李正巖

(大連市中心醫(yī)院婦科，遼寧省大連市 116033)

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優(yōu)化流程對(duì)急性ST段抬高心梗患者DtoB時(shí)間影響

李正巖

(大連市中心醫(yī)院婦科，遼寧省大連市 116033)

【摘要】急性心肌梗死是目前全球人口死亡的最常見(jiàn)原因之一，大量研究表明再灌注治療越早，患者獲益越大。有研究表明DtoB時(shí)間的縮短與患者死亡率降低獨(dú)立相關(guān),但臨床治療中院內(nèi)延遲現(xiàn)象普遍存在。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于DtoB時(shí)間的研究較少，急性心肌梗死急診PCI尚無(wú)固定流程，該研究旨在探討急性ST段抬高心肌梗死患者急診PCI治療延遲的時(shí)間分布、影響因素，并對(duì)影響因素進(jìn)行干預(yù)，優(yōu)化救治流程，縮短DtoB時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】急性心肌梗死；急診救治流程；DtoB時(shí)間；優(yōu)化流程；知情同意

美國(guó)心臟病學(xué)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(ACC/AHA)2004年修訂的急性ST段抬高心肌梗死臨床指南[1]明確規(guī)定，對(duì)于行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的ST段抬高急性心肌梗死患者，進(jìn)門(mén)至首次球囊擴(kuò)張(door to balloon，DtoB)時(shí)間在90min以內(nèi)。近年來(lái)，許多國(guó)家制定了ST段抬高心肌急性梗死臨床指南，要求行直接PCI治療的急性ST段抬高心肌梗死患者DtoB時(shí)間控制在90分鐘以內(nèi)。筆者通過(guò)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)大連市中心醫(yī)院真實(shí)的DtoB時(shí)間，分析其延遲原因，探索一種既符合我國(guó)國(guó)情又與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合、維護(hù)醫(yī)院正常急診秩序的急性心肌梗死急診PCI救治流程。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

采集2011年9月至2013年2月因急性ST段抬高心肌梗死入院并行急診PCI治療的68例患者資料(男49例,女19例),年齡34～82歲,平均年齡62.6歲,既往有糖尿病史者39例,有高血壓病史者13例,有高血脂病史者24例，有吸煙史者35例。研究中ST段抬高心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

(1)持續(xù)時(shí)間t>30 分鐘的缺血性胸痛；

(2)心電圖2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1 mv；

(3)血清心肌壞死標(biāo)記物濃度升高并且具有動(dòng)態(tài)改變；

以上3條均滿足或滿足(1)+(2)或(2)+(3)。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：ST段抬高心肌梗死發(fā)生于就診后的患者、PCI前行溶栓治療者、PCI未成功者、資料統(tǒng)計(jì)不全者。

1.2定義

治療延誤：將DtoB時(shí)間大于180分鐘者定義為治療延誤。

1.3方法

1.3.1資料采集:所有急診室、導(dǎo)管室及冠心病病房資料均采用現(xiàn)場(chǎng)采集與核對(duì)，以保證數(shù)據(jù)采集客觀有效。

1.3.2分組:將入選患者依據(jù)優(yōu)化流程前后分為干預(yù)前組和干預(yù)后組，其中干預(yù)前組29例，干預(yù)后組39例。兩組比較的變量包括：患者的基線資料，干預(yù)前后DtoB時(shí)間分布及達(dá)到指南要求的比例。

1.3.3干預(yù)措施：

(1)評(píng)估與設(shè)計(jì)階段。對(duì)2011年9—10月份所有ST段抬高心肌梗死行急診PCI治療的29例患者資料進(jìn)行分析，對(duì)原有工作流程進(jìn)行評(píng)估，找出原有流程存在的問(wèn)題。主要問(wèn)題：急診室急救藥物準(zhǔn)備不充分，患者家屬反復(fù)取藥排隊(duì)耽誤時(shí)間；患者到達(dá)急診室后輔助檢查及化驗(yàn)所占時(shí)間較長(zhǎng)；臨床醫(yī)師對(duì)急性心肌梗死重視程度不夠，對(duì)介入適應(yīng)癥、禁忌癥認(rèn)識(shí)模糊，在是否介入的決定上延誤了時(shí)間；交待病情欠合理，患者家屬商量時(shí)間長(zhǎng)等；進(jìn)一步考慮其解決辦法，設(shè)計(jì)出合理流程、采取相關(guān)質(zhì)量控制措施，對(duì)急診及會(huì)診醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

(2)實(shí)施階段。針對(duì)干預(yù)前存在的問(wèn)題，優(yōu)化原有急性心肌梗死急診救治流程，將救治過(guò)程分為診斷和治療兩個(gè)階段。

第一階段診斷階段：凡是懷疑急性心肌梗死的患者，在入院后5分鐘內(nèi)必須絕對(duì)臥床休息、吸氧、建靜脈通路、行心電血壓監(jiān)護(hù)、采血標(biāo)本。10分鐘內(nèi)完成病史采集和床旁心電圖檢測(cè)。如果通過(guò)病史和心電圖可以明確診斷，則進(jìn)入治療階段，不再等待化驗(yàn)檢查結(jié)果。如果不能確診，動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化，同時(shí)等待心肌標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果，即心肌酶、肌鈣蛋白I。若仍不能確診，則繼續(xù)復(fù)查心肌酶和心電圖，直到明確或排除診斷。

第二階段治療階段：診斷一旦明確，除外出血性疾病后，立即給阿司匹林300 mg嚼服和波立維300 mg口服，通知心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，會(huì)診醫(yī)生到達(dá)后向患者家屬交待病情，將準(zhǔn)備采取的治療方法交待清楚，簽手術(shù)同意書(shū)，通知介入人員，介入人員到位后急診室將患者送至導(dǎo)管室，行PCI治療。

細(xì)節(jié)處理：

①藥物問(wèn)題,急診室備阿司匹林和氯吡咯雷，由急診護(hù)士負(fù)責(zé)給病人口服;②化驗(yàn)問(wèn)題,由急診室采血，標(biāo)本由送檢人員持專(zhuān)門(mén)特殊標(biāo)記化驗(yàn)單送至檢驗(yàn)科，化驗(yàn)室接到標(biāo)本后以最快速度化驗(yàn)，結(jié)果出來(lái)后電話通知送檢人員取化驗(yàn)單;③費(fèi)用問(wèn)題,患者費(fèi)用暫不到位者，可先治療后補(bǔ)交費(fèi)用;④術(shù)前準(zhǔn)備,急性心肌梗死行急診PCI患者取消術(shù)前備皮和造影劑實(shí)驗(yàn)。

(3)質(zhì)量控制階段。急診室記錄急性心肌梗死患者入院后就診、接診、行心電圖檢查、初步診斷、請(qǐng)會(huì)診、會(huì)診醫(yī)生到達(dá)、交代病情、完成手術(shù)簽字，確定介入、術(shù)前準(zhǔn)備及送患者出急診室的具體時(shí)間；導(dǎo)管室護(hù)士記錄患者入導(dǎo)管室、局麻及首次球囊擴(kuò)張的具體時(shí)間，時(shí)間精確到分鐘；專(zhuān)人采集心內(nèi)科病房資料并對(duì)急診室及導(dǎo)管室資料進(jìn)行核對(duì)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1患者基線資料

干預(yù)前組患者29例(男20例，女9例)，干預(yù)后組39例(男29例，女10例)，兩組患者各項(xiàng)基線資料見(jiàn)表1，各項(xiàng)差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2干預(yù)前后時(shí)間分布

干預(yù)后組行心電圖檢查到請(qǐng)會(huì)診時(shí)間比干預(yù)前組長(zhǎng),平均時(shí)間分別為16.4 min、15.2 min,但標(biāo)準(zhǔn)差為41.1 min和19.0 min，且P=0.892,差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其余各段時(shí)間干預(yù)后均較干預(yù)前縮短,其中干預(yù)前后就診到接診、就診—行心電圖檢查、就診—手術(shù)簽字、會(huì)診醫(yī)生到達(dá)—手術(shù)簽字交代病情、交代病情—手術(shù)簽字、手術(shù)簽字—局麻、總平均時(shí)間差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余各段時(shí)間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。各段具體時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表1　患者基線資料

表2　干預(yù)前后時(shí)間分布

2.3干預(yù)前后各時(shí)段患者比例及達(dá)標(biāo)情況

干預(yù)前組DtoB時(shí)間達(dá)到指南要求的比例(6.9%)低與干預(yù)后組(28.2%),干預(yù)前90～120分鐘時(shí)段患者比例(6.9%)遠(yuǎn)低于干預(yù)后組(35.9%)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.005，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表3　干預(yù)前后各時(shí)間段患者比例及達(dá)標(biāo)情況

注：χ2=16.491，v=2,P<0.005。

2.4就診到手術(shù)簽字過(guò)程中延誤患者情況

從就診到確定介入這一環(huán)節(jié)，干預(yù)前組7例延誤,干預(yù)后組3例，P>0.05,差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

表4　就診到手術(shù)簽字過(guò)程中延誤患者情況

注：χ2=39，v=1,P>0.05。

3討論

研究表明：再灌注時(shí)間延長(zhǎng)增加患者住院期間的死亡率，小于30分鐘，患者死亡率為3.0%,30～60分鐘為3.5%，60～90分鐘為4.3%，90～120分鐘為5.6%，120～150分鐘為7.0%，大于180分鐘為8.4%(P<0.001),DtoB時(shí)間從90分鐘縮短至60分鐘，患者死亡率降低0.8%，從60分鐘縮短至30分鐘患者死亡率再降0.4%[2],盡管如此，即使在美國(guó)大多數(shù)醫(yī)院也難以將DtoB時(shí)間控制在90分鐘之內(nèi),2006年Bradley等統(tǒng)計(jì)33 000例急性心肌梗死行PCI術(shù)的患者，平均DtoB時(shí)間為106分鐘[3-4]，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)協(xié)同38家醫(yī)療機(jī)構(gòu)在831家醫(yī)院實(shí)施急性心肌梗死急診介入國(guó)家登記計(jì)劃，截止到2008年，DtoB達(dá)標(biāo)率達(dá)到75%[5]。楊新春等[6]對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院2001年急性心肌梗死行急診PCI的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)平均DtoB時(shí)間為103分鐘，同時(shí)進(jìn)行干預(yù),干預(yù)后平均DtoB時(shí)間為87分鐘，新加坡一項(xiàng)單中心研究中有34.7%患者DtoB時(shí)間達(dá)標(biāo)，中位DtoB時(shí)間為110分鐘[7]，針對(duì)DtoB時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)標(biāo)率低的這一現(xiàn)象，醫(yī)院對(duì)2011年9—10月因ST段抬高心肌梗死入院并行急診PCI治療29例患者DtoB時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析其延遲原因，并作相關(guān)干預(yù)，細(xì)化干預(yù)措施，優(yōu)化急性心肌梗死急診PCI救治流程。

該研究資料顯示：優(yōu)化治療流程干預(yù)前后就診到行心電圖檢查平均時(shí)間由10.1分鐘縮短到5.1分鐘，差別顯著，達(dá)到指南[1]要求，這一時(shí)間縮短對(duì)急性心肌梗死患者盡早實(shí)施再灌注治療起重要作用，表明急診醫(yī)生對(duì)胸痛患者敏感性提高；干預(yù)前后完成心電圖檢查到請(qǐng)會(huì)診的平均時(shí)間分別為15.2分鐘和16.4分鐘，差別無(wú)意義；干預(yù)前后請(qǐng)會(huì)診到會(huì)診醫(yī)生到達(dá)平均時(shí)間分別為15.2分鐘和14.3分鐘，這與醫(yī)院心內(nèi)科病房與急診室距離較遠(yuǎn)有關(guān)；會(huì)診醫(yī)生到達(dá)至向患者家屬交代病情、闡明急診PCI的重要性并完成手術(shù)簽字的平均時(shí)間與患者對(duì)疾病及急診PCI的了解、患者的家庭條件、會(huì)診醫(yī)生的正確引導(dǎo)等密切相關(guān)，干預(yù)前后這一時(shí)間由82.3分鐘縮短至21.6分鐘，差別顯著；完成手術(shù)簽字到局麻平均時(shí)間體現(xiàn)介入手術(shù)人員的集體反應(yīng)速度和優(yōu)化流程的真正作用，干預(yù)前后這一時(shí)間由61.2分鐘縮短至44.8分鐘，雖然差別顯著，但仍然長(zhǎng)于可接受的30分鐘[8]，這與非上班時(shí)間手術(shù)人員均在家中，并且居住地點(diǎn)與醫(yī)院有一定距離有關(guān)，如果24小時(shí)均有一組介入成員在手術(shù)室，這一時(shí)間可能會(huì)進(jìn)一步縮短；局麻開(kāi)始到首次球囊擴(kuò)張時(shí)間既與患者病變嚴(yán)重程度相關(guān)又反應(yīng)了介入醫(yī)生手術(shù)操作的熟練程度，本組研究中干預(yù)前后這一時(shí)間分別為20.8分鐘和21.3分鐘,差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)前后總平均時(shí)間由204.8分鐘縮短至126分鐘，DtoB時(shí)間小于90分鐘患者比例分別為6.9%和28.2%,DtoB時(shí)間在90～120分鐘患者比例分別為6.9%和35.9%(P<0.005),干預(yù)后DtoB時(shí)間顯著縮短，但與指南要求仍有一定差距。Bradley等[9]對(duì)28項(xiàng)可能改善門(mén)球囊擴(kuò)張的措施在365家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅由急診醫(yī)生通知導(dǎo)管小組、電話通知術(shù)者及導(dǎo)管小組、患者被運(yùn)往醫(yī)院時(shí)由急診科通知導(dǎo)管小組、導(dǎo)管室工作人員被呼叫后20分鐘內(nèi)趕到、隨時(shí)有高年資心內(nèi)科醫(yī)生在場(chǎng)、急診和導(dǎo)管室使用實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)反饋等6項(xiàng)措施可有效縮短門(mén)球囊擴(kuò)張時(shí)間，但即使在發(fā)達(dá)國(guó)家能真正實(shí)施這些措施的醫(yī)院也很少。

優(yōu)化干預(yù)后急性心肌梗死急診PCI治療流程特點(diǎn)為[10]：心內(nèi)科病房或ICU 24小時(shí)無(wú)條件收治急性心肌梗死患者，導(dǎo)管室24小時(shí)待命，各項(xiàng)檢查立即執(zhí)行，不必預(yù)交全部費(fèi)用，先救命后補(bǔ)費(fèi)，將患者直接從急診送導(dǎo)管室，急診科、心內(nèi)科協(xié)同作戰(zhàn)，全體參與醫(yī)護(hù)人員牢固樹(shù)立“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌”的觀念，盡最大努力使患者在可救治的時(shí)間窗內(nèi)得到及時(shí)救治。有研究表明[11]：在整個(gè)再灌注過(guò)程中患者就診到確定介入治療時(shí)間縮短最有效，本研究資料顯示，從患者就診到完成手術(shù)簽字、確定介入治療時(shí)間由121.5分鐘縮短為57.8分鐘(P=0.01)，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這一過(guò)程由確定診斷、交待病情及患者家屬商量組成，患者的病情特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)了解情況，急診及會(huì)診醫(yī)生業(yè)務(wù)水平等均對(duì)其有一定影響，這一環(huán)節(jié)最復(fù)雜，因此干預(yù)難度最大。干預(yù)前組7例治療延誤，干預(yù)后組3例，P>0.05,差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。干預(yù)前后均有疾病不典型致診斷時(shí)間延長(zhǎng)現(xiàn)象，但干預(yù)前29例患者中有2例因診斷不明確，以不穩(wěn)定心絞痛收住院，后發(fā)現(xiàn)為急性心肌梗死，由病房送導(dǎo)管室行PCI治療，干預(yù)后所有患者均在急診室明確診斷，直接由急診室送導(dǎo)管室治療；干預(yù)前有1例患者因經(jīng)濟(jì)原因拒絕手術(shù)和溶栓治療，收入病房后因胸痛持續(xù)不緩解，行PCI治療，干預(yù)后無(wú)此現(xiàn)象出現(xiàn)；干預(yù)前有2例患者因家屬取藥、交款、辦理住院等反復(fù)排隊(duì)浪費(fèi)大量時(shí)間，干預(yù)后此環(huán)節(jié)不再耽誤時(shí)間；干預(yù)前后均有患者無(wú)家屬陪同，等待家屬到達(dá)致治療延誤；干預(yù)前后均有1例患者因等手術(shù)臺(tái)致治療延遲，這與白天醫(yī)院行介入治療患者較多有關(guān)。

本研究中優(yōu)化干預(yù)后流程實(shí)用性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單，干預(yù)后DtoB時(shí)間較干預(yù)前明顯縮短，但達(dá)標(biāo)率仍低于70%[5]。下一步將加強(qiáng)對(duì)急診醫(yī)生的培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平；對(duì)可疑ST段抬高急性心肌梗死患者，只要癥狀和心電圖檢查符合診斷，就立即由急診醫(yī)生直接向患者及家屬交代病情及治療方案，不再等待化驗(yàn)結(jié)果，不再請(qǐng)心內(nèi)科專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，爭(zhēng)取盡早完成手術(shù)簽字，同時(shí)急診醫(yī)生通知導(dǎo)管室，這樣可進(jìn)一步縮短DtoB時(shí)間。由急診醫(yī)生通知導(dǎo)管室，可能會(huì)發(fā)生錯(cuò)誤啟動(dòng)導(dǎo)管室，美國(guó)2004年一項(xiàng)研究表明[7]急診醫(yī)生錯(cuò)誤啟動(dòng)導(dǎo)管室的比例僅為9%，低于預(yù)計(jì)值，由于每次錯(cuò)誤啟動(dòng)導(dǎo)管室對(duì)急診醫(yī)生都是一次受教育機(jī)會(huì)，因此其發(fā)生率將會(huì)越來(lái)越低，并且即使錯(cuò)誤啟動(dòng)對(duì)患者也不會(huì)有不良后果。

急性心肌梗死搶救生命分秒必爭(zhēng)，不能循規(guī)蹈矩，需要免去眾多規(guī)定條例的束縛，保證其救治快捷、暢通無(wú)阻，為患者贏得最佳治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

4結(jié)論

醫(yī)院優(yōu)化干預(yù)后DtoB時(shí)間雖然與指南要求仍有一定差距，但可有效減少急性心肌梗死患者在診斷、轉(zhuǎn)運(yùn)、治療中浪費(fèi)的時(shí)間，使大部分急性心肌梗死患者得到及時(shí)治療，希望能對(duì)其他醫(yī)院建立合理的救治流程起到一定的借鑒作用。

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修回日期：2015-11-22

(編輯曹曉蕓)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1672-4232(2016)01-0063-04

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.021

通信作者：李正巖(1968-)，女，本科，主管護(hù)師；研究方向：急救醫(yī)學(xué)。

收稿日期：2015-10-08