張文良

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院院部,南京市 210008)

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?經(jīng)濟(jì)管理?

實(shí)施DRGs-PPS對(duì)醫(yī)院成本管理的影響研究*

張文良

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院院部,南京市 210008)

【摘要】目的探討實(shí)施DRGs-PPS對(duì)醫(yī)院成本管理的影響。方法基于江蘇省某兒童?？漆t(yī)院先天性心臟病單病種限額付費(fèi)的實(shí)施，對(duì)2012年新農(nóng)合病人實(shí)施單病種限額付費(fèi)方式管理與該病種未按限額付費(fèi)方式管理病人的單病種成本費(fèi)用變化進(jìn)行實(shí)證比較分析，探究DRGs-PPS對(duì)醫(yī)院成本管理的影響與啟示。結(jié)果實(shí)施DRGs-PPS能夠顯著縮短平均住院日，對(duì)提高醫(yī)院運(yùn)行效率、降低醫(yī)院成本費(fèi)用起到明顯的影響；醫(yī)生的醫(yī)療行為是DRGs管理及成本管理的關(guān)鍵因素。結(jié)論DRGs-PPS支付模式是倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本精細(xì)化管理，可提高醫(yī)院運(yùn)行效率、降低成本費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】DRGs-PPS;醫(yī)院成本管理；精細(xì)化管理；平均住院日；住院費(fèi)用；新農(nóng)合；過(guò)渡醫(yī)療

江蘇省某三級(jí)兒童?？漆t(yī)院率先于2010年8月在全省試點(diǎn)實(shí)施新農(nóng)合兒童先天性心臟病單病種的限額付費(fèi)方式且日漸成熟，筆者就2012年通過(guò)對(duì)新農(nóng)合該種病人實(shí)施與未實(shí)施單病種限額付費(fèi)方式管理進(jìn)行對(duì)比分析，利用醫(yī)院成本核算系統(tǒng)科室成本數(shù)據(jù)，對(duì)單病種的成本費(fèi)用變化進(jìn)行實(shí)證分析，探究實(shí)施單病種限額付費(fèi)管理對(duì)醫(yī)院成本管理所起到作用與影響。

1醫(yī)藥費(fèi)用與成本費(fèi)用實(shí)際效果的觀察

1.1四類規(guī)定的單病種

先天性心臟病手術(shù)病例樣本中，開(kāi)展較多的是先天性房間隔缺損和先天性室間隔缺損二類，占四類單病種先心手術(shù)病人總數(shù)的90%左右，依重要性原則，對(duì)該二類病例進(jìn)行研究分析。

1.2依據(jù)的規(guī)范要求

根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》《江蘇省醫(yī)院成本核算與管理規(guī)范》等規(guī)范要求，以心胸外?？茷榛竞怂銌卧?，利用醫(yī)院成本核算應(yīng)用系統(tǒng)，取該?？撇^(qū)全成本數(shù)據(jù)。病種成本分?jǐn)傇O(shè)置與權(quán)重包括定性和定量?jī)煞矫?。定性即篩選出經(jīng)過(guò)手術(shù)的符合標(biāo)準(zhǔn)的二類單病種病例，并按照《江蘇省手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》確定該手術(shù)級(jí)別。定量即四類單病種先天性心臟病人出院病人的住院床日數(shù)、出院人數(shù)為權(quán)重分?jǐn)偝杀?，確定每病人承擔(dān)的成本費(fèi)用。資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果如下。

1.2.1各類單病種及相應(yīng)年齡段的人均住院費(fèi)用。依單病種付費(fèi)方式管理，新農(nóng)合承擔(dān)的人均成本費(fèi)用均低于非農(nóng)合單病種的人均成本費(fèi)用(見(jiàn)表1)。

同時(shí)單病種付費(fèi)模式下,人均承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用大部分都明顯低于非單病種管理下的醫(yī)藥費(fèi)用，使得患者的負(fù)擔(dān)切實(shí)減輕。同時(shí)單病種付費(fèi)模式下人均分擔(dān)的成本也均低于非單病種的人均分擔(dān)成本。隨著新農(nóng)合單病種先天性心臟病手術(shù)的不斷開(kāi)展，相應(yīng)的治療技術(shù)手段日臻完善，醫(yī)院手術(shù)的病人逐漸增加，進(jìn)而形成規(guī)模效應(yīng)，各類分?jǐn)偝杀举M(fèi)用均呈下降趨勢(shì)。

1.2.2成本費(fèi)用以及成本費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析與比較。新農(nóng)合每出院病人所分?jǐn)偟尼t(yī)院成本費(fèi)用均低于其他身份的病人(見(jiàn)表2) 。

基于全成本核算的一致性、收支配比的原則分?jǐn)偝杀?，以每病人平均住院床日與每住院床日的成本費(fèi)用為基準(zhǔn)而得，先天性房間隔缺損0～14歲年齡段新農(nóng)合人均分?jǐn)偝杀举M(fèi)用約為2.98萬(wàn)元；非農(nóng)合人均分?jǐn)偝杀举M(fèi)用約為3.69萬(wàn)元。室間隔缺損3～14歲年齡段新農(nóng)合人均分?jǐn)偝杀举M(fèi)用約為2.88萬(wàn)元；非農(nóng)合人均分?jǐn)偝杀举M(fèi)用約為3.46萬(wàn)元。室間隔缺損1～3歲年齡段，新農(nóng)合人均分?jǐn)偝杀举M(fèi)用約為3.33萬(wàn)元；非農(nóng)合人均分?jǐn)偝杀举M(fèi)用約為3.72萬(wàn)元。室間隔缺損1歲以內(nèi)年齡段手術(shù)病人，新農(nóng)合人均分?jǐn)偝杀举M(fèi)用約為3.77元；非農(nóng)合人均分?jǐn)偝杀举M(fèi)用約為4.3萬(wàn)元。

單病種限額付費(fèi)的病人其人均承擔(dān)成本明顯低于非單病種管理的成本費(fèi)用，在醫(yī)院運(yùn)行方面體現(xiàn)了“完善公立醫(yī)院財(cái)務(wù)核算制度，大力推行全成本核算，加強(qiáng)費(fèi)用核算和控制，提高經(jīng)濟(jì)運(yùn)行效率”要求，從財(cái)務(wù)角度看有利于完善醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)。

表1　2012年度兒童先天性心臟病單病種人均成本費(fèi)用情況表

表2　2012年兒童先天性心臟病單病種人均成本結(jié)構(gòu)表

1.3對(duì)成本費(fèi)用的影響

室間隔缺損病人1歲以內(nèi)新農(nóng)合病人的平均住院日約為17.4天，非農(nóng)合病人約為19.9天；1～3歲新農(nóng)合病人平均住院日約為15.4天，非農(nóng)合病人約為17.2天；3～14歲新農(nóng)合病人約為13.3天，非農(nóng)合病人約為16天。住院天數(shù)是影響醫(yī)院成本費(fèi)用以及患者醫(yī)藥費(fèi)用的直接重要因素。表中也顯示隨著年齡段變小，手術(shù)難度相應(yīng)增大，風(fēng)險(xiǎn)提高，其整體住院時(shí)間也更長(zhǎng)，成本費(fèi)用相應(yīng)增加，同時(shí)住院費(fèi)用也增加。

1.4對(duì)醫(yī)院成本費(fèi)用構(gòu)成的分析

基于收支配比的原則分?jǐn)偝杀救绫?所示，各類與各年齡段的病人依住院床日分擔(dān)成本，在新農(nóng)合病人單病種付費(fèi)模式下，病人的成本均低于非單病種付費(fèi)管理模式下的病人成本費(fèi)用且成本結(jié)構(gòu)各要素也低，充分體現(xiàn)出單病種付費(fèi)管理模式下各方面的效率要高。成本費(fèi)用中藥品、耗材、直接人力成本占整個(gè)費(fèi)用比重的70%以上，應(yīng)成為成本管理的重點(diǎn)。

2對(duì)成本管理的影響分析

按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)(Prospective Payment System based on Diagnosis Related Groups,DRGs-PPS)是當(dāng)前國(guó)際上應(yīng)用較廣的一種醫(yī)療服務(wù)預(yù)付制方式[1]。推廣臨床路徑工作可以縮短平均住院日，其與DRGs-PPS的付費(fèi)機(jī)制有機(jī)結(jié)合，可使診療工作更加規(guī)范，提高醫(yī)療質(zhì)量,有效降低醫(yī)療成本而不會(huì)削弱臨床醫(yī)療效果。在信息系統(tǒng)的支撐下，臨床路徑工作的開(kāi)展也更利于醫(yī)院管理部門對(duì)診療活動(dòng)的監(jiān)管，提高醫(yī)院管理水平。實(shí)施DRGs-PPS能夠顯著縮短平均住院日，對(duì)醫(yī)院降低成本費(fèi)用、提高運(yùn)行效率起到明顯的作用。

2.1實(shí)施DRGs-PPS有利于治療效果和成本之間的有效平衡

醫(yī)生的醫(yī)療行為是DRGs管理及成本管理的關(guān)鍵因素。DRGs-PPS實(shí)施制約醫(yī)生的醫(yī)療行為，引導(dǎo)醫(yī)生選擇合理的臨床路徑，從而直接影響醫(yī)院成本的控制，因此有效引導(dǎo)醫(yī)生選擇合理的臨床路徑是加強(qiáng)成本費(fèi)用管理，提高醫(yī)院的運(yùn)行效率的重點(diǎn)內(nèi)容。

在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中，要十分關(guān)注醫(yī)生本身的經(jīng)濟(jì)利益與其服務(wù)能力、效率掛鉤，如未能從其提高服務(wù)效率和質(zhì)量上體現(xiàn)其自身利益，那么就其服務(wù)病人的動(dòng)力與積極性。如醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力仍然來(lái)自產(chǎn)品，支付體系對(duì)其提供服務(wù)的價(jià)值不能提供合理的報(bào)酬，那么就大大削弱了醫(yī)生通過(guò)服務(wù)效率和價(jià)值來(lái)改變自己的行為的動(dòng)力。因此現(xiàn)代醫(yī)院成本管理的顯著特征是與醫(yī)生醫(yī)療行為密切相關(guān)。在成本控制與管理中，DRGs-PPS的支付模式是為加強(qiáng)醫(yī)院成本精細(xì)化管理，因此要抓住成本管理的重點(diǎn)內(nèi)容，提出更高的要求。

2.2實(shí)施DRGs-PPS有利于醫(yī)療費(fèi)用的有效控制與成本的降低

DRGs-PPS的付費(fèi)制度是病人在診療全過(guò)程中一次性向醫(yī)院支付指定價(jià)格的費(fèi)用，多不退少不補(bǔ)，將傳統(tǒng)的實(shí)報(bào)實(shí)銷后付款制度改為依據(jù)病種的預(yù)付款撥款制度。因此，醫(yī)院在制定臨床路徑時(shí)就考慮費(fèi)用問(wèn)題，制約了不必要的檢查和藥品的使用，避免病人非必需的大型檢查，有利于減少患者術(shù)前的等待時(shí)間，縮短平均住院日，提高工作效率，降低住院醫(yī)療費(fèi)用。臨床路徑與DRGs-PPS的有機(jī)結(jié)合可以規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用，并可以督促醫(yī)院管理部門優(yōu)化流程與信息系統(tǒng)，提高工作效率及監(jiān)管指導(dǎo)水平，進(jìn)而直接提高醫(yī)院收入與產(chǎn)出比，為實(shí)施精益化成本管理提供有效途徑。

2.3實(shí)施DRGs-PPS強(qiáng)化成本管理需注意問(wèn)題

如實(shí)行DRGs-PPS付費(fèi)制度限定醫(yī)療費(fèi)用，是否會(huì)使醫(yī)療機(jī)構(gòu)一味地為控制成本費(fèi)用而忽略醫(yī)療質(zhì)量，造成醫(yī)療安全問(wèn)題。DRGs付費(fèi)制度會(huì)直接導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)減少平均住院日，促使患者提早出院，增加了患者狀態(tài)的不穩(wěn)定性[2]。

如果支付標(biāo)準(zhǔn)制定得不合理，會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院的逆選擇，產(chǎn)生供方的不當(dāng)和醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題；也會(huì)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)選擇，而更傾向于救治病情較輕、治療容易、醫(yī)療支出成本低的患者。也可能造成醫(yī)院間的惡性競(jìng)爭(zhēng),由于單病種限價(jià)只規(guī)定了某些病種的上限，一些醫(yī)院為了吸引患者很可能惡意降低醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)該檢查的項(xiàng)目不檢查，該用的材料不用，造成醫(yī)療質(zhì)量下降，損害患者的利益?？赡艹霈F(xiàn)醫(yī)院之間推諉重癥病人、將診斷升級(jí)或分解住院次數(shù)等不良行為[3]。

單病種限價(jià)付費(fèi)并未實(shí)行真正意義上的預(yù)付費(fèi)制度，結(jié)賬周期較長(zhǎng)加大了資金成本壓力，影響醫(yī)院整體的成本管理。單病種付費(fèi)限額的制定與實(shí)際費(fèi)用的差距也在加大，限額并未實(shí)施動(dòng)態(tài)的調(diào)整，造成上述負(fù)面的影響。

3總結(jié)與啟示

3.1DRGs-PPS與醫(yī)院成本管理的方向高度一致

在醫(yī)院試點(diǎn)的心胸外科，臨床路徑下DRGs-PPS的實(shí)施對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療管理、減少資源浪費(fèi)、提高醫(yī)療質(zhì)量、效率和效益方面起到積極作用。但需關(guān)注的是臨床路徑規(guī)范診療與DRGs-PPS的關(guān)系，兩者側(cè)重點(diǎn)不同，前者重在保證醫(yī)療安全，后者重在控制費(fèi)用，強(qiáng)化成本管理，兩者相輔相成。筆者認(rèn)為控制成本費(fèi)用應(yīng)以臨床路徑的規(guī)范診療保障為前提。

3.2DRGs-PPS與醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值政策的落實(shí)同步

DRGs-PPS的實(shí)施能夠推動(dòng)臨床路徑管理工作有效降低大型設(shè)備檢查，合理使用藥品，嚴(yán)格控制單獨(dú)收費(fèi)耗材的品種和數(shù)量，從而提高醫(yī)院醫(yī)療的運(yùn)行效率，優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，有效降低物化成本。

現(xiàn)在試行的單病種限價(jià)付費(fèi)尚不是真正意義上的DRGs-PPS，只是借助于診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)理念、循證醫(yī)學(xué)和臨床路徑方法,由按項(xiàng)目收費(fèi)向按病種付費(fèi)過(guò)渡的一種形式[4]。并未實(shí)行真正意義上的預(yù)付費(fèi)制度，結(jié)賬周期較長(zhǎng)加大了資金成本壓力，影響醫(yī)院整體的成本管理。單病種付費(fèi)限額的制定與實(shí)際費(fèi)用的差距也在加大，限額并未實(shí)施動(dòng)態(tài)的調(diào)整，造成上述負(fù)面的影響。

3.3DRGs-PPS模式的關(guān)鍵因素是醫(yī)生的醫(yī)療行為

DRGs-PPS的實(shí)施是引導(dǎo)醫(yī)生選擇合理的臨床路徑，達(dá)到治療效果和成本之間的有效平衡。在成本控制與管理中，DRGs-PPS的支付模式是倒逼醫(yī)院加強(qiáng)成本精細(xì)化管理?，F(xiàn)代醫(yī)院成本管理的顯著特征之一是醫(yī)生醫(yī)療行為的管理，成本管理的重點(diǎn)內(nèi)容是人力成本、藥品成本、耗材費(fèi)用。

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修回日期：2015-12-22

(編輯曹曉蕓)

*基金項(xiàng)目：江蘇省衛(wèi)生廳2013年蘇衛(wèi)規(guī)財(cái)〔2013〕39號(hào)課題“基于兒童先天性心臟病住院醫(yī)療費(fèi)用與成本費(fèi)用分析對(duì)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)策略影響因素的相關(guān)性研究”(G201309)

【中圖分類號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)01-0084-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.028

通信作者：張文良(1966-)，男，大學(xué)本科，高級(jí)會(huì)計(jì)師；研究方向：財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理。

收稿日期：2015-10-22