中有價(jià)值的文獻(xiàn)確保所有文獻(xiàn)均被納入其中，最終共收集密切相關(guān)文獻(xiàn)291篇，經(jīng)過篩選符合納入條件并且質(zhì)量較高的文獻(xiàn)15篇。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①關(guān)于糖尿病足患者發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素或影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)為設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)構(gòu)完整的病例對(duì)照研究，研究人群為全年齡段糖尿病足住院患者，病例組為截肢組，對(duì)照組為非截肢組，文獻(xiàn)中有可以提取的原始數(shù)據(jù)；③研究的危險(xiǎn)因素基本相同或類似，單位標(biāo)準(zhǔn)相同或者可以轉(zhuǎn)換；④糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，按照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)標(biāo)準(zhǔn)或相似標(biāo)準(zhǔn)；⑤文獻(xiàn)中出現(xiàn)的其他相關(guān)術(shù)語(yǔ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)相同或類似。

排除標(biāo)準(zhǔn):①不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)；②統(tǒng)計(jì)描述或統(tǒng)計(jì)方法不恰當(dāng)；③研究對(duì)象為某個(gè)年齡層次，如研究老年患者糖尿病足患者等；④缺失主要危險(xiǎn)因素指標(biāo)；⑤分組情況不符合；⑥重復(fù)發(fā)表的、質(zhì)量差、病例數(shù)太少及數(shù)據(jù)描述不詳。

1.3資料提取與文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名評(píng)價(jià)者分別獨(dú)立檢索文獻(xiàn)，并閱讀文獻(xiàn)及摘要，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資料的選擇，提取的主要內(nèi)容為：題目、作者姓名、發(fā)表日期、研究類型、研究對(duì)象、既往史、慢性并發(fā)癥分析，Wagner分級(jí)情況，診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究所用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法及單因素和多因素分析結(jié)果。參照Newcastle-Ottawa Scale(NOS)病例-對(duì)照研究文獻(xiàn)治療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)量表。量表包括9個(gè)指標(biāo)3大類，包括：①文獻(xiàn)選擇：病例的定義是否充分，病例的代表性，對(duì)照的定義；②可比性：研究是否控制了年齡、性別及其它重要混雜因素的對(duì)照等；③暴露：暴露的確定以及病例和對(duì)照的暴露是否采用了相同的確定方法以及兩組無(wú)應(yīng)答率是否相同。每個(gè)指標(biāo)是計(jì)1分，否計(jì)0分，評(píng)價(jià)結(jié)果：0-5分低質(zhì)量文獻(xiàn)，6-7分中等質(zhì)量文獻(xiàn)，8-9分高質(zhì)量文獻(xiàn)。對(duì)有分歧的地方經(jīng)過商量或咨詢第三方意見后決定。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2統(tǒng)計(jì)軟件生成的森林圖進(jìn)行上述描述并繪制漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。計(jì)數(shù)資料采用比值比(odds ratio，OR)為分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(weighted mean differece，WMD)為分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。森林圖內(nèi)的異質(zhì)性檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)量服從χ2分布，按α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，若滿足P﹤0.05時(shí)研究間存在異質(zhì)性；同時(shí)采用對(duì)I2統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，其顯著性水平設(shè)定為50%，即I2>50%時(shí)，研究間的異質(zhì)性較大。無(wú)異質(zhì)性研究之間合并效應(yīng)量分析選擇固定效應(yīng)模型(fixed effect model)，反之用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)。本研究分別對(duì)各指標(biāo)的合并結(jié)果應(yīng)用固定效應(yīng)或隨機(jī)效應(yīng)模型以及變更效應(yīng)量等方式進(jìn)行敏感性分析來判斷結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)291篇，閱讀題目及摘要后排除重復(fù)文獻(xiàn)、符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)87篇，進(jìn)一步閱讀剩余文獻(xiàn)的全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及研究的相關(guān)指標(biāo)最終共納入15篇文獻(xiàn)，13篇為中文文獻(xiàn)，2篇外文文獻(xiàn)，分別來自馬來西亞和伊朗。累計(jì)糖尿病足截肢組850例，非截肢組2 768例(見表1)。排除文獻(xiàn)最主要的原因是多數(shù)研究為橫斷面分析或病例報(bào)告沒有數(shù)據(jù)描述。

2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有納入研究均為病例對(duì)照研究，研究目的明確，研究方法恰當(dāng)，病例的納入方法合適，具有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病例組均來自醫(yī)院住院糖尿病足患者，對(duì)照的選取均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照組來自同期醫(yī)院住院患者，各指標(biāo)結(jié)果的單位一致或可以換算。質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用紐克斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(NOS)，納入研究的評(píng)分值在7-9，其中有5篇為高質(zhì)量文獻(xiàn)，總體納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較高(見表1)。

表1納入文獻(xiàn)NOS質(zhì)量評(píng)價(jià)表

Table 1Newcastle-Ottawa scale(NOS) quality evaluation form of included studies

文獻(xiàn)年份n樣本分類截肢組非截肢組基線情況并發(fā)癥Wagner分級(jí)結(jié)局指標(biāo)質(zhì)量等級(jí)曾文和等[7]2002864937有有有相似6柳迎昭[8]200713713733有有有相似8Abolfazl等[9]200814642104有有無(wú)相似9肖婷等[10]200932632697有有有相似6李莎等[11]201021152159有有有相似7馬朋朋等[12]201110310339有有有相似7費(fèi)揚(yáng)帆等[13]201268568578有有有相似8沈艷軍等[14]201213613620有有有相似7張星哲等[15]20121828795無(wú)無(wú)無(wú)相似8胡曉強(qiáng)等[16]20121163284有有有相似5陳茂勝[17]201312112151有有有相似6鐘玫等[18]201343689347有有有相似7張靜等[19]201419554141有有有相似7洪靜等[20]201457088482有有有相似8Zamzuri等[21]20141385088有有Kong分級(jí)相似8

2.3meta分析結(jié)果

本次meta分析納入了國(guó)內(nèi)外主要文獻(xiàn)庫(kù)中關(guān)于糖尿病足截肢危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究，對(duì)研究較多但研究結(jié)果并不完全一致的24個(gè)研究指標(biāo)進(jìn)行meta分析。其中對(duì)年齡，糖尿病病程，足病病程，收縮壓(mmHg)，ABI，血肌酐，F(xiàn)BG，HbA1c，Hb(g/L)，Ab，WBC，Hs-CRP，中性粒細(xì)胞百分比，TC，TG，LDL-C，HDL-C等17個(gè)指標(biāo)以加權(quán)均數(shù)差為效應(yīng)量進(jìn)行了薈萃分析，對(duì)其他7個(gè)指標(biāo)：吸煙，高血壓，DN，DR，DNP，ASO，Wagner分級(jí)等則以O(shè)R值為效應(yīng)量進(jìn)行了meta分析。最終結(jié)果顯示糖尿病足進(jìn)展為截肢的重要危險(xiǎn)因素共有18個(gè)，分別為年齡(OR=4.86，95%CI 1.60-8.13)，糖尿病病程(OR=17.20，95%CI 4.32-30.07)，足病病程(OR=2.73，95%CI 0.51-4.94)，高血壓(OR=1.62，95%CI 1.03-2.56)，DPN(OR=2.31，95%CI 1.67-3.19)，PAD(OR=2.79，95%CI 1.81-4.32)，Scr(OR=18.91，95%CI 6.62-31.19)，F(xiàn)BG(OR=2.42，95%CI 1.62-3.21)，HbA1c(OR=1.74，95%CI 1.29-2.20)，HbCI(-12.26)～(-8.39)]，Ab，WBC(OR=2.67，95%CI 2.07-3.27)，CRP(OR=3.41，95%CI 2.50-4.32)，中性粒細(xì)胞百分比(OR=0.05，95%CI 0.03-0.06)，TG)～(-0.04)〗，HDL-C〗，Wagner分級(jí)(OR=29.35，95%CI 5.89-146.37)。結(jié)果提示年齡越大、糖尿病及足病病程延長(zhǎng)，合并有高血壓，合并有糖尿病周圍神經(jīng)病變及糖尿病周圍血管病變，空腹血糖、HbA1c、血肌酐、WBC、中性粒細(xì)胞百分比、hs-CRP、TG水平高，血紅蛋白及血清白蛋白、HDL-C低，及足病嚴(yán)重程度(Wagner分級(jí))是糖尿病足發(fā)生截肢的重要危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；而吸煙、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、收縮壓、踝臂指數(shù)(ABI)、TC、LDL-C不能認(rèn)為對(duì)糖尿病足截肢的發(fā)生有影響(P>0.05)。由于篇幅所限，本文只展示部分森林圖。圖1分析結(jié)果顯示高齡患者發(fā)生截肢風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　截肢組與非截肢組年齡比較的meta分析Figure 1　Difference of the age between amputation group and non amputation group

2.4敏感性分析

剔除了樣本量最小的文獻(xiàn)(曾文和等[7]的研究)，剔除了NOS質(zhì)量評(píng)分最低的文獻(xiàn)(胡曉強(qiáng)等[16]的研究)，重新采用RevMan5.2軟件進(jìn)行meta分析，研究的置信區(qū)間雖有變化，變化較小，研究結(jié)論無(wú)變化，保證了文獻(xiàn)的高質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果一致，這也說明了本次meta分析的結(jié)果穩(wěn)定和可靠。

2.5異質(zhì)性來源分析及發(fā)表偏倚的檢測(cè)

本研究中根據(jù)不同指標(biāo)進(jìn)行異質(zhì)性評(píng)價(jià)，其中收縮壓，DNP、PAD、Hb、Ab、WBC、hs-CRP、中性粒細(xì)胞百分比、HDL-C異質(zhì)性較小，采用為固定效應(yīng)模型，其余多數(shù)研究指標(biāo)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。考慮到本研究納入的是病例對(duì)照研究，雖然經(jīng)過嚴(yán)格的文獻(xiàn)篩選，但在病例選擇和診斷標(biāo)準(zhǔn)上仍可能存在偏倚；此外，本文納入的文獻(xiàn)來自國(guó)內(nèi)外及全國(guó)各地，各地區(qū)醫(yī)療水平的差異可能是造成異質(zhì)性大的根源。

漏斗圖提示文獻(xiàn)發(fā)表的偏倚性，結(jié)果顯示多數(shù)指標(biāo)相對(duì)集中且縱軸兩側(cè)基本對(duì)稱，即研究結(jié)果受發(fā)表偏倚的影響較小。而DPN,Hb、Ab、WBC、hs-CRP、中性粒細(xì)胞百分比、HDL-C漏斗圖中某些研究在95%CI之外，漏斗圖基本對(duì)稱，但因某些指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)少于5篇，加用Egger’s定量評(píng)估發(fā)表偏倚，P>0.05，提示無(wú)發(fā)表偏倚存在。以DNP(n)為例分析糖尿病截肢組與非截肢組差異的漏斗圖(見圖2)。

圖2　DNP漏斗圖分析Figure 2　The funnel plots of DNP

3討論

糖尿病患病率逐年增加，糖尿病慢性并發(fā)癥也是下肢非創(chuàng)傷性截肢最主要的原因，糖尿病足發(fā)病率也在全球范圍內(nèi)增加，給患者及其家庭，社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)，尤其是截肢患者。研究糖尿病足截肢的危險(xiǎn)因素有重要的臨床實(shí)踐意義。

本研究提示年齡，疾病病程，合并周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變，全身營(yíng)養(yǎng)狀況，感染，營(yíng)養(yǎng)因素以及足部目前的Wagner分級(jí)情況是糖尿病足發(fā)生截肢的主要原因，隨著年齡增加，疾病病程延長(zhǎng)，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，存在感染都會(huì)使得足部發(fā)生截肢的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，且隨著Wagner分級(jí)等級(jí)的升高，風(fēng)險(xiǎn)也同樣上升。值得注意的是本研究對(duì)ABI指標(biāo)進(jìn)行薈萃分析得出結(jié)論：隨著ABI增加，截肢風(fēng)險(xiǎn)并沒有上升，而合并外周血管病變卻能增加截肢風(fēng)險(xiǎn)，提示，截肢風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)應(yīng)對(duì)外周血管有綜合評(píng)估，而不應(yīng)以ABI作為提示截肢的主要指標(biāo)。

關(guān)于糖尿病足發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素，不同國(guó)家各個(gè)地區(qū)都有自己的研究。Abolfazl等[9]在伊朗當(dāng)?shù)剡M(jìn)行了前瞻性的病例對(duì)照研結(jié)果顯示神經(jīng)病變，缺血，入院時(shí)空腹血糖>200 mg/dl，有截肢史是糖尿病足截肢的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Markowitz等[22]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究顯示男性、合并腎病及周圍血管疾病增加了截肢的風(fēng)險(xiǎn)。Carlson等[23]認(rèn)為足部畸形、神經(jīng)病變、缺血時(shí)足趾截肢的主要危險(xiǎn)因素。而Chaturedi等[24]則認(rèn)為血管并發(fā)癥及其相關(guān)危險(xiǎn)因素是1型及2型糖尿病患者截肢的危險(xiǎn)因素，并且高血糖、高血脂及存在視網(wǎng)膜病變是截肢的重要危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)李莎等[11]進(jìn)行10年回顧性病例分析研究結(jié)果顯示DF截肢的相關(guān)因素包括患者年齡，糖化血紅蛋白水平，低蛋白血癥，足部壞疽，糖尿病足Wagner分級(jí)及血紅蛋白水平。國(guó)內(nèi)外及我國(guó)各地區(qū)不同研究結(jié)果顯示糖尿病足截肢危險(xiǎn)因素各不相同，而這種偏差與研究設(shè)計(jì)，研究人群基因?qū)W資料以及文化差異有關(guān)，同時(shí)不同地區(qū)醫(yī)療水平也有差異，在研究設(shè)計(jì)上入選對(duì)象又存在差異，如教育背景，經(jīng)濟(jì)情況，是否享受醫(yī)保及不同醫(yī)院的實(shí)驗(yàn)室檢查也是導(dǎo)致結(jié)果不同的原因[25-27]。

至于糖尿病足發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素機(jī)制的原因，分析可能隨著年齡增加及病程的延長(zhǎng)，DF的發(fā)生率顯著增加，與高齡及病程長(zhǎng)導(dǎo)致的動(dòng)脈硬化發(fā)生率高級(jí)激素改變有關(guān)。且年齡的增加，糖尿病相關(guān)合并癥及慢性并發(fā)癥，特別是大血管并發(fā)癥增加。高齡患者足趾代謝及修復(fù)能力下降，損傷后不易愈合。同時(shí)隨著足病病程延長(zhǎng)，患者糖尿病足患者合并神經(jīng)病變、血管病變、感染等幾率增大，全身抵抗力低下，使得糖尿病足更容易進(jìn)展至截肢，并加重了糖尿病足相關(guān)合并癥及慢性并發(fā)癥。既往史中，合并高血壓對(duì)糖尿病足進(jìn)展至截肢也密切相關(guān)?；颊唛L(zhǎng)期高血壓，血管壁應(yīng)力和剪切力增加，交感神經(jīng)興奮性升高，下肢動(dòng)脈結(jié)果和功能改變，從而導(dǎo)致血供障礙。神經(jīng)病變已被國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究包括ADA組會(huì)證實(shí)為糖尿病足發(fā)生發(fā)展及截肢的重要危險(xiǎn)因素[27,28]。并發(fā)感覺神經(jīng)病變的患者，足部皮膚痛覺、壓力覺閾值上升，易受到物理因素的損傷，自主神經(jīng)病變引起焊線分泌減少，皮膚干燥皸裂，導(dǎo)致細(xì)菌入侵，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變使得足部肌肉發(fā)生萎縮，足部存在異常應(yīng)力點(diǎn)，可導(dǎo)致糖尿病足的不良預(yù)后，從而增加了糖尿病足截肢的發(fā)生率。

值得注意的是，本研究表明外周血管病變是糖尿病足進(jìn)展為截肢的重要危險(xiǎn)因素，而ABI則無(wú)顯著性關(guān)聯(lián)。EURODIALE研究組在歐洲進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究表明，血管病變的癥狀和(或)體征的存在會(huì)惡化糖尿病足潰瘍(DFU)的預(yù)后[29]。德國(guó)一個(gè)多學(xué)科小組指出糖尿病性周圍神經(jīng)病變(PAD)的存在阻止了治療結(jié)果的好轉(zhuǎn)。結(jié)合本研究結(jié)果，認(rèn)為在臨床上不能單獨(dú)依靠ABI評(píng)估患者足部血管情況及預(yù)測(cè)糖尿病足截肢的發(fā)生[30，31]。對(duì)糖尿病足患者應(yīng)通過觸診足背動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量ABI，輔以下肢血管多普勒超聲綜合評(píng)估下肢血管動(dòng)脈硬化、斑塊、狹窄、閉塞的程度，治療上應(yīng)改善微循環(huán)，血管介入或外科等治療外周血管病變阻止?jié)儾∽冞M(jìn)展，降低截肢率及減少DFU相關(guān)不良事件的發(fā)生。

Meta分析與單一研究比較，可以大大提高統(tǒng)計(jì)效能，尤其當(dāng)各研究結(jié)果不一致或矛盾時(shí)，可定量評(píng)估效應(yīng)大小，從而有利于臨床治療工作及決策評(píng)價(jià)。然而meta分析也存在著自身的局限性，即存在各種偏倚。本研究納入的15篇文獻(xiàn)存在關(guān)于截肢定義不完全一致，且有些文獻(xiàn)并沒有對(duì)并發(fā)癥等給出明確定義等，導(dǎo)致meta分析可能存在一定的偏倚，如選擇偏倚；部分文獻(xiàn)排除了大截肢的患者部分沒有，出現(xiàn)混雜偏倚。某些文獻(xiàn)資料只研究了部分因素也是影響結(jié)果差異的原因之一。在納入資料方面，由于本研究語(yǔ)種界定為英文和中文，其他語(yǔ)種的資料未包括在內(nèi)，影響了資料的全面性。此外，因國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)較少，無(wú)法根據(jù)人種做分層分析，從而無(wú)法得知種族因素對(duì)糖尿病足發(fā)生截肢的影響情況。同時(shí)，對(duì)本次薈萃分析進(jìn)行AMSTAR量表評(píng)價(jià)，根據(jù)AMSTAR量表中11條目得出meta分析控制偏倚的情況，本文存在前期設(shè)計(jì)方案，考察選擇研究對(duì)象，提供了納入和排除研究文獻(xiàn)，檢索策略較為全面，說明了納入研究的特征，并對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行了敏感性分析及發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià)，結(jié)果提示本文方法質(zhì)量學(xué)評(píng)價(jià)較高，結(jié)論較為可靠。

綜上，本研究通過對(duì)國(guó)內(nèi)外密切相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析，認(rèn)為年齡、糖尿病及足病病程、高血壓、同時(shí)合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病周圍血管病變、血糖控制不佳，同時(shí)存在感染、營(yíng)養(yǎng)狀況差，足部病變嚴(yán)重將增加糖尿病足患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)。通過監(jiān)測(cè)及控制這些危險(xiǎn)因素，可以預(yù)防糖尿病足截肢的發(fā)生，降低糖尿病足患者截肢的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。但尚須設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)合理、標(biāo)準(zhǔn)一致、前瞻性大樣本多中心病例對(duì)照研究為臨床決策提供更為有力的依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wild S,Roglic G,Green A,etal.Global prevalence of diabetes,estimates for the year 2000 and projections for 2030[J].Diabetes Care,2004,27(5):1047-1053.

[2]Reiber GE,Lipsky BA,Gibbons GW.The burden of diabetic foot ulcers[J].Am J Surg,1998,176:5-10.

[3]Calle-Pascual AL,Redondo MJ,Ballesteros M,etal.Nontraumatic lower extremity amputations in diabetic and non-diabetic subjects in Madrid Spain[J].Diabetes Metab,1997，23:519-523.

[4]Mills JL,Conte MS,Armstrong DG,etal.The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System:risk stratification based on wound,ischemia,and foot infection (WIfI)[J].Vasc Surg,2014,59:220-234.

[5]Chung J,Modrall JG,Ahn C,etal.Multidisciplinary care improves amputation-freesurvival in patients with chronic critical limb ischemia[J].Vasc Surg,2015,61:162-169.

[6]Tardivo JP,Adami F,Correa JA,etal.A clinical trial testing the efficacy of PDT in preventing amputation in diabetic patients[J].Photodiagnosis Photodyn Ther,2014,11:342-350.

[7]曾文和,賴國(guó)民,甘爾惠.糖尿病足截肢危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)糖尿病雜志,2002,10(4)：61-62.

[8]柳迎昭.糖尿病足截肢危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志,2007,30(8):54-56.

[9]Abolfazl S,Zhamak K, Larijani B.Independent risk factors for amputation in diabetic foot[J].Diabetes Dev Ctries,2008,28(2):32-37.

[10]肖婷,王愛紅,許樟榮,等.436例糖尿病足截肢相關(guān)因素分析[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2009,25(6):591-594.

[11]李莎,呂麗芳,鐘曉衛(wèi),等.糖尿病足相關(guān)危險(xiǎn)因素十年調(diào)查分析[J].中國(guó)全科醫(yī)療,2010，13(23)：2539-2604.

[12]馬朋朋,張春林,蘇峰.2型糖尿病患者糖尿病足截肢危險(xiǎn)因素分析[J].河北醫(yī)藥,2011,33(15):2251-2253.

[13]費(fèi)揚(yáng)帆，王椿，陳大偉,等.住院糖尿病足患者截肢率與截肢危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,92(24):1686-1689.

[14]沈艷軍,畢會(huì)民.糖尿病足發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(6):1153-1156.

[15]張星哲,陸祖謙,池建昌.糖尿病足截肢與營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析[J].中國(guó)老年多器官疾病雜志,2012,11(7):502-505.

[16]胡曉強(qiáng),李全民,李琳,等.116例糖尿病足住院患者臨床分析[J].中華損傷與修復(fù)雜志,2012,7(6):1673-9450.

[17]陳茂勝.糖尿病足截肢的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(9):1728-1730.

[18]鐘玫,莫建明,顏曉東,等.影響糖尿病足截肢的相關(guān)因素分析[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2013,34(10):1002-1256.

[19]張靜,何紅,張曉義,等.糖尿病足患者發(fā)生截肢的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(10):2829-2831.

[20]洪靜,朱虹,吳文俊,等.570例糖尿病足患者截肢率及截肢影響因素分析[J].浙江醫(yī)學(xué)教育,2014,(6):52-54.

[21]Zamzuri Z,Mustaqim A,Mohd AS.Clinical factors affecting minor amputation in diabetic foot disease at Tengku ampuan afzan hospital，kuantan[J].Malays J Med Sci,2015,22(2):41-47.

[22]Markowitz JS,Gutterman EM,Magee G,etal.Risk of amputation in patients with diabetic foot ulcers:A claims-based study[J].Wound Repair Regen,2006,14:11-17.

[23]Carlson T,Reed JF.3rd A case-control study ofthe risk factors for toe amputation in a diabetic population[J].Low Extrem Wounds,2003,2:19-21.

[24]Chaturvedi N,Stevens LK,Fuller JH,etal.Risk factors,ethnic differences and mortality associated with lower-extremity gangrene and amputation in diabetes:The WHO Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes[J].Diabetologia,2001,44:65-71.

[25]Adler AI,Boyko EJ,Ahroni EH,etal.Lower-extremity amputation in diabetes: The independent effects of peripheral vascular disease,sensory neuropathy and foot ulcers[J].Diabetes Care,1999,22:1029-1035.

[26]Lavery LA,Ashry HR,van Hutum W,etal.Variation in the incidence and proportion of diabetes-related amputations in minorities[J].Diabetes Care,1996,19:48-52.

[27]Tardivo JP,Adami F,Correa JA,etal.Baptista MS A clinical trial testing the efficacy of PDT in preventing amputation in diabetic patients[J].Photodiagnosis Photodyn Ther,2014,11:342-350.

[28]Albayati MA,Shearman CP.Peripheral arterial disease and bypass surgery in the diabetic lower limb[J].Med Clin North Am,2013,97:821-834.

[29]Prompers L,Schaper N,Apelqvist J,etal.Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers:focus on the differences between individuals with and without peripheral arterial disease[J].Diabetologia,2008,51:747-755.

[30]Brechow A,Slesaczeck T,Münch D,etal.Improving major amputation rates in the multicomplex diabetic foot patient:focus on the severity of peripheral arterial disease[J].Ther Adv Endocrinol Metab,2013,4:83-94.

[31]Albayati MA,Shearman CP.Peripheral arterial disease and bypass surgery in the diabetic lower limb[J].Med Clin North Am,2013,97:821-834.

作者簡(jiǎn)介：楊殷，女，1991-07生，在讀碩士，E-mail：540780516@qq.com

收稿日期：2016-03-29

中圖分類號(hào)：R587.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1007-6611(2016)07-0618-06

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.009

Risk factors of amputation among patients with diabetic foot:a meta-analysis

YANG Yin，YANG Caizhe*

(DepartmentofEndocrinology，AirForceGeneralHospital，Beijing100142，China；*Correspondingauthor，E-mail：yangcaizhe2008@163.com)

Abstract：ObjectiveTo evaluate risk factors of lower extremity amputation among patients with diabetic foot by a meta-analysis.MethodsA published literature search was performed through Pubmed，Medline，Cochrane library，EMbase，Chinese CNKI，VIP，CBM，Chinese Wanfang Databases for articles on risk factors of lower extremity amputation among patients with diabetic foot. The meta-analysis was performed by Revman 5.2 software. The various risk factors were analyzed by fixed effect model or random effect model pooled odds ratio(OR) and 95% confidence interval(CI)，and the result stability was evaluated by sensitivity analysis. The meta-analysis was performed by Revman 5.2 software. Moreover, the funnel plot was used to assess the published bias of articles.ResultsFifteen articles were included. Meta analysis showed that 18 factors such as age, course of diabetes disease，course of diabetic foot，hypertension，diabetic peripheral neuropathy(DPN)，peripheral arterial disease(PAD)，creatinine(Scr)，fasting blood glucose(FBG)，glycosylated hemoglobin A1c(HbA1c)，hemoglobin(Hb)，albumine(Ab)，white blood cell count(WBC)，hs-CRP，percentage of neutrophils triglyceride(TG)，high-density lipoprotein-cholesterol(HDL-C)，Wagner grading were important risk factors for lower extremity amputation among patients with diabetic foot, but ankle brachial index(ABI) was not the risk factor.ConclusionPeripheral vessels should be evaluated for high risk amputation patients, and ABI may be not the only vessel indicator.

Key words:diabetic foot；amputation；risk factors;meta-analysis