馮　雷, 鄭　韜, 張敬坡, 秦　靜

(石家莊市第三醫(yī)院普外二科，石家莊　050017)

?

腹腔鏡下Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)對不同體重2型糖尿病患者近期療效的對比研究

馮雷, 鄭韜, 張敬坡, 秦靜

(石家莊市第三醫(yī)院普外二科，石家莊050017)

摘要：目的探討腹腔鏡下Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)(L-RYGB)對不同體質(zhì)量組2型糖尿病(T2DM)患者的近期療效。方法取在我科行L-RYGB治療的T2DM患者50例，按體質(zhì)量指數(shù)(BMI)不同分為兩組：正常體重組25例，BMI﹤25 kg/m2;超重組25例，BMI>25 kg/m2。所有患者分別在術(shù)前、術(shù)后1月、術(shù)后6月測量血漿空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c) 和 胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)水平以及BMI水平，并進行比較。 結(jié)果術(shù)前兩組患者FPG、2hPG、HbA1c 和 HOMA-IR水平比較無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1月，兩組患者FPG、2hPG、HbA1c 和 HOMA-IR水平較術(shù)前均明顯下降(P﹤0.05)，正常體重組血糖指標(biāo)水平較超重組降低明顯(P﹤0.05)；兩組BMI較術(shù)前無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后6月，兩組患者FPG、2HPG、HbA1c、HOMA-IR均較術(shù)后1月降低(P﹤0.05)，正常體重組血糖指標(biāo)水平較超重組降低(P﹤0.05)；兩組BMI均較術(shù)前明顯下降(P﹤0.05)，正常體重組T2DM緩解率高于超重組(76% vs 64%，P﹤0.05)。結(jié)論L-RYGB 對治療肥胖型與非肥胖型T2DM近期療效顯著，但術(shù)前BMI是影響術(shù)后緩解率的因素之一。

關(guān)鍵詞：胃轉(zhuǎn)流術(shù);2型糖尿病;體質(zhì)量指數(shù)

據(jù)2010年一項流行病學(xué)統(tǒng)計顯示：在中國成人糖尿病患者有9 240萬，93.7%屬于2型糖尿病[1]。越來越多的數(shù)據(jù)證明Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)(RYGB)對肥胖型T2DM療效顯著[2]。然而，在中國T2DM患者大部分屬非肥胖型，平均BMI在25 kg/m2左右[3]，RYGB是否對此類患者療效同樣顯著？帶此疑問，本科于2008-03～2013-09對50例行RYGB的T2DM患者進行了對比研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2008-03～2013-09我科收治50例T2DM患者，均行腹腔鏡下Roux-en-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)(L-RYGB)，按體質(zhì)量分為兩組，其中：正常體重組(BMI﹤25 kg/m2)男性12例，女性13例；平均年齡41.2歲(29-63歲)，糖尿病病程1-12年，平均病程4.8年；超重組(BMI>25 kg/m2)，男性14例，女性11例；平均年齡43.6歲(24-67歲)，糖尿病病程2-14年，平均病程5.3年。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)按照1999年世界衛(wèi)生組織的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn):FPG>7.1 mmol/L和/或2hPG>11.1 mmol/L；術(shù)前簽署知情同意書。

1.2.2L-RYGB全麻下行常規(guī)腹腔鏡操作，手術(shù)時于近端胃小彎處將遠端胃大部進行分隔，分別對正常體質(zhì)量組和超重組的患者保留胃小囊約30 ml，并將胃小囊與距離Trietz韌帶75-100 cm處的遠端空腸Roux臂進行吻合，吻合口直徑為1.75-2.5 cm，近端空腸殘端與遠端75-150 cm處的空腸進行吻合，吻合口直徑為0.75-1.25 cm，從而將胃遠端大部、整個十二指腸和近端大約75-100 cm的空腸曠置。

1.2.3術(shù)前、術(shù)后檢測指標(biāo)分別在術(shù)前，術(shù)后1月、6月取患者靜脈血，測量FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI變化。

1.2.4療效評估參考《中國2型糖尿病防治指南(2010版)》提出的T2DM控制目標(biāo)[3]，緩解標(biāo)準(zhǔn)為：停止使用降糖藥物；FPG﹤7.2 mmol/L，2hPG≤10.0 mmol/L，HbAlc﹤7.0%。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的錄入，定量資料比較采用t檢驗及定性資料采用χ2檢驗(α=0.05)。

2結(jié)果

2.1隨訪情況

兩組患者均順利完成L-RYGB,術(shù)后11-15 d(平均12 d)出院，全部患者隨訪6個月，50例患者在隨訪過程中，切口感染2例，均保守治療痊愈；吻合口狹窄1例，再次手術(shù)吻合，術(shù)后痊愈，無失訪病例。

2.2術(shù)前、術(shù)后兩組患者FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR及BMI的比較

術(shù)前兩組各血糖指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1個月FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR已明顯下降(P﹤0.05)，正常體重組血糖指標(biāo)水平較超重組降低明顯(P﹤0.05)，達到正常水平兩組BMI較術(shù)前均無明顯差異(P>0.05)；兩組患者術(shù)后6個月FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR較術(shù)后1月明顯下降(P﹤0.05)，正常體重組血糖指標(biāo)水平較超重組降低(P﹤0.05)，兩組BMI均較術(shù)前明顯下降(P﹤0.05，見表1)。

表1術(shù)前、術(shù)后兩組患者FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR及BMI的比較

Table 1Comparison of FPG,2hPG,HbAlc,HOMA-IR, BMI in two groups before and after operation

時間組別FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbAlc(mmol/L)HOMA-IR(mmol/L)BMI(kg/m2)術(shù)前正常體重組12.3±2.717.9±5.48.9±2.76.5±1.824±1超重組12.1±3.618.3±5.89.0±3.66.7±2.133±3術(shù)后1月正常體重組6.7±3.3*9.5±2.6*6.8±1.4*4.4±1.3*23±1超重組9.2±4.0*△11.4±4.7*△8.0±2.5*△5.3±1.9*△31±4術(shù)后6月正常體重組5.6±2.8#6.3±3.4#5.3±1.2#3.8±1.5#22±1*超重組7.3±3.1#△8.5±3.9#△6.6±1.9#△4.3±1.4#△29±4*

與術(shù)前比較,*P﹤0.05;與術(shù)后1月比較,#P﹤0.05;與正常體重組比較,△P﹤0.05

2.3兩組緩解率的比較

按照《中國2型糖尿病防治指南(2010版)》提出的T2DM緩解標(biāo)準(zhǔn)，正常體重組術(shù)后6月緩解率為80.0%(20/25)，超重組術(shù)后6月緩解率為52.0%(13/25)，正常體重組緩解率高于超重組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.367，P=0.037，見表2)。

3討論

糖尿病是以高血糖、胰島細胞功能受損、胰島素抵抗為特點的代謝性疾病，嚴(yán)重威脅人類健康，且隨年齡增加患病率越高。糖尿病的治療一直以控制飲食、增加鍛煉和使用藥物為主，但是其治療效果不盡人意。隨著外科手術(shù)的發(fā)展,手術(shù)治療糖尿病的方法已得到國際醫(yī)學(xué)界的承認，尤其是RYGB對肥胖型T2DM療效顯著[4]。國內(nèi)有研究證實GBP治療單純T2DM也有良好療效[5]，本研究顯示RYGB術(shù)后T2DM患者的FPG、2hPG、HbAlc、HOMA-IR水平均降低，而且對非肥胖型T2DM患者的療效較肥胖型T2DM更好，具有更高的術(shù)后緩解率。

表2兩組患者術(shù)后緩解率的比較例(%)

Table 2Comparison of remission rate after operation between two groupscases(%)

組別n緩解未緩解χ2P正常體重組2520(80.0)5(20.0)4.3670.037超重組2513(52.0)12(48.0)合計5033 17

據(jù)目前研究RYGB治療T2DM的機制尚不清楚。有證據(jù)顯示RYGB術(shù)后T2DM患者在體質(zhì)量下降之前，血糖已明顯下降[6]，有學(xué)者認為胃轉(zhuǎn)流手術(shù)(gastric bypass ，GBP)改變了胃腸道激素的分泌，因而改善了糖代謝[7]，從而提出了“前腸假說”及“后腸假說”。然而，本研究顯示非肥胖型T2DM在RYGB術(shù)后具有更高的緩解率，證明肥胖是影響T2DM緩解率的危險因素之一，其參與機制如何，尚不得知。研究證實游離脂肪酸導(dǎo)致胰島素抵抗的發(fā)生,脂代謝異常是造成T2DM代謝異常的罪魁禍?zhǔn)譡8]。肥胖與T2DM的發(fā)病密切相關(guān)，對此有人提出了脂毒性學(xué)說。機體由于脂肪酸水平增高、組織內(nèi)脂質(zhì)代謝異常等原因產(chǎn)生脂毒性。脂肪細胞直接或間接參與分泌多種激素，脂毒性造成這些激素的失衡導(dǎo)致胰島素抵抗[9]，因此肥胖型T2DM更易出現(xiàn)脂代謝紊亂和胰島素抵抗[10]。有研究證明肥胖患者血漿瘦素水平增高，T2DM患者瘦素水平在GBP后迅速下降[11]。瘦素是由脂肪組織分泌，能夠抑制脂肪細胞合成的激素，胰島B細胞存在瘦素受體，瘦素可能與胰島B細胞上的受體結(jié)合促進胰島素分泌。因此推測GBP后十二指腸或空腸的食物刺激產(chǎn)生的不明因子導(dǎo)致的瘦素抵抗減少或消失，使血漿瘦素水平降低。而非肥胖型T2DM患者擁有更少的瘦素抵抗，所以GBP術(shù)后可以有更高的緩解率。

RYGB術(shù)后有各種并發(fā)癥，如：吻合口漏、吻合口狹窄、切口感染、腸梗阻，甚至死亡等，但多數(shù)并發(fā)癥可以有效控制[12]，腹腔鏡手術(shù)可極大降低上述并發(fā)癥發(fā)生率。

總之，RYGB是治療T2DM的有效手術(shù)方法，肥胖是影響T2DM術(shù)后緩解率的危險因素之一。然而胃轉(zhuǎn)流術(shù)對血糖控制的具體機制目前尚未完全明了，且遠期療效如何，仍需大量臨床及實驗研究。

參考文獻：

[1]Yang W,Lu J,Weng J,etal.Prevalence of diabetes among men and women in China[J]．N Engl J Med,2010,362:1090-1101．

[2]Buchwald H,Avidor Y,Braunwald E,etal.Bariatric surgery:a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2004,292(14):1724-1737.

[3]中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會．中國糖尿病防治指南[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2011：1-8．

[4]童衛(wèi)東，高羽．Roux-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)治療2型糖尿病及病態(tài)肥胖現(xiàn)狀[J]．臨床外科雜志，2012，20(1)：15-17．

[5]張學(xué)利，陳宗祜，章勇．胃旁路術(shù)對2型糖尿病的臨床治療作用[J]．中國臨床醫(yī)學(xué)，2009，16(3)：480-482．

[6]Ramos AC，Galvao Neto MP，de Souza YM,etal.Laparescopic duodenal-jejunal exclusion in the treatment of type 2 diabetes mellitus in patients with BMI﹤30 kg/m2(LBMI)[J]．Obes Surg,2009,19:307-312．

[7]張野，高連中，閆四梅，等．胃轉(zhuǎn)流手術(shù)對肥胖型成人隱匿性自身免疫糖尿病降糖效果的觀察[J]．中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2012，7(12)：1128-1130．

[8]McGarry JD．Banting lecture 2001:dysregulation of fatty acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes[J]．Diabetes,2002,51:7-18．

[9]Sangeeta R,Kashyap,Patrick G,etal．Bariatric surgery for type 2 diabetes：weighing the impact for obese patients[J]．Cleve Clin J Med,2010,77(7)：468-476．

[10]黃文森，鄧少雄，吳晴翼，等.血清分泌型卷曲相關(guān)蛋白5及載脂蛋白B對肥胖型2型糖尿病的影響[J]．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，46(8)：736-739.

[11]劉軼群，熊靜，何紅暉，等．2型糖尿病患者行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)后內(nèi)脂素水平變化[J]．中南大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2013，38(3)：258-261．

[12]Skroubis G，Karamanakos S，Sakellaropoulos G，etal．Comparison of early and late complications after various bariatric procedures：incidence and treatment during 15 years at asingle institution[J]．World J Surg,2011,35:93-101．

作者簡介：馮雷，男，1980-11生，碩士，主治醫(yī)師，E-mail：fengleidian1982@163.com

收稿日期：2016-04-07

中圖分類號：R587.1

文獻標(biāo)志碼：A

文章編號：1007-6611(2016)07-0658-03

DOI：10.13753/j.issn.1007-6611.2016.07.018

Short-term efficacy of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for type 2 diabetes mellitus in different BMI patients

FENG Lei, ZHENG Tao, ZHANG Jingpo, QIN Jing

(SecondDepartmentofGeneralSurgery,ThirdHospitalofShijiazhuangCity,Shijiazhuang050017,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the short-term therapeutic effect of laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass(L-RYGB) in treatment of type 2 diabetes mellitus(T2DM) in different body mass index(BMI) patients.MethodsFifty patients with T2DM undergoing L-RYGB were enrolled and divided into two groups:normal body mass group(BMI﹤25 kg/m2) and overweight group(BMI>25 kg/m2).The levels of fasting plasma glucose(FPG),2 h postprandial plasma glucose(2hPG),hemoglobin A1c(HbA1c), homeostasis model assessment-insulin resistance index(HOMA-IR) and BMI in all patients were measured before operation,at 1,6 month after operation.ResultsBefore operation, the levels of FPG,2hPG,HbA1c and HOMA-IR showed no difference between two groups(P>0.05).At 1 month after operation, the levels of FPG,2hPG,HbA1c and HOMA-IR in two groups were significantly decreased compared with the levels before operation(P﹤0.05),but the level of BMI in two groups showed no significant change(P>0.05).The levels of FPG,2hPG,HbA1c and HOMA-IR in two groups were significantly lower at 6 month after operation than those at 1 month(P﹤0.05),and the level of BMI in two groups was lower than that before operation(P﹤0.05). The remission rate was lower in overweight group than in normal body mass group(64% vs 76%,P﹤0.05).ConclusionThe short-term effect of L-RYGB is obvious for T2DM patients who subjects obesity or not, but the level of BMI before operation is one of the factors that influence the remission rate of L-RYGB for T2DM.

Key words:Roux-en-Y gastric bypass;type 2 diabetes mellitus;body mass index