張景山， 李 飛

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布比卡因與左布比卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果比較

張景山， 李 飛

（湖北省十堰市東風(fēng)公司花果醫(yī)院麻醉科， 湖北 十堰 442000）

【摘 要】目的：比較不同濃度布比卡因與左布比卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)中的麻醉效果。方法：將258例行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的產(chǎn)婦隨機(jī)分為L(zhǎng)組與B組，每組129例，穿刺成功后L組分別注入0.25%、0.50%、0. 75%的左布比卡因麻醉，B組分別注入0.25%、0.50%、0.75%的布比卡因麻醉，比較各組麻醉效果及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：B組內(nèi)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于L組內(nèi)同濃度組別，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），且感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于L組內(nèi)同濃度組別，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后20min改良Bromage評(píng)分也高于L組內(nèi)同濃度組別，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B2組、B3組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；L3組、B2組、B3組SBP、HR在麻醉后各時(shí)段均較麻醉前有所降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；L1、L2、B1組麻醉后各時(shí)段SBP、HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；L組不良反應(yīng)發(fā)生率低于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：布比卡因與左布比卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉的推薦濃度分別為0.50%、0.75%，兩種藥物麻醉效果相當(dāng)，但左布比卡因的不良反應(yīng)較少。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)； 布比卡因； 左布比卡因； 蛛網(wǎng)膜下腔

本研究擬比較0.25%、0.50%、0.75%三種不同濃度的布比卡因與左布比卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1 一般資料：選取2014年1月至8月在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的產(chǎn)婦258例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ或Ⅱ級(jí)；②足月、單胎妊娠的初產(chǎn)婦；③符合剖宮產(chǎn)指佂或自愿選擇剖宮產(chǎn)；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病及凝血功能障礙者；②合并妊娠期高血壓、糖尿病及先兆子癇、前置胎盤等妊娠合并癥者；③胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒發(fā)育遲滯及胎兒先天性異常者；④有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥或?qū)Ρ狙芯柯樽硭幬镞^(guò)敏者。將258例產(chǎn)婦根據(jù)SPSS17.0產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字表，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組法隨機(jī)分為L(zhǎng)組及B組，每組129例，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2 麻醉方法：術(shù)前由專人負(fù)責(zé)藥物配制，將鹽酸布比卡因（上海禾豐藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)14252803，規(guī)格37.5mg/5mL）與鹽酸左布比卡因（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào) 27262471，規(guī)格 37.5mg/ 5mL）分別用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100mL，分別配制成0.25%、0.50%、0.75%濃度的藥液。

產(chǎn)婦術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲；入手術(shù)室后建立靜脈通道，30min內(nèi)快速輸注乳酸林格氏液500mL，并給予低流量純氧吸入；連接多功能監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及心電圖（EGG）等。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，將手術(shù)床頭搖高20度，以L2～3或L3～4間隙作為硬膜外穿刺點(diǎn)，穿刺成功后?、蛐脱荡┐提樧鲋刖W(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)有清亮腦脊液流出后，注射局麻藥物。L組產(chǎn)婦注射不同濃度的左布比卡因，B組產(chǎn)婦注射不同濃度的布比卡因，L組與B組的藥液采用SAS軟件計(jì)算產(chǎn)生的隨機(jī)排列表進(jìn)行編碼配給，進(jìn)入試驗(yàn)的L組與B組產(chǎn)婦按照先后次序發(fā)給標(biāo)有相應(yīng)編碼的藥液，不得任意選擇藥液編碼，以隨機(jī)、雙盲的方式在L組產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔注入左布比卡因，根據(jù)左布比卡因的濃度進(jìn)行分組0. 25%（L1組）、0.50%（L2組）、0.75%（L3組），每組各43例，在B組產(chǎn)婦蛛網(wǎng)膜下腔注入布比卡因，根據(jù)布比卡因的濃度進(jìn)行分組0.25%（B1組）、0.50%（B2組）、0.75%（B3組），每組各43例。以15mL為總劑量，10min內(nèi)注射完畢；隨后經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔退針，產(chǎn)婦取平臥位，并根據(jù)需要調(diào)整體位，使麻醉平面達(dá)到T0水平。若給藥15min后阻滯平面未達(dá)到T6水平者，根據(jù)需要經(jīng)硬膜外分次追加2%利多卡因，此視為麻醉失敗。

1.3 觀察指標(biāo)：在胎兒娩出前嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）及心率（HR），記錄麻醉前5min （T1）、蛛網(wǎng)膜下腔給藥后10min（T2）、20min（T3）產(chǎn)婦DBP、SBP、HR變化。觀察術(shù)后48h內(nèi)惡心、嘔吐，心動(dòng)過(guò)緩，低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。蛛網(wǎng)膜下腔給藥后10min每隔1min用體表針刺法測(cè)定感覺(jué)阻滯平面，給藥后20min每隔3min測(cè)定1次，記錄感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（給藥完畢至平面固定時(shí)間）、感覺(jué)阻滯維持時(shí)間（感覺(jué)阻滯起效至術(shù)后痛覺(jué)恢復(fù)時(shí)間）。蛛網(wǎng)膜下腔給藥后30min采用改良Bromage評(píng)分法每隔3min測(cè)定1次運(yùn)動(dòng)阻滯程度，并記錄運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（給藥完畢至改良Bromage評(píng)分為1分的時(shí)間）、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間（運(yùn)動(dòng)阻滯起效至改良Bromage評(píng)分恢復(fù)為0分的時(shí)間）。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：改良Bromage評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，下肢運(yùn)動(dòng)自如；1分，下肢無(wú)法伸舉，膝能屈伸；2分，髖、膝無(wú)法屈曲；3分，髖、膝、踝均無(wú)法屈曲。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，采用F檢驗(yàn)，若兩總體方差相等，則直接用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，若不等，可采用t'檢驗(yàn)或變量變換或秩和檢驗(yàn)等方法；多重比較用的LSD法，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1 麻醉效果：L組與B組中同濃度組別比較，B組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于L組，且感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間也長(zhǎng)于L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。L2、L3組及B2、B3組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于同組的L1組與B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而感覺(jué)阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于同組的L1組與B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)L2、L3組及B2、B3組術(shù)后20min改良Bromage評(píng)分均高于同組的同組的L1組與B1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B2組、B3組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、維持時(shí)間及術(shù)后20min改良Bromage評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但L3組感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于L2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而感覺(jué)阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間長(zhǎng)于L2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后20min改良Bromage評(píng)分也高于L2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B2組、B3組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間以及改良Bromage評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2　兩組感覺(jué)阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

表2　兩組感覺(jué)阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

注：與L組比較*P＜0.05

組別　n　　感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（min）感覺(jué)阻滯維持時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間（min）術(shù)后20min改良Bromage評(píng)分（分）L組　129　5.98±1.32　221.29±38.02　8.87±1.78　179.29±26.10　3.09±0.36 B組　129　5.57±1.18*　232.92±40.09*　8.35±1.29*　187.29±32.20*　3.30±0.45*

2.2 血壓及心率變化：L3組、B2組、B3組SBP、DBP、HR在T2、T3時(shí)段均較T1時(shí)段有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；L1、L2、B1組T2、T3時(shí)段SBP、DBP、 HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；L組與B組內(nèi)同濃度組別T2、T3時(shí)段比較，L組SBP、DBP、HR高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表3　組間感覺(jué)阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

表3　組間感覺(jué)阻滯及運(yùn)動(dòng)阻滯情況比較

注：與L1組比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與L2組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。與B1組比較，#P＜0.05，##P＜0.01

組別　n　　感覺(jué)阻滯起效時(shí)間（min）感覺(jué)阻滯維持時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（min）運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間（min）術(shù)后20min改良Bromage評(píng)分（分）L1　43　6.73±1.82　209.34±41.53　9.35±2.12　147.35±31.87　2.22±0.37 L2　43　4.81±1.53*　224.87±40.77**　8.96±1.60*　182.72±33.58**　3.20±0.35* L3　43　4.22±1.25*△238.28±37.83**△△8.21±1.30**△197.25±32.20**△△3.31±0.29*△B1　43　6.32±1.25　214.72±40.23　9.07±1.83　153.28±27.26　2.85±0.41 B2　43　4.35±1.43#　231.71±37.28#　8.22±1.62#　192.27±30.55##　3.26±0.33 B3　43　4.26±1.21#　234.27±39.20#　8.13±1.50#　199.92±31.25##　3.43±0.30#

表4　各組麻醉前、后血壓及心率變化比較（ˉx±s，n=43）

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況：兩組術(shù)后不良反應(yīng)均較輕微，L組中不良反應(yīng)主要發(fā)生于L3組中，而B(niǎo)組則發(fā)生于B2組、B3組中，L組不良反應(yīng)總發(fā)生率為15.50%明顯低于B組不良反應(yīng)總發(fā)生率25.58%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.01，P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5　不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3　討 論

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因特殊的生理變化而對(duì)麻醉的要求較高。布比卡因是剖宮產(chǎn)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的常用藥物，其具有通透性低、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較弱等特點(diǎn)，對(duì)新生兒的抑制作用較?。?］。但其唯一的不足是具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟毒性，易會(huì)對(duì)產(chǎn)婦心臟造成不可逆的損傷。左布比卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，其為布比卡因的單一型（S）異構(gòu)體［2］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［3］及臨床試驗(yàn)［4］均證實(shí)，左布比卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)及心臟的毒性作用輕于布比卡因，但臨床對(duì)于兩者的麻醉效果及最佳麻醉濃度尚無(wú)明確定論。

產(chǎn)婦特殊的生理變化使蛛網(wǎng)膜下腔壓力升高，麻醉平面較易擴(kuò)散，進(jìn)而可減少麻醉藥物用量。因此，麻醉藥物的濃度及劑量大小可決定麻醉阻滯平面的高低。臨床對(duì)于布比卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉的推薦濃度為0.25%～0.50%，其中報(bào)道最多的使用濃度為0.50%。劉唐林等［5］研究報(bào)道，0.12～0.75%的布比卡因用于剖宮產(chǎn)腰麻，0.50%組及0.75%兩組的麻醉阻滯平面高于0.125%組及0.25%組，同時(shí)0.50%組與0.75%麻醉效果相當(dāng)，但0.75%組不良反應(yīng)發(fā)生率高于0.50%組。趙二林等［6］進(jìn)行的多中心研究也得到相似的結(jié)論，0. 5%的布比卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯效果優(yōu)于0.125%組及0.25%組。本研究中，B2、B3組在麻醉起效時(shí)間及維持時(shí)間及麻醉后運(yùn)動(dòng)阻滯程度上均優(yōu)于B1組，而B(niǎo)2組與B3組在麻醉效果上并無(wú)顯著差異，但B2組血流動(dòng)力學(xué)較B3組穩(wěn)定，不良反應(yīng)也較少。由此提示，0.50%的布比卡因在達(dá)到滿意阻滯平面的同時(shí)不良反應(yīng)較少。臨床對(duì)于不同濃度左布比卡因用于普通外科手術(shù)麻醉的報(bào)道較多，但其用于剖宮產(chǎn)麻醉的濃度多參考布比卡因的濃度。研究報(bào)道，0.5%的左布比卡因與0.5%的布比卡因用于剖宮產(chǎn)麻醉的麻醉效果相當(dāng)。而不同結(jié)論報(bào)道0.5%的布比卡因感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于0.5%的左布比卡因，且0.5%的布比卡因麻醉維持時(shí)間也較長(zhǎng)。本研究中，L組與B組中同濃度組別比較，B組感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間短于L組，且感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間也長(zhǎng)于L組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與Sethi等的報(bào)道基本相符。進(jìn)一步對(duì)比發(fā)現(xiàn)，0.5%的布比卡因與0.75%的左布比卡因麻醉效果相當(dāng)，這提示0.75%的左布比卡因麻醉效果最為理想。但本研究對(duì)照試驗(yàn)的濃度梯度為0.25%，所得的布比卡因及左布比卡因適宜濃度僅為近似濃度，要獲得精確濃度仍需進(jìn)一步縮小濃度梯度。

剖宮產(chǎn)麻醉危及產(chǎn)婦安全的最大因素是麻醉對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的干擾較大，而蛛網(wǎng)膜下腔麻醉最常見(jiàn)的不良反應(yīng)即為血壓下降，進(jìn)而引發(fā)心率下降及惡心、嘔吐等。本研究中，由于L組與B組所使用的麻醉藥物劑量均較小，所產(chǎn)生的不良反應(yīng)較為輕微，通過(guò)快速擴(kuò)容及使用麻黃素均可改善。產(chǎn)婦術(shù)中低血壓主要與麻醉平面有關(guān)，因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為減少麻醉藥物劑量可減少低血壓發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，布比卡因劑量越小低血壓發(fā)生率越低。研究報(bào)道，大劑量左布比卡因組在圍術(shù)期血壓波動(dòng)較低劑量組劇烈。本研究中L組中惡心、嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)主要發(fā)生于L3組中，而B(niǎo)組則發(fā)生于B2組、B3組中，提示相對(duì)大劑量的布比卡因與左旋布比卡因?qū)Ξa(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的干擾比小劑量組大。但產(chǎn)婦低血壓主要由繼發(fā)于交感神經(jīng)阻滯的動(dòng)脈、靜脈、微動(dòng)脈舒張所致，即使是小劑量的布比卡因及左布比卡因也會(huì)引發(fā)低血壓。本研究中，低濃度的L1組與B1組產(chǎn)婦血壓也有所下降，只是下降幅度小于相對(duì)高濃度的L2、L3及B2、B3組，提示即使布比卡因或左布比卡因的劑量很低，也無(wú)法完全避免血壓下降的發(fā)生，在剖宮產(chǎn)圍術(shù)期仍應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦血壓的監(jiān)測(cè)。此外，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，L組與B組內(nèi)同濃度組別T2、T3時(shí)段比較，L組SBP、DBP、HR高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)L組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示相同濃度的布比卡因與左布比卡因比較，左布比卡因?qū)Ξa(chǎn)婦學(xué)流動(dòng)力學(xué)的干擾小于布比卡因。

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【文章編號(hào)】1006-6233（2016）07-1152-04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.07.038

【基金項(xiàng)目】湖北省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目，（編號(hào)：2010C0036Q）