吳　倩

皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護理系，安徽宿州，234000

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農(nóng)村居民住院患者“醫(yī)鬧”事件的調(diào)查與分析
——基于皖北某二甲醫(yī)院的個案分析

吳倩

皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院護理系，安徽宿州，234000

摘要：為探討農(nóng)村居民住院患者醫(yī)療糾紛和“醫(yī)鬧”發(fā)生的原因以及應(yīng)對策略,對安徽省某二級甲等醫(yī)院2009年1月至2015年12月期間102例農(nóng)村居民住院患者發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例進行剖析,結(jié)果表明：從2009年到2015年，農(nóng)村居民住院患者中“醫(yī)鬧”事件發(fā)生率呈現(xiàn)明顯下降的趨勢；有法可依、有政策可循是治理農(nóng)村住院患者“醫(yī)鬧”事件最有力的措施。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村居民住院患者；“醫(yī)鬧”事件；醫(yī)患關(guān)系

“醫(yī)鬧”是指患者及患者家屬在醫(yī)療活動中對醫(yī)療過程或結(jié)果不滿，對醫(yī)院采取各種干擾正常醫(yī)療活動的行為，如設(shè)靈堂、打砸物品、干擾其他患者就醫(yī)、圍堵醫(yī)生甚至是毆打醫(yī)務(wù)工作者[1]?！搬t(yī)鬧”已是一個社會熱點問題，相關(guān)學(xué)術(shù)研究成果也頗為豐富，但梳理這些成果發(fā)現(xiàn)，針對“農(nóng)村居民住院患者”的研究極為少見。“醫(yī)鬧”事件所導(dǎo)致惡化的醫(yī)患關(guān)系最終的受害者還是病人，在所有患者中，相關(guān)法律知識相對薄弱的農(nóng)村患者更是受到傷害最為嚴(yán)重的一類人群。為此，本文以安徽省某二級甲等醫(yī)院2009年1月至2015年12月期間102例農(nóng)村居民住院患者發(fā)生的醫(yī)療糾紛案件為例，分析醫(yī)療糾紛和“醫(yī)鬧”事件形成的主要原因，并提出相應(yīng)的對策。

1樣本基本情況

數(shù)據(jù)來源于皖北某地級市市屬醫(yī)院。該醫(yī)院是一所集醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)、教學(xué)科研為一體的二級甲等綜合性醫(yī)院。2009-2015年間，該醫(yī)院共發(fā)生醫(yī)療糾紛賠償病例108例，其中門診和急診共發(fā)生4例，其余104例均為住院病例。在這104例住院病例中，農(nóng)村居民占102例，其中“醫(yī)鬧”事件14例。

2醫(yī)療糾紛處理中“醫(yī)鬧”發(fā)生情況分析

2.1不同年份“醫(yī)鬧”發(fā)生情況分析

分析該醫(yī)院2009-2015年不同年份“醫(yī)鬧”事件發(fā)生率與趨勢，可以看出“醫(yī)鬧”事件發(fā)生率有明顯下降趨勢，尤其是在2014-2015年“醫(yī)鬧”事件為零(圖1)。

圖1　不同年份醫(yī)鬧發(fā)生率與趨勢

由圖1可以看出，14例“醫(yī)鬧”事件均發(fā)生在2013年之前，2014-2015年沒有“醫(yī)鬧”事件的發(fā)生。

2012年4月28日，年僅33歲的女醫(yī)生陳妤娜被連捅28刀，倒在血泊之中。兩天后，衛(wèi)生部和公安部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》[2]。該通告要求嚴(yán)打侵害醫(yī)務(wù)工作者和患者的人身安全的行為，對“醫(yī)鬧”行為予以打擊和處罰。緊接著，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會于2012年5月4日發(fā)出緊急通知，要求各級衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)公安機關(guān)向二級以上醫(yī)院等重點醫(yī)療機構(gòu)派駐警務(wù)室，共同加強醫(yī)療機構(gòu)治安管理，維護正常診療秩序、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益與人身安全。衛(wèi)生部和公安部的種種措施，其目的是控制“醫(yī)鬧”事件和醫(yī)療糾紛。然而，最高人民法院公布相關(guān)數(shù)據(jù)：2004年全國法院受理的糾紛案件為8854起，到2014年這個數(shù)字變成19944起[3]。僅僅10年間，醫(yī)療糾紛的發(fā)生率已翻了一番。最高人民法院通報了2014年全國法院共審結(jié)暴力傷醫(yī)的案件共155件，這一數(shù)字后面是一起起觸目驚心的案例，是無奈的“醫(yī)患之殤”。我國為調(diào)和醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛與“醫(yī)鬧”事件頻頻發(fā)聲，連番出臺了多個政策及法規(guī)。

2013年10月31日，公安部在其官方網(wǎng)站上發(fā)布信息指出，對于暴力傷醫(yī)行為，各地公安機關(guān)要始終堅持零容忍，依法嚴(yán)厲打擊各種侵害醫(yī)務(wù)人員的違法犯罪行為。2014年3月，公安部印發(fā)《公安機關(guān)維護醫(yī)院及周邊治安秩序六條措施》。2014年4月，最高人民法院法、最高人民檢察院、公安部、司法部和國家衛(wèi)生計生委共同印發(fā)《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序的意見》。2014年9月4日，國家衛(wèi)生計生委、中央綜治辦、公安部《關(guān)于深化“平安醫(yī)院”創(chuàng)建活動進一步做好打擊涉醫(yī)違法犯罪維護正常醫(yī)療秩序工作的通知》。2015年8月29日，全國人民代表大會將刑法原290條“聚眾擾亂社會秩序罪”增添了醫(yī)療一項，即“醫(yī)鬧”正式入刑，最高可判7年。國家對“醫(yī)鬧”事件零容忍，出臺了一系列政策與法規(guī)以及最后的“醫(yī)鬧”入刑，可能是近幾年“醫(yī)鬧”事件下降最主要的原因。由此可見，有法可依、有政策可循是治理農(nóng)村住院患者“醫(yī)鬧”事件最有力的措施。

2.2“醫(yī)鬧”發(fā)生的原因與賠償情況分析

調(diào)查顯示，因醫(yī)療損害造成的“醫(yī)鬧”最多，總賠償金額最高，為17.39萬元；因管理缺陷造成的“醫(yī)鬧”事件雖然只有一例，但賠償金額遠遠高于平均賠償金額(2.01萬元)。因醫(yī)療損害和管理缺陷造成的“醫(yī)鬧”賠償金額就占總數(shù)的88.65%。賠償金額高于平均值的“醫(yī)鬧”發(fā)生原因主要是醫(yī)療責(zé)任事故和醫(yī)院管理缺陷(表1)。

表1　不同“醫(yī)鬧”事件發(fā)生原因賠償情況　　萬元

由表1可以看出，“醫(yī)鬧”事件中因醫(yī)療損害而產(chǎn)生的無論是數(shù)量還是總賠償金額都是最高的。但值得注意的是，責(zé)任事故和管理缺陷兩大原因產(chǎn)生的賠償金額均高于平均值，尤其是因為管理缺陷所造成的賠償是平均賠償金額的近4倍。農(nóng)村居民住院患者“鬧”的集中點依然是在醫(yī)療損害上，醫(yī)院要努力提高自身的醫(yī)技水平，繼續(xù)提升醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)，加強醫(yī)院各方面的管理，有效地降低“醫(yī)鬧”事件的發(fā)生率。

2.3不同科室“醫(yī)鬧”發(fā)生情況分析

對不同科室“醫(yī)鬧”事件發(fā)生情況進行分析可以看出，發(fā)生“醫(yī)鬧”比例最高的為骨科，共4例，占總比例的28.58%；其次為耳鼻喉科，共3例，占總比例的21.44%；再次為普外科和兒科，均為2例。骨科、耳鼻喉科、普外科和兒科四個科室發(fā)生的“醫(yī)鬧”事件占總數(shù)的78.58%(表2)。

表2　不同科室“醫(yī)鬧”發(fā)生情況

由表2可以看出，僅骨科、耳鼻喉科、普外科和兒科四個科室發(fā)生“醫(yī)鬧”事件的數(shù)量最多，追究其原因，可能與這4個科室的手術(shù)率高有關(guān)。手術(shù)過程中需要多科室多人員的協(xié)作，環(huán)節(jié)多，突發(fā)情況也多，容易產(chǎn)生醫(yī)療差錯或者意外。由此可以看出，農(nóng)村居民住院患者“醫(yī)鬧”事件的矛盾點主要集中于手術(shù)上。表1顯示，“醫(yī)鬧”事件發(fā)生的主要原因為醫(yī)療損害，僅醫(yī)療損害一項就有9例“醫(yī)鬧”發(fā)生，占總體比例的64.29%。其他各項均只有一例。結(jié)合表1和表2可知，農(nóng)村居民住院患者的“醫(yī)鬧”事件主要發(fā)生在手術(shù)過程中的醫(yī)療損害。這主要是因為農(nóng)村居民住院患者更看重的是醫(yī)療效果，體現(xiàn)出了農(nóng)民樸素的就醫(yī)觀念。

2.4有無“醫(yī)鬧”糾紛賠償情況分析

表3顯示，在醫(yī)療糾紛中，無“醫(yī)鬧”行為平均賠償金額為6.64萬元，高于平均賠償金額；有“醫(yī)鬧”行為平均賠償金額為2.01萬元，低于平均值。

由表3可以看出，農(nóng)村居民住院患者無“醫(yī)鬧”行為獲得的賠償金額高于有“醫(yī)鬧”行為所獲得的賠償金額(約3.3倍)。由此可見，近幾年所謂的“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”已失去了“市場”，這與其他學(xué)者的研究結(jié)果不同。多數(shù)研究結(jié)果顯示有“醫(yī)鬧”行為比無“醫(yī)鬧”行為賠償金額要高的多，如江增江指出有“醫(yī)鬧”行為的醫(yī)療糾紛獲賠金額是無“醫(yī)鬧”行為的獲賠金額的2.5倍還要多[4]，與本文研究結(jié)果正好相反?？赡茉蚴牵阂皇茄芯繉ο蟮奶厥庑裕r(nóng)村居民住院患者對醫(yī)療糾紛的界定、處理方式、相關(guān)醫(yī)學(xué)和法律問題等知識都比較欠缺，遇到一些損害不是很大的醫(yī)療糾紛原醫(yī)院協(xié)商賠償金額無法達成一致的時候，就希望通過“鬧”的方式來獲得更高的賠償金額；當(dāng)發(fā)生損害比較嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛時，當(dāng)患者與患者家屬無法與醫(yī)院達成協(xié)議時，也更傾向于尋求他人的幫助和專業(yè)的意見，采取更加理性的方式來解決問題；二是案例數(shù)量太少，所得出的結(jié)論不能代表普遍的情況；三是該醫(yī)院管理層處理“醫(yī)鬧”事件有原則、經(jīng)驗或談判技巧高等，造成“鬧”不見得可以獲得高額的賠償金額這一情況。

3幾點建議

3.1完善醫(yī)療糾紛解決機制

3.1.1完善協(xié)商機制

我國法律雖然明確協(xié)商是合法解決醫(yī)療糾紛的方案，但并未對其進行明確的界定，導(dǎo)致通過協(xié)商解決醫(yī)療糾紛隨意性大，公平性無法得到保證，為“醫(yī)鬧”事件的發(fā)生留有可乘之機。因此，應(yīng)該進一步完善協(xié)商制度，制定出協(xié)商制度的條例和規(guī)范：通過醫(yī)療糾紛性質(zhì)，判斷哪些醫(yī)療糾紛可以協(xié)商，哪些醫(yī)療糾紛必須通過法律途徑解決；可以通過協(xié)商解決的醫(yī)療糾紛，規(guī)定解決的方式、程序以及賠償標(biāo)準(zhǔn)，以確保其公平性；加大對醫(yī)療糾紛的監(jiān)管力度，對經(jīng)判斷可以做協(xié)商的醫(yī)療糾紛而尚未解決的，進行早期隨訪、早期干預(yù)，進一步進行協(xié)商，或者引導(dǎo)其經(jīng)過其他途徑進行解決，防止發(fā)生“醫(yī)鬧”事件[7]。

3.1.2完善第三方調(diào)解機制

從解決醫(yī)療糾紛的方式看，醫(yī)患雙方協(xié)商是解決糾紛的主流方法，對復(fù)雜、賠償金額比較高的醫(yī)療糾紛傾向于通過司法訴訟解決，通過第三方調(diào)解解決的數(shù)量很少。第三方調(diào)解是指在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，在糾紛雙方公認的第三方人的協(xié)調(diào)下進行協(xié)商和談判，以取得雙方都滿意的處理結(jié)果。第三方調(diào)解的關(guān)鍵是確定第三方的公正性和中立性。目前，我國醫(yī)療糾紛的第三方調(diào)解主要由衛(wèi)生行政部門、人民調(diào)解委員會、社會團體和中介機構(gòu)來承擔(dān)，它是獨立于醫(yī)院和保險公司的，保證了中立性。第三方調(diào)解的優(yōu)勢是調(diào)解人具有中立性，且程序簡單，沒有額外的費用，不失為解決醫(yī)療糾紛的有效方式。但是，調(diào)解的成功率不高，而且因為社會組織調(diào)解缺乏法律效力，很容易出現(xiàn)“反悔”和“推倒重來”的情況，所以應(yīng)該對第三方調(diào)解的有效性加以規(guī)范，建議最高人民法院出臺的《關(guān)于審理涉及人民調(diào)解協(xié)議的民事案件的若干規(guī)定》納入“醫(yī)療糾紛調(diào)解”之司法解釋，由第三方調(diào)解的醫(yī)療糾紛案件只要具有民事權(quán)利義務(wù)內(nèi)容，如果糾紛雙方的簽字認可以后，都具有法律效力，若非通過司法程序，不得單方面撤銷[5]。

3.1.3建立醫(yī)療仲裁機制

從目前解決醫(yī)療糾紛的途徑看，醫(yī)患協(xié)商成為主流，卻因缺乏執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)而出現(xiàn)失公平現(xiàn)象；第三方調(diào)解數(shù)量少，成功率不高；通過司法訴訟耗費成本過大。因此，積極探索新思路，尋找出一條新的解決醫(yī)療糾紛的機制是十分重要的。為此，可以學(xué)習(xí)和借鑒西方國家成功的經(jīng)驗。目前，西方一些國家有一套逐漸成熟的醫(yī)療糾紛解決機制，即多元化糾紛處理機制(ADR)，其主要形式有中立第三方調(diào)解、調(diào)解-仲裁或直接仲裁。從西方國家的經(jīng)驗可以看出，醫(yī)療糾紛主要還是通過調(diào)解-仲裁的方式加以解決，其成功率高達85%。所謂醫(yī)療仲裁是指醫(yī)療糾紛雙方在自愿的基礎(chǔ)上，將糾紛案件提交給非司法機構(gòu)的仲裁員審理，由仲裁員作出具有法律效力的仲裁裁決。簡單地講，仲裁是由民間的仲裁機構(gòu)進行斷案，必要時由法院來執(zhí)行，是介于第三方調(diào)解和司法訴訟之間的一種解決醫(yī)療糾紛的方式。仲裁員可由具有相關(guān)醫(yī)學(xué)和法學(xué)知識，并取得過國家司法考試資格證的人員來承擔(dān)。在具體操作中，處理每一起糾紛的仲裁人員都是隨機抽取，以示公正。司法仲裁集第三方調(diào)解和司法訴訟兩者的優(yōu)點于一身，是一種行之有效的處理醫(yī)療糾紛的方式。

3.2完善醫(yī)療糾紛商業(yè)保險制度

醫(yī)療糾紛一旦發(fā)生，無論何種原因、何種解決方式，最后的焦點都是落在賠償金額的多少上。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生投入缺口比較大，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，產(chǎn)生的賠償完全由院方和患者個人消化。尤其是涉及金額比較大、糾紛過程復(fù)雜的案件，往往還要涉及到醫(yī)療鑒定問題，處理醫(yī)療糾紛的成本高昂。醫(yī)院抱持著“能少賠就少賠點兒”的心理，顯然與患者的期望產(chǎn)生沖突，當(dāng)賠償金額過少時，“醫(yī)鬧”就似乎成為了一個患者“合理”的選擇。一旦醫(yī)療事故確定，醫(yī)院將面臨大金額的賠償。經(jīng)司法鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，雖然《醫(yī)療事故處理條例》第49條規(guī)定：“不構(gòu)成醫(yī)療事故的，醫(yī)方不承擔(dān)賠償責(zé)任。”但在實際工作中，醫(yī)院依然會給患者一定的經(jīng)濟補償。在醫(yī)院的管理制度中，醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的賠償金額，通常是由院方、科室和糾紛負責(zé)任人三方共同承擔(dān)，這讓很多醫(yī)務(wù)工作者壓力增大。引進醫(yī)療糾紛責(zé)任保險是一種重要的緩解壓力的方式，既可以減小醫(yī)院的賠償壓力，又可以減少患方的醫(yī)療風(fēng)險。目前，很多醫(yī)院購買了醫(yī)療糾紛商業(yè)保險，但在實際操作中，又出現(xiàn)了一些新問題。本次研究的對象醫(yī)院曾購買了醫(yī)療責(zé)任保險，確實緩解了不少賠償壓力，但是在第二年續(xù)保時，保險公司卻不愿意續(xù)保，原因是“賠怕了”。無奈之下，醫(yī)院到保險公司投保，但保險公司在認定醫(yī)療事故當(dāng)中限制重重，且每一起醫(yī)療糾紛賠償上限非常低。在醫(yī)療糾紛中，患者提出的賠償金額動輒數(shù)萬元，保險公司能夠提供的金額只是杯水車薪，原本一個好的解決途徑現(xiàn)在變成了雞肋——“食之無味，棄之可惜”。為此，建議進一步完善醫(yī)療糾紛商業(yè)保險制度。

3.3堅決打擊“醫(yī)鬧”行為，安全是醫(yī)療活動的底線

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)鬧”行為最近幾年呈明顯下降的趨勢，尤其是最近兩年“醫(yī)鬧”發(fā)生率明顯減少。分析其原因，除了人民群眾的法律觀念有所提升之外，也與國家對“醫(yī)鬧”行為堅決打擊密切相關(guān)。2015年8月29日，全國人民代表大會將刑法原290條“聚眾擾亂社會秩序罪”增添了醫(yī)療一項，即“聚眾擾亂社會秩序，情節(jié)嚴(yán)重，致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)和教學(xué)、科研、醫(yī)療無法進行，造成嚴(yán)重損失的，對首要分子，處三年以上七年以下有期徒刑”。這就意味著“醫(yī)鬧”正式入刑，最高可判7年。2015年，人們關(guān)心的是將“醫(yī)鬧”入刑，對化解“醫(yī)鬧”行為究竟有多大作用。時至今日，事實證明，“醫(yī)鬧”入刑在依法治國的中國，對“醫(yī)鬧”者起到了巨大的震懾作用。“安全”是醫(yī)療活動的基礎(chǔ)、是底線，不可觸碰。只有在過激行為受到控制的情況下，醫(yī)患雙方才有可能更加理性地展開對話，才可能以理性的、平和的方式化解醫(yī)療糾紛，因此，對醫(yī)療中的暴力實施零容忍，堅決打擊“醫(yī)鬧”行為。

3.4強化法制宣傳，輿論正確導(dǎo)向

多年來，媒體大量報道醫(yī)療糾紛事件，但是以負面居多，有的報道內(nèi)容有失偏頗，甚至有炒作現(xiàn)象。這樣的做法，不但有可能導(dǎo)致醫(yī)患矛盾的進一步尖銳，而且會讓很多在一線工作的醫(yī)務(wù)工作者感到“心涼”，最后損害的依然是患者的利益。醫(yī)院應(yīng)加強與媒體的聯(lián)系溝通，消除媒體工作者對醫(yī)療工作的誤解與偏差。醫(yī)療工作強度大、危險性高，其預(yù)后療效并不是非黑即白，存在著不可預(yù)知性和個體差異性。新聞媒體在報道類似案件時應(yīng)該公正、客觀，不應(yīng)該做道德的打手，更不應(yīng)該引導(dǎo)民眾敵視醫(yī)務(wù)工作者，而積極正面公平公正地報道事件真相，引導(dǎo)人民群眾相信科學(xué)——醫(yī)學(xué)的不可預(yù)見性和個體的差異性，堅信法律的公平公正，以合理、合法、合情的方法解決醫(yī)療糾紛。

醫(yī)院自身也應(yīng)該加大醫(yī)療法制宣傳的力度，讓民眾了解醫(yī)療工作的特點、醫(yī)療糾紛的界定和處理程序。醫(yī)療工作者自身也應(yīng)該加強衛(wèi)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，做到知法、懂法，自覺維護患者的合法權(quán)益。醫(yī)院還應(yīng)該樹立道德典型，加強對自身的正面宣傳，增進社會對醫(yī)療工作的支持和理解。

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(責(zé)任編輯：劉小陽)

doi:10.3969/j.issn.1673-2006.2016.07.012

收稿日期：2016-03-10

作者簡介：吳倩(1986-)，女，安徽宿州人，碩士，講師，主要研究方向：公共衛(wèi)生。

中圖分類號：R197.323.4

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1673-2006(2016)07-0046-04