周　娜, 李曉燕, 宋　爽, 馬文敏, 趙志英, 成林樹

(1.石家莊市第六醫(yī)院 手術麻醉科, 河北 石家莊, 050000;2.河北省承德市隆化縣醫(yī)院 骨科, 河北 承德, 068150;3.河北省承德市隆化縣中醫(yī)院 婦產科, 河北 承德, 068150)

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動脈壓變異度在婦科腹腔鏡手術術中補液的應用價值

周娜1, 李曉燕2, 宋爽2, 馬文敏3, 趙志英1, 成林樹1

(1.石家莊市第六醫(yī)院 手術麻醉科, 河北 石家莊, 050000;2.河北省承德市隆化縣醫(yī)院 骨科, 河北 承德, 068150;3.河北省承德市隆化縣中醫(yī)院 婦產科, 河北 承德, 068150)

關鍵詞:血流動力學; 子宮切除術; 補液療法; 腹腔鏡

長期手術的頭低位、高二氧化碳腹壓和偏酸的血液酸堿平衡等，都會影響患者血流動力學、機體內環(huán)境、臟器功能等[1-2]。動脈壓變異度(PPV)可以動態(tài)實時地反映患者術中循環(huán)功能，指導術中補液[3]。本研究選擇婦科腹腔鏡手術患者，術中應用PPV指導液體治療，觀察其血流動力學、氧代謝、肝腎功能等指標變化，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇擇期全麻下行腹腔鏡全子宮切除術患者40例，年齡45～55歲，ASAⅡ級。將患者隨機分為C組(常規(guī)補液)與P組(PPV)各20例。

1.2試驗方法

患者入室后建立靜脈液路，給予吸氧，監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度，局麻下行左橈動脈置管，連接多功能監(jiān)測儀(Ultraview1050，美國太空實驗室醫(yī)療集團)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓與PPV，連接腦電雙頻指數監(jiān)護儀監(jiān)測BIS值，連接肌松監(jiān)測儀監(jiān)測肌松。靜脈注射舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導，氣管插管后行機械通氣。右頸內靜脈行中心靜脈穿刺。術中麻醉維持采用靶控輸注異丙酚、瑞芬太尼，間斷靜脈追加順式阿曲庫銨維持肌肉松弛，根據BIS值調節(jié)異丙酚及瑞芬太尼的血漿靶濃度，使BIS值維持在40～60。C組術中采用常規(guī)補液方案，以醋酸鈉林格氏液(批號: 15112202D，湖南康源制藥有限公司)和6%羥乙基淀粉電解質注射液(HES 130/0.4，批號：81ID201，FreseniusKabi公司，德國)補液。輸入液體總量=生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第3間隙轉移量+不感蒸發(fā)量。

P組背景輸注乳酸鈉林格氏液5 mL/(kg·h),同時根據PPV指導補液，PPV值升高>11%提示容量不足，于10 min內經靜脈輸注6% HES 130/0.4 200 mL后暫停輸液，觀察PPV變化幅度，若仍高于11%則重復上述沖擊補液直至PPV<11%停止，之后以晶體液背景輸注。

1.3評價指標

記錄手術時間和術中晶體量、膠體量及尿量，記錄各時段的血流動力學情況(MAP、HR、PPV)，包括麻醉誘導前 (Tl，無PPV)，術始(T2)，氣腹建立時(T3)，頭低體位后(T4)，分離膀胱頸間隙畢(T5)，主韌帶斷離畢(T6)，陰道殘端縫合畢(T7)，術畢(T8)。于麻醉誘導后和術畢時經橈動脈和中心靜脈抽血行動、靜脈血氣分析，計算氧代謝指標[氧供(DO2I)，氧耗(VO2I)]。分別于術前、術畢采集動脈血標本5 mL，檢測前白蛋白(PA)、血清半胱氨酸蛋白酶抑制物C(cystatin C)濃度。

1.4統計學分析

采用SPSS 19.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計量資料不同組多個時間點之間或組內不同時間點之間的比較采用重復測量方差分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2組患者年齡、體質量指數、尿量和手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與C組比較，P組晶體量減少，膠體量增加，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。2組MAP在麻醉誘導后顯著降低(P<0.05)，C組至T5時點、P組至T4時點恢復至術前水平；與C組比較，P組MAP在T5、T6時點顯著升高(P<0.05)。2組HR在麻醉誘導后顯著升高(P<0.05)，C組術中各時點均顯著高于誘導前(P<0.05)，P組至T4時點恢復至術前水平；與C組比較，P組HR在T4后各時點均顯著低于C組(P<0.05)。與C組比較，P組PPV在T5時點基本降至正常范圍，且T5到T7各時點顯著低于C組(P<0.05)。見表2。2組患者PA、Cyst C及氧代謝指標比較見表3。

表1　2組患者一般情況的比較

與C組比較, *P<0.05。

表2　2組患者血流動力學指標比較比較

與C組比較*P<0.05; 與T1比較, #P<0.05。

表3　2組患者PA、Cyst C及氧代謝指標比較

與C組比較, *P<0.05; 與術前比較, #P<0.05; 與誘導后比較, △P<0.05。

3討論

PPV作為最新的一項基于機械呼吸時心肺交互作用機制而產生的血流動力學指標，與SVV等其他血流動力學監(jiān)測指標比較具有實施簡便的優(yōu)點，可以指導非開胸手術患者術中液體管理。

本研究在PPV指導下行目標導向性補液管理，可以更早地糾正術前禁食水、麻醉藥物與手術刺激下的體液轉移所導致的有效循環(huán)血量不足。與常規(guī)補液方案比較，P組在分離膀胱頸間隙步驟就可以使血容量達到穩(wěn)態(tài)，心率血壓平穩(wěn)，此時心臟做功處于最佳狀態(tài)。兩種補液方案的晶膠體液量差異較大，常規(guī)補液方案晶體液量幾乎是PPV目標導向性補液方案的2倍，而膠體液量約為其1/2，液體總量也明顯多于PPV方案。一方面說明常規(guī)補液晶體液不易維持有效循環(huán)血量的平穩(wěn)；另一方面說明PPV指導補液可以更為合理的補充膠體液量并控制總補液量于適宜水平，即用比較少的液量和晶膠體液比例就可以提供有效循環(huán)血量與腎灌注，使機體內環(huán)境處于適宜的狀態(tài)。

前白蛋白(PA)是又稱轉甲狀腺素蛋白，分子量5.4萬，由肝細胞合成，正常成年人參考值為280～360 mg/L。研究[4-5]顯示，其靈敏性優(yōu)于ALB、AST等傳統肝功能檢測指標。血清半胱氨酸蛋白酶抑制物C(Cyst C)是目前檢測腎功能的全新指標[6-7]。Cyst C屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，有核細胞均可分泌，主要底物是氨基酸，腎臟是其唯一清除代謝器官。正常人Cyst C在血清中的生理濃度為0.56～1.16 mg/L。Cyst C的生成速度、血液濃度比較穩(wěn)定，排泄和分泌幾乎不受任何外來因素的影響，故Cyst C是反映GFR較為理想的內源性指標[8-9]。本研究結果顯示，P組PA和Cyst C均優(yōu)于C組。

DO2I與VO2I是反映組織灌注及氧代謝的重要血液生化指標，DO2I可以反映循環(huán)系統對外周組織的氧運輸能力，VO2I則可以反映機體臟器系統氧代謝的總需求。本研究結果表明，2組各項血氣指標在術畢時點均高于誘導后時點，但是P組2項指標要好于C組。該結果表明常規(guī)輸液可能會造成術中組織微循環(huán)內灌注存在一定程度

上的不足，而PPV指導下的目標導向性補液因膠體液輸注多于常規(guī)補液方案，有助于改善組織灌注與氧代謝。除增加有效循環(huán)血量外，6% HES 130/0.4能夠降低血液黏滯度，加快血流速度，從而提高單位時間內的組織氧供，促進組織代謝。

參考文獻

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收稿日期:2016-04-02

通信作者:成林樹, E-mail: chenglinshu2699@163.com

中圖分類號:R 713

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-128-02

DOI:10.7619/jcmp.201613043