徐國(guó)玲 顏曉東 玉顏慶

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，南寧 530021

我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，至2013年我國(guó)60歲以上老年人口已突破2億。隨著老齡人口的增多，骨質(zhì)疏松患者也將越來(lái)越多，由此帶來(lái)的一個(gè)最大問(wèn)題就是骨質(zhì)疏松性骨折。雙能X線骨密度儀(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)是目前評(píng)價(jià)骨密度的金標(biāo)準(zhǔn)，新型的DXA可以在進(jìn)行骨密度檢測(cè)的同時(shí)對(duì)椎體骨折進(jìn)行評(píng)估。本研究應(yīng)用DXA對(duì)85位患者進(jìn)行椎體骨折評(píng)價(jià)，并進(jìn)行Genant半定量和6點(diǎn)定量法形態(tài)學(xué)分析，以觀察不同方法對(duì)椎體壓縮性骨折的判定及其在骨質(zhì)疏松診斷中的意義。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

將2014年6月至12月因主訴腰痛或身高變矮來(lái)我院內(nèi)分泌科門(mén)診就診的85名患者納入研究。所有患者使用DXA測(cè)定骨密度，同時(shí)行胸腰椎側(cè)位掃描，使用椎體骨折評(píng)價(jià)(vertebral fracture assessment，VFA)軟件分析椎體是否存在骨折。所有患者排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素等所致繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

1.2 方法

記錄患者年齡、女性患者的絕經(jīng)年齡、既往骨折史及部位，測(cè)量身高、體重，計(jì)算體重指數(shù)(body mass index, BMI)。5人既往有脆性骨折史。使用DXA(美國(guó)Hologic discovery)對(duì)所有患者測(cè)定腰椎、髖部骨密度。同時(shí)行胸腰椎側(cè)位掃描，獲取T4至L5的側(cè)位清晰圖像，并由骨密度診斷醫(yī)生專(zhuān)人行6點(diǎn)定量法測(cè)定。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)腰椎(L1-L4)、股骨頸、全髖T值中的最低值診斷，如T≥-1.0為正常，-2.5

1.4 椎體骨折評(píng)價(jià)

首先對(duì)T4-L5椎體側(cè)位圖像進(jìn)行目測(cè)，排除許莫氏結(jié)節(jié)、休門(mén)氏病、矮椎、發(fā)育畸形和退行性改變等假象。參照Genant半定量圖譜進(jìn)行椎體形態(tài)分析[1]，當(dāng)椎體的前、中或后高度減少到等于或大于20%～25%為輕度壓縮(Ⅰ度壓縮)，26%～40%為中度壓縮(Ⅱ度壓縮)，大于40%為重度壓縮(Ⅲ度壓縮)。再使用VFA軟件標(biāo)記6點(diǎn)定位[2]，確定目標(biāo)椎體的前下、前上、后下、后上和上下中板的中間點(diǎn)后進(jìn)行定量分析，根據(jù)測(cè)量數(shù)值及軟件分析結(jié)果再次判斷椎體是否骨折及骨折程度(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共85例患者納入該研究，年齡48～90歲，平均年齡68.1±10.4歲。其中男性12例，年齡為51～84歲，平均年齡69.8±10.0歲；女性73例，年齡48～90歲，平均年齡67.8±10.5歲，平均絕經(jīng)年齡49.4±3.4歲。體重指數(shù)22.78±3.16 kg/m2。

2.2 骨密度分析

骨密度分析見(jiàn)表1、表2，共診斷骨質(zhì)疏松66例(男10例，女56例)、骨量減少14例(男1例，女13例)、骨量正常5例(男1例，女4例)，根據(jù)T值的骨質(zhì)疏松診斷率為77.65%。

2.3 椎體骨折評(píng)價(jià)

Genant半定量圖譜判斷椎體壓縮76例(男性11例，女性65例)，6點(diǎn)定量法判斷椎體壓縮64例(男性11例，女性53例)，具體壓縮程度見(jiàn)表1。

2.4 兩種方法椎體壓縮診斷率的比較

Genant半定量法判斷椎體壓縮76人，椎體壓縮診斷率為89.41%。6點(diǎn)定量法判斷椎體壓縮64人，椎體壓縮診斷率為75.29%。兩種方法椎體壓縮診斷率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，一致性一般(κ=0.452，P<0.01)。

2.5 非Ⅰ度壓縮人群骨折診斷率的比較

剔除兩種方法中椎體Ⅰ度壓縮的患者，最后納入48例患者進(jìn)行分析(男性8例，女性40例)，Genant半定量法判斷椎體Ⅱ+Ⅲ度壓縮39人，6點(diǎn)定量法判斷椎體Ⅱ+Ⅲ度壓縮39人，兩種方法骨折診斷率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，一致性好(κ=0.863，P<0.01)。

2.6 行VFA前后骨質(zhì)疏松診斷率的比較

根據(jù)骨密度T值骨質(zhì)疏松的診斷率為77.65%。VFA分析后，原骨量減少及骨量正常的人群中6人判斷為椎體中、重度壓縮，符合脆性骨折，補(bǔ)充診斷為骨質(zhì)疏松癥，故聯(lián)合骨密度T值和VFAⅡ+Ⅲ度椎體壓縮后骨質(zhì)疏松的診斷率為84.71%。兩診斷率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

表1 骨密度T值及VFA分析資料Table 1 Analysis of T-score of BMD and data of VFA

注：與骨密度T值的診斷率比較，*P<0.05；與Gena nt半定量法診斷率比較，**P<0.01

表2 各部位骨密度Table 2 BMD of each site

3 討論

骨質(zhì)疏松是由于骨強(qiáng)度降低導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的一種疾病，而骨質(zhì)疏松早期在臨床上往往無(wú)明顯癥狀，容易被忽視。1994年WHO將雙能X線骨密度儀測(cè)量的骨密度作為診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。但骨密度腰椎正位和髖部T值診斷骨質(zhì)疏松有很大局限性，首先是正位感興趣區(qū)的測(cè)量容易受到退行性變的影響，國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道提示腰椎[4]、髖部[5]骨關(guān)節(jié)炎可導(dǎo)致骨密度測(cè)量值升高，從而使得骨質(zhì)疏松的診斷率降低，尤其在老年人；其次骨強(qiáng)度不僅受骨密度影響，也受骨質(zhì)量的影響，而骨質(zhì)量目前無(wú)良好的評(píng)價(jià)指標(biāo)，僅依靠骨密度來(lái)診斷骨質(zhì)疏松，部分已有脆性骨折而骨量正?；虻凸橇康幕颊邔⒈宦┰\。因此，目前WHO骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)骨密度下降和脆性骨折。脆性骨折是指由輕微損傷引起，如從站立的高度或較低處跌倒而導(dǎo)致的骨折。脊柱是老年人脆性骨折最早、最常發(fā)生的部位，同時(shí)椎體主要由松質(zhì)骨構(gòu)成，骨量到達(dá)峰值的時(shí)間較早，對(duì)性激素水平下降更敏感，故中老年椎體的骨密度下降最早，骨量丟失最多，輕微外力后即可導(dǎo)致椎體塌陷。大多數(shù)椎體骨折的患者無(wú)明確外傷史和典型的臨床癥狀[6]，故椎體影像學(xué)檢查在判斷椎體骨折中起非常重要的作用。椎體骨折的形態(tài)學(xué)改變主要包括楔形變、凹形變及壓縮性改變等，側(cè)位成像可較好地評(píng)估這種改變。X線成像通過(guò)采集胸椎及腰椎側(cè)位像，是目前臨床和科研中最常用的評(píng)估椎體形態(tài)的方法。同X線成像相比，DXA可將胸腰椎側(cè)位像呈現(xiàn)在同一影像上，同時(shí)其輻射劑量小[7]，且兩種方法對(duì)于骨折的判斷有良好的相關(guān)性[8,9]。目前國(guó)外已有多項(xiàng)臨床研究應(yīng)用DXA的脊柱側(cè)位影像來(lái)評(píng)估椎體骨折[10,11]。評(píng)價(jià)椎體骨折的常用方法包括Genant半定量法和6點(diǎn)定量法。Genant半定量法[1]是通過(guò)視覺(jué)進(jìn)行分級(jí)判斷，是評(píng)估椎體骨折最常用的方法之一[12,13]。6點(diǎn)定量法[2]則是通過(guò)測(cè)量椎體高度來(lái)評(píng)估骨折。國(guó)際骨測(cè)量學(xué)會(huì)推薦綜合應(yīng)用兩種方法以提高椎體骨折診斷的準(zhǔn)確性。本研究中分別用這兩種方法評(píng)估椎體骨折，發(fā)現(xiàn)對(duì)中、重度椎體骨折的一致性較好，國(guó)外的研究也提示DXA椎體骨折評(píng)價(jià)對(duì)中、重度骨折敏感性、準(zhǔn)確性較好，對(duì)輕度椎體骨折的評(píng)估不如X線[14,15]。2005年國(guó)際臨床骨密度測(cè)量學(xué)會(huì)(ISCD)官方立場(chǎng)建議椎體骨折評(píng)價(jià)的判定方法應(yīng)與傳統(tǒng)放射平片一致，并在報(bào)告中注明，其中骨折的診斷應(yīng)基于視覺(jué)評(píng)估，嚴(yán)重程度根據(jù)Genant半定量法判斷，必要時(shí)可通過(guò)椎體形態(tài)測(cè)量確認(rèn)[16]。

骨密度為低骨量的患者如存在椎體脆性骨折，應(yīng)診斷為骨質(zhì)疏松，骨密度為骨質(zhì)疏松患者如存在脆性骨折應(yīng)診斷為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，因此，DXA椎體骨折評(píng)價(jià)可提高骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的診斷率[17]，減少各種因素導(dǎo)致的漏診。同時(shí)這類(lèi)患者在治療上按照美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議應(yīng)給予干預(yù)[18]，以預(yù)防再次骨折的發(fā)生。

綜上所述，使用雙能X線骨密度儀測(cè)定的骨密度在骨質(zhì)疏松的診斷中尚存在局限性，如聯(lián)合進(jìn)行椎體骨折評(píng)價(jià)可作為發(fā)現(xiàn)椎體骨折的有效手段，對(duì)減少骨質(zhì)疏松的漏診及其后續(xù)治療都有積極重要的意義，是評(píng)估患者骨骼健康不可缺少的檢查項(xiàng)目，值得在臨床推廣。