張聆　王孝明　田云　王臻

(1.什邡市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,四川 什邡 618400;2.首都醫(yī)科大附屬朝陽醫(yī)院呼吸內(nèi)科,北京 100020)

?

噻托溴銨與沙美特羅氟替卡松聯(lián)用對(duì)COPD患者的療效及細(xì)胞免疫功能的影響*

張聆1王孝明1田云1王臻2

(1.什邡市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科,四川 什邡 618400;2.首都醫(yī)科大附屬朝陽醫(yī)院呼吸內(nèi)科,北京 100020)

【摘要】目的研究噻托溴銨與沙美特羅/氟替卡松聯(lián)用對(duì)慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的療效及細(xì)胞免疫功能的影響。方法選擇2012年9月～2015年9月接受治療的COPD患者132例進(jìn)行研究。根據(jù)數(shù)字法將患者隨機(jī)分成觀察組66例及對(duì)照組66例。兩組均常規(guī)給予吸氧、止咳平喘以及抗感染等藥物對(duì)癥治療，對(duì)照組給予沙美特羅/丙酸氟替卡松治療，觀察組則在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上增加噻托溴銨，治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)兩組療效。結(jié)果觀察組的總有效率是98.48%，明顯高于對(duì)照組的87.77%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組的FVC、FEV1及FEV1/FVC水平均較治療前明顯上升，但觀察組的上述指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后的Th1及Th1/Th2分別高于各自治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后的Th1及Th1/Th2高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率12.12%，與對(duì)照組的6.06%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松治療COPD具有較好的臨床療效，且能夠明顯改善患者的肺功能，安全性較好，是治療COPD較好的臨床選擇。

【關(guān)鍵詞】噻托溴銨；沙美特羅；氟替卡松；COPD患者；臨床療效

慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有較高致殘率及病死率，且其發(fā)病率逐年上升，發(fā)病年齡也不斷年輕化。該病主要臨床特征為持續(xù)性氣流受限，且呈進(jìn)行性發(fā)展，通過給予及時(shí)治療能夠達(dá)到一定防治作用[1]。對(duì)于COPD治療目前尚無理想方案，臨床通常應(yīng)用吸入沙美特羅/氟替卡松進(jìn)行常規(guī)性治療，雖然可以緩解癥狀，但仍然存在諸多并發(fā)癥情況，療效不盡滿意。有學(xué)者指出，可在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿類藥物治療，借助該藥對(duì)氣道中M3受體的阻滯作用，使患者支氣管得到有效擴(kuò)張作用，并改善患者肺功能，療效滿意，值得推廣應(yīng)用[2-3]。本文通過研究分析噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松對(duì)COPD患者的的臨床療效，旨在尋找最具療效及安全性的治療方案，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1臨床資料選擇2012年9月～2015年9月在我院接受治療的COPD患者132例進(jìn)行研究。男78例，女54例；年齡(52～82)歲，平均年齡(62.4±2.9)歲；病程(3～17)年，平均(6.7±2.1)年。納入標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：①滿足WHO關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者均處于穩(wěn)定期。③年齡>50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哮喘患者。②有肺切除術(shù)史。③對(duì)本次研究藥物過敏而無法進(jìn)行完整研究者。④有其他種類的嚴(yán)重型原發(fā)疾病。⑤半年內(nèi)接受過糖皮質(zhì)激素類藥物治療者。根據(jù)數(shù)字法將患者隨機(jī)分成觀察組66例以及對(duì)照組66例。其中，觀察組男40例，女26例；年齡52～80歲，平均年齡(61.8±2.6)歲；病程(3～15)年，平均(5.9±1.9)年。對(duì)照組男38例，女28例；年齡(53～82)歲，平均年齡(61.9±2.7)歲；病程(4～17)年，平均(6.1±1.8)年。比較兩組患者的上述基線數(shù)據(jù)資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已由患者知情同意，且經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2研究方法兩組患者均常規(guī)予以吸氧、止咳平喘以及抗感染等藥物對(duì)癥治療，對(duì)照組給予沙美特羅/丙酸氟替卡松(產(chǎn)自浙江的仙琚藥業(yè)公司，批號(hào)為2009040918)，劑量為50/250μg，在早晚分別吸入1次。觀察組則在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上增加噻托溴銨(產(chǎn)自江蘇的正大天晴藥業(yè)公司，批號(hào)為2009071223)，劑量為18μg/次，1次/d，在睡前吸入。兩組患者均在治療3個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)比兩組療效，治療前后的肺功能指標(biāo)水平，治療前后的外周血Th細(xì)胞亞群，以及用藥后不良反應(yīng)。

1.4療效評(píng)價(jià)[6-7]顯效：治療3d后患者的氣促和憋悶癥狀已明顯改善，哮鳴音基本消失，血?dú)庵笜?biāo)顯著好轉(zhuǎn)。有效：治療5d后患者的癥狀改善，哮鳴音隨之減小，血?dú)庵笜?biāo)有所好轉(zhuǎn)。無效：臨床癥狀無改善，血?dú)庵笜?biāo)無變化，未達(dá)到顯效或有效者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析利用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)使用±s)表示，給予t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療后的療效對(duì)比觀察組的總有效率是98.48%，較對(duì)照組的87.77%顯著更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者治療后的療效對(duì)比[n(×10-2)]

2.2兩組患者不同時(shí)期的肺功能指標(biāo)水平對(duì)比兩組治療前的FVC、FEV1及FEV1/FVC水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組的FVC、FEV1及FEV1/FVC水平均較治療前明顯上升，但觀察組的上述指標(biāo)均分別顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者不同時(shí)期的肺功能指標(biāo)水平對(duì)比(例， ±s)

注：與治療前相比，①P<0.05

2.3兩組患者治療前后的外周血Th細(xì)胞亞群的對(duì)比兩組治療前的Th1、Th2及Th1/Th2比較的差異并不顯著。兩組患者治療后的Th1及Th1/Th2均分別高于各自治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后的Th1及Th1/Th2均分別高于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者治療前后的外周血Th細(xì)胞亞群的對(duì)比(×10-2)

注：與治療前相比，①P<0.05

2.4兩組患者用藥后不良反應(yīng)對(duì)比觀察組用藥后不良反應(yīng)發(fā)生率是12.12%，與對(duì)照組的6.06%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4　兩組患者用藥后不良反應(yīng)對(duì)比[n(×10-2)]

3討論

COPD為十分常見的慢性疾病之一，其發(fā)病原因通常和氣道或者肺臟等對(duì)毒性氣體、顆粒等產(chǎn)生的慢性異常炎癥反應(yīng)不斷增強(qiáng)相關(guān)。目前治療COPD臨床首選藥物治療方式，且通常以吸入方式給藥，通過藥物治療可減輕甚至消除患者臨床癥狀，提升其活動(dòng)耐受性，并降低發(fā)作頻率以及嚴(yán)重程度，進(jìn)而恢復(fù)其健康狀態(tài)[8-9]。在藥物選擇方面，支氣管擴(kuò)張劑和吸入型糖皮質(zhì)激素通常作為首選藥物，其中β2受體激動(dòng)劑為較常用的一種支氣管擴(kuò)張劑。近期研究顯示，膽堿能受體阻斷劑作為另一種支氣管擴(kuò)張劑，與以上類別藥物連用，可達(dá)到協(xié)同作用，有效獲得擴(kuò)張支氣管的作用，并改善患者呼吸困難癥狀。

本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的總有效率是98.48%，較對(duì)照組的87.77%顯著更高，且治療后兩組的FVC、FEV1及FEV1/FVC水平均較治療前明顯上升，但觀察組的上述指標(biāo)均分別顯著高于對(duì)照組，提示觀察組治療方案所取得的療效相對(duì)更好，更有利于改善患者的肺功能。且兩組治療后的Th1及Th1/Th2均分別高于各自治療前(P<0.05)；觀察組治療后的Th1及Th1/Th2均分別高于對(duì)照組治療后(P<0.05)，這表明觀察組治療方案對(duì)患者的細(xì)胞免疫功能具有更好的改善作用。符合國外Hoshino M等人[10]的相關(guān)報(bào)道結(jié)果。此外，觀察組用藥后總不良反應(yīng)發(fā)生率是12.12%，與對(duì)照組的6.06%相比，差異不顯著。提示觀察組用藥方案的安全性較高，不會(huì)明顯增加患者的不良反應(yīng)。究其原因，筆者認(rèn)為這可能是因?yàn)樯趁捞亓_屬于具有較高選擇性的長效型β2受體激動(dòng)劑，其能夠?qū)Ψ畏蚀蠹?xì)胞所釋放的具有過敏性質(zhì)的反應(yīng)介質(zhì)產(chǎn)生抑制作用。該藥阻止吸入原誘導(dǎo)的早期與遲發(fā)相進(jìn)行反應(yīng)，減弱氣道所表現(xiàn)的高反應(yīng)性，進(jìn)而對(duì)支氣管產(chǎn)生有效擴(kuò)張作用。該藥同時(shí)還具有一定程度抗炎效果，其通過對(duì)氣道中平滑肌細(xì)胞自身增殖活動(dòng)、炎癥介質(zhì)正常釋放以及中性粒細(xì)胞被激活等產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而獲得抗炎和提升機(jī)體免疫力的效果。而氟替卡松為新型吸入式糖皮質(zhì)激素，其自身分子學(xué)結(jié)構(gòu)為孕烷，無活性，經(jīng)酯化作用之后可產(chǎn)生強(qiáng)烈抗炎作用，并和人機(jī)體中糖皮質(zhì)激素受體間存在非常高親和力[11-13]。其主要藥理機(jī)制為擴(kuò)大人體肥大細(xì)胞以及溶酸體膜等穩(wěn)定性，并對(duì)炎癥細(xì)胞激活以及炎性因子產(chǎn)生等活動(dòng)進(jìn)行抑制，進(jìn)而減輕氣道因免疫反應(yīng)應(yīng)答所產(chǎn)生的炎癥。并降低前列腺素以及白三烯等物質(zhì)合成。由于如果長期應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑類藥物，會(huì)造成患者氣道中β2受體含量降低，進(jìn)而降低藥物敏感性。同時(shí)連用皮質(zhì)激素則能夠增加β2受體量，進(jìn)而增強(qiáng)β2受體激動(dòng)劑藥效，起到協(xié)同作用。噻托溴銨屬于特意選擇性較高的抗膽堿類藥物，其對(duì)平滑肌中的M3受體可產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而獲得支氣管擴(kuò)張效果[14-17]。同時(shí)，噻托溴銨還能夠降低患者痰液分泌，進(jìn)而減輕患者咳嗽以及咳痰等臨床癥狀，有助于肺功能恢復(fù)和免疫功能的改善[18-20]。此外，噻托溴銨藥效持續(xù)時(shí)間長，對(duì)于患者夜間發(fā)生的支氣管收縮現(xiàn)象同樣起到改善作用。將三種藥物聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮了協(xié)同增效作用，最終獲得最佳療效。

4結(jié)論

本文結(jié)果顯示，噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松治療COPD具有較好的臨床療效，且能夠明顯改善患者的肺功能，安全性較好，是治療COPD較好的臨床選擇方案。

【參考文獻(xiàn)】

[1]戴沛軍,冀雪娟,王恒輝,等.噻托溴銨聯(lián)合沙美特羅/丙酸氟替卡松治療穩(wěn)定期重度慢性阻塞性肺疾病療效觀察[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27(1):68-70.

[2]Frith PA,Thompson PJ,Ratnavadivel R,et al.Glycopyrronium once-daily significantly improves lung function and health status when combined with salmeterol/fluticasone in patients with COPD:the GLISTEN study,a randomised controlled trial[J].Thorax,2015,70(6):519-527.

[3]李芝蘭,申葉珍.SM/FP粉劑與噻托溴銨治療COPD療效探討[J].中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(9):1403-1404.

[4]Liu Y,Shi H,Sun X,et al.Benefits of adding fluticasone propionate/salmeterol to tiotropium in COPD:a meta-analysis[J].Eur J Intern Med,2014,25(5):491-495.

[5]張秋興,李學(xué)民,張琳紅,等.噻托溴銨聯(lián)合大劑量沙美特羅/氟替卡松治療重度支氣管哮喘合并COPD穩(wěn)定期的臨床觀察[J].中華哮喘雜志(電子版)，2010，4(6)：334-338.

[6]Ismaila A,Corriveau D,Vaillancourt J,et al.Impact of adherence to treatment with tiotropium and fluticasone propionate/salmeterol in chronic obstructive pulmonary diseases patients[J].Curr Med Res Opin,2014,30(7):1427-1436.

[7]朱秋蕾.噻托溴銨與沙美特羅/氟替卡松聯(lián)合治療慢性阻塞性肺疾病的臨床療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(7):20-21.

[8]Maltais F,Mahler DA,Pepin V,et al.Effect of fluticasone propionate/salmeterol plus tiotropium versus tiotropium on walking endurance in COPD[J].Eur Respir J,2013,42(2):539-541.

[9]潘琪,林海燕.噻托溴銨與沙美特羅/丙酸氟替卡松聯(lián)合吸入在重度慢性阻塞性肺疾病緩解期的臨床應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué),2015,37(8):698-700.

[10] Hoshino M,Ohtawa J.Effects of tiotropium and salmeterol/fluticasone propionate on airway wall thickness in chronic obstructive pulmonary disease[J].Respiration,2013,86(4):280-287.

[11] Szmidt M.The influence of treatment with formoterol,formoterol with tiotropium,formoterol with inhaled glucocorticosteroid and tiotropium on lung functions,tolerance of exercise and simple,morning everyday activities in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)[J].Pneumonol Alergol Pol,2012,80(3):255-262.

[12] Keating GM.Tiotropium bromide inhalation powder:a review of its use in the management of chronic obstructive pulmonary disease[J].Drugs,2012,72(2):273-300.

[13] 羅香香,劉少精,鄭珊,等.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入治療COPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效觀察[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(9):1249-1251.

[14] 李竹英,田春燕,劉建秋,等.益氣補(bǔ)腎活血方聯(lián)合沙美特羅氟替卡松粉吸入劑治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期35例臨床觀察[J].中醫(yī)雜志,2015,56(4)：307-310.

[15] Cheng T,Wan H,Cheng Q,et al.Computed tomography manifestation of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:A pilot study[J].Exp Ther Med,2016,11(2):519-529.

[16] 胡華.噻托溴銨治療中重度穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的療效[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2015,42(12):108-109.

[17] Hajizadeh N,Goldfeld K.Burden of Transitions After Invasive Mechanical Ventilation for U.S.Individuals with Severe Chronic Obstructive Pulmonary Disease:Opportunity to Prepare for Preference-Congruent End-of-Life Care[J].J Am Geriatr Soc,2016,64(2):434-435.

[18] 李兆國,吳曉梅.噻托溴銨吸入劑治療穩(wěn)定期D組慢性阻塞性肺疾病38例療效評(píng)價(jià)[J].中國藥業(yè),2015,24(13):14-15.

[19] 劉曉峰.沙美特羅丙酸氟替卡松治療慢性阻塞性肺疾病的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2015,9(22):106-107.

[20] Wang T,Mao Y,Sun Y,et al.Pulmonary hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease:clinical characteristics and risk factors[J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi,2015,54(12):1037-1040.

基金項(xiàng)目：四川省衛(wèi)生廳科研課題(120275)

【中圖分類號(hào)】R 563

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.07.021

(收稿日期：2015-12-10；編輯：陳舟貴)

Clinical curative effect and cellular immune function analysis of tiotropium combined with salmeterol/fluticasone for COPD patients

ZHANG Ling1WANG Xiaoming1TIAN Yun2,et al

(1.Department of Respiratory Internal Medicine,Shifang People’s Hospital,Shifang 618400,Sichuan,China;Department of Respiratory Internal Medicine,Chaoyang Hospital,Beijing Medical University,Beijing 100020,China)

【Abstract】ObjectiveTo study clinical curative effect and cellular immune function analysis of tiotropium combined with salmeterol / fluticasone for COPD patients.Methods132 COPD patients were randomly divided into observation group (66 cases) and control group (66 cases),according to digital method.The two groups were routinely treated by oxygen inhalation,antitussive,antiasthmatic and anti-infection drugs for the symptomatic treatment.The control group was treated with salmeterol / fluticasone propionate treatment.The observation group was treated with tiotropium based on the control group therapy.3 months after treatment,the curative effect were observed.ResultsThe total effective rate of the observation group was 98.48%,which was significantly higher than that of the control group (87.77%).The difference was statistically significant(P<0.05).After treatment,the levels of FEV1/FVC,FEV1and FVC in the two groups were significantly higher than those before treatment,but the observation group were significantly higher than those in the control group.The difference was statistically significant (P<0.05).Th1 and Th1/Th2 of the two groups after treatment were higher than that before treatment (P<0.05).Th1 and Th1/Th2 group of observation group f after treatment were higher than that of the control group after treatment (P<0.05).The total adverse reaction rate of the observation group (12.12%) was not statistically significant different from that of e control group (6.06%) (P>0.05).ConclusionTiotropium combined with salmeterol / fluticasone in the treatment of COPD has better curative effect and can significantly improve the pulmonary function of the patients.

【Key words】Tiotropium; Salmeterol; Fluticasone; COPD patients; Clinical curative effect