楊曉娟， 唐艷麗， 張愛東， 張世琴

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急性腦卒中后吞咽困難患者行心理疏導(dǎo)的護(hù)理研究

楊曉娟1， 唐艷麗2， 張愛東3， 張世琴3

（1.河北省承德市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會， 河北 承德 067000 2.河北省承德市中心醫(yī)院， 河北 承德067000 3.承德護(hù)理職業(yè)學(xué)院， 河北 承德 067000）

【摘 要】目的：探討心理疏導(dǎo)對急性腦卒中患者吞咽困難護(hù)理的療效觀察。方法：將126例急性腦卒中后吞咽困難患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（綜合護(hù)理組）和對照組各63例。對照組采取神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及進(jìn)食訓(xùn)練、有效的口咽肌肉訓(xùn)練、神經(jīng)-肌電刺激治療；實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)等綜合護(hù)理，4個(gè)療程后觀察患者吞咽功能變化。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組治療效果優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：積極、有效的心理疏導(dǎo)可以改善患者吞咽困難、提高生活質(zhì)量、降低致殘率。

【關(guān)鍵詞】綜合護(hù)理； 急性腦卒中； 吞咽困難； 心理疏導(dǎo)

現(xiàn)將我科126例該類病患者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加強(qiáng)積極、有效的心理疏導(dǎo)，在改善患者吞咽困難、提高治療有效率取得了良好的效果，現(xiàn)將此情況報(bào)告如下：

1　臨床資料

資料來源于2011年3月至2015年6月我院神經(jīng)內(nèi)科及神經(jīng)外科，符合急性腦卒中合并吞咽困難納入標(biāo)準(zhǔn)的126例患者，男69例，女57例。將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各63例，其中，實(shí)驗(yàn)組男性35例，女性28例，年齡60～73歲，平均年齡為（66.9±7.8）歲。對照組男性34例，女性29例，年齡61～74歲，平均年齡為（67.9±7.9）歲。兩組患者在性別、年齡、病變程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

上述病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；經(jīng) CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血患者；吞咽困難為首次出現(xiàn)，無肺部原發(fā)疾患；年齡39～78歲；患者意識清楚，能配合治療，患者及家屬同意并簽署知情同意書；所有患者均置入鼻飼管。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重或有意識障礙者；急性心肌梗死或心臟起搏器植入者；既往有吞咽功能的其他疾病者；有嚴(yán)重的心理障礙者或不能堅(jiān)持者。

2　治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療：兩組均予以降顱高壓、改善腦血液循環(huán)，營養(yǎng)腦神經(jīng)等基礎(chǔ)藥物治療。

2.2 康復(fù)訓(xùn)練

2.2.1 食物與進(jìn)食訓(xùn)練：食物的選擇：對于急性腦卒中患者出現(xiàn)吞咽困難，根據(jù)患者吞咽困難程度選擇食物，最適合的是松軟、泥狀容易吞咽的食物。進(jìn)食訓(xùn)練：患者取坐位或半臥位，頸前傾位，頭部向健側(cè)偏斜，進(jìn)食前囑患者深吸氣并屏住呼吸，將食物吞咽后再進(jìn)行呼氣；進(jìn)食結(jié)束后用無菌紗布卷成棒狀蘸少量水后，放入患者口中，囑吸吮，10min/次，3次/d；然后再做空吞咽動作5次，以進(jìn)行吸吮及吞咽訓(xùn)練。

2.2.2 口咽部肌肉運(yùn)動訓(xùn)練：唇：囑患者雙唇緊閉后向上噘嘴，上述動作訓(xùn)練一日多次，10～15min/次左右；囑患者雙唇微張，將毛巾置于雙唇之間，緊閉雙唇，護(hù)理者向外牽拉毛巾。舌?。簩τ诓∏檩^輕者，囑患者主動伸舌向上、下、左、右、卷曲、頂腭等向各個(gè)方向進(jìn)行運(yùn)動；對于病情嚴(yán)重者，護(hù)理者用無菌紗布協(xié)助患者舌頭向各個(gè)方向進(jìn)行訓(xùn)練；咀嚼肌：囑咐患者扣齒、空咀嚼或嚼口香糖（做好防護(hù)，以免口香糖誤咽）。聲帶?。簢诨颊咻p咳、努力屏氣，然后再迅速呼氣發(fā)聲。這種訓(xùn)練方法可以幫助患者強(qiáng)化喉內(nèi)肌肌力。喉外?。河檬帜粗负褪持干舷掳茨谞钴浌侵料骂M下方的舌骨上肌群（下頜舌骨肌，二腹肌，甲狀舌骨肌），加強(qiáng)吞咽時(shí)喉體上抬，封閉咽與氣管之間的通路，輔助吞咽。面部肌肉：皺眉、閉眼、鼓腮、吹氣（吹氣球）進(jìn)行面部肌肉訓(xùn)練。每日進(jìn)行頰部按摩。

2.2.3 口咽感覺訓(xùn)練：唇：用冰凍棉棒從唇角向面部快速摩擦，進(jìn)行冰刺激每次5～6min。舌：壓舌板蘸食用醋（或酸性食物），首先囑患者用舌尖去舔，然后護(hù)理者由舌尖中部向后劃動，每日3次［2］。咽部：冰凍棉棒自軟腭、腭弓、咽后壁及扁桃體劃過行冰刺感覺訓(xùn)練，冰刺激通過提高吞咽反射敏感性，誘發(fā)咽喉肌收縮，加強(qiáng)吞咽功能。

2.2.4 神經(jīng)-肌電刺激：采用國產(chǎn)吞咽神經(jīng)肌肉電刺激儀行電刺激，根據(jù)患者情況選擇模式。自動觸發(fā)脈沖模式，它可以幫助患者完成一個(gè)完整的吞咽動作，適用于有自控能力的重度吞咽障礙者。手動觸發(fā)脈沖模式：為一種訓(xùn)練波形，它可以幫助患者完成一個(gè)完整的吞咽動作，適用于有自控能力的中度吞咽障礙患者。將電極片置于不同位置，1次/d，每次30min，7d為一療程，共4個(gè)療程。

2.2.5 心理護(hù)理：每3天電視分享同類患者成功案例一次，每7天（或者根據(jù)患者情況）觀看自己的訓(xùn)練進(jìn)展情況一次。每天護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)。醫(yī)院成立專門機(jī)構(gòu)，定期培訓(xùn)該類患者家屬，使其對該疾病有初步了解及護(hù)理注意事項(xiàng)。本研究以接受康復(fù)訓(xùn)練不同的步驟分為實(shí)驗(yàn)組與對照組：對照組：給予基礎(chǔ)治療+康復(fù)訓(xùn)練（1、2、3、4步）。實(shí)驗(yàn)組：給予基礎(chǔ)治療+康復(fù)訓(xùn)練（1、2、3、4、5步）。

2.3 療效判定

2.3.1 洼田氏飲水試驗(yàn)評定：患者取坐位，按日常飲水習(xí)慣，飲溫水30mL，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行分級：I級（正常）：能1次飲盡，無嗆咳；Ⅱ級（可疑）：能2次或以上飲盡，無嗆咳；Ⅲ級（輕度異常）：能1次飲盡，但有嗆咳；Ⅳ級（中度異常）：分2次以上飲盡，但有嗆咳；V級（重度異常）：常嗆咳，難以飲盡。

2.3.2 療效判定：兩組患者進(jìn)行3個(gè)月的治療后進(jìn)行評定。痊愈：吞咽困難癥狀消失，飲水試驗(yàn)評定I級；有效：吞咽困難癥狀明顯改善，飲水試驗(yàn)評定Ⅱ級～Ⅳ級；無效：吞咽困難癥狀改善不明顯，飲水試驗(yàn)評定I級以上。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3　結(jié) 果

兩組患者接受康復(fù)訓(xùn)練后癥狀均有所改善，但是實(shí)驗(yàn)組患者接受心理疏導(dǎo)后，（χ2=6.30，P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。兩組患者接受康復(fù)訓(xùn)練后，胃管拔除率在8周時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.883，P ＞0.05），在12周（χ2=5.370，P＜0.05）及24周（χ2=6. 032，P＜0.05）時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1　兩組有吞咽困難的患者康復(fù)訓(xùn)練比較

表2　兩組患者康復(fù)訓(xùn)練后胃管拔出率比較n（%）

4　討 論

吞咽困難是腦卒中最常見的并發(fā)癥，吞咽困難若不及早、積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，就像肢體功能障礙一樣，錯(cuò)失最佳的恢復(fù)機(jī)會，如癥狀遺留，會影響患者生活質(zhì)量［3］?？祻?fù)訓(xùn)練是恢復(fù)吞咽功能必不可少的重要環(huán)節(jié)，康復(fù)訓(xùn)練目的是提高口、唇、舌的敏感度、靈活度和協(xié)調(diào)性；提高咽提肌力量；提高上下頜關(guān)節(jié)靈活度及防止咽部肌群發(fā)生廢用性萎縮，最終影響吞咽困難恢復(fù)程度及患者的生活質(zhì)量。由此，我們可以看到早期的康復(fù)訓(xùn)練對提高急性腦卒中患者的生活質(zhì)量有確切的意義［4］。但是，在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，部分腦卒中患者因突如其來的肢體偏癱、吞咽障礙等癥狀所帶來的種種不便，短時(shí)間內(nèi)不能適應(yīng)，而出現(xiàn)暴躁、易怒、不愿意進(jìn)食、焦慮及抑郁等情緒甚至拒絕康復(fù)訓(xùn)練。因此，根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化護(hù)理方案，醫(yī)護(hù)人員要細(xì)心、耐心與患者溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，建立良好護(hù)患關(guān)系，可提高患者和家屬的依從性。通過多媒體及現(xiàn)代化手段，定期分享既往康復(fù)患者的視頻或心得體會，緩解精神壓力，增加患者康復(fù)信心，提高患者對殘疾的承受能力；醫(yī)護(hù)人員要對家屬進(jìn)行腦卒中相關(guān)知識輔導(dǎo)，解釋腦卒中患者病程長的原因，前期積極的功能訓(xùn)練對日后生活質(zhì)量的重要性，使得家屬積極、正確地配合康復(fù)訓(xùn)練，配合醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行正確的心理疏導(dǎo)，減少了其盲從性，改變其無所適從的狀態(tài)，發(fā)揮家庭成員在康復(fù)訓(xùn)練過程中的作用，提高了治愈率。本研究顯示：兩組患者接受康復(fù)訓(xùn)練后癥狀均有所改善，但是實(shí)驗(yàn)組患者接受心理疏導(dǎo)后吞咽困難改善與對照組相比情況提高，（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者接受康復(fù)訓(xùn)練后，在8周時(shí)胃管拔除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05），隨著時(shí)間的推移在第12及24周時(shí)，兩組比較，實(shí)驗(yàn)組胃管拔除率提高，（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，在治療腦卒中后吞咽困難時(shí)，康復(fù)訓(xùn)練對日后功能恢復(fù)起到重要的作用，如果能再注重患者心理疏導(dǎo)，可以使患者及家屬更充分認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練的重要性，調(diào)整患者身心狀態(tài)，并予以積極配合，對提高患者的治療有效率、胃管拔除率、縮短康復(fù)療程及提高患者的生存質(zhì)量，有著重要意義。

【參考文獻(xiàn)】

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管病診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379～380.

［2］ 魏冬俠，孫潔.酸刺激法改善腦卒中患者吞咽障礙效果觀察［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，1（27）：77～78.

［3］ 梁爽.腦卒中患者吞咽障礙的飲食護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2009，12（24）：83～84.

［4］ 廖喜琳.腦卒中患者吞咽障礙的早期康復(fù)訓(xùn)練［J］.全科護(hù)理，2009，7（9）：834～835.

【文章編號】1006-6233（2016）07-1197-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.057