張創(chuàng)標(biāo) 馮烈* 楊景哥 王存川

1. 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 廣州 510630 2. 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科，廣東 廣州 510630

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人民生活習(xí)慣的改變，肥胖癥在全球范圍內(nèi)廣泛流行，世界衛(wèi)生組織已經(jīng)把肥胖列為威脅健康的第五大危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)薈萃分析共納入了89個(gè)相關(guān)研究資料指出[1]，超重和肥胖與2型糖尿病、癌癥、心血管疾病等疾病發(fā)生率密切相關(guān)，保持正常的體重可以預(yù)防未來(lái)重大疾病的負(fù)擔(dān)。我院王存川教授在2004年完成了國(guó)內(nèi)首例胃旁路術(shù)[2]，由于療效突出，肥胖的外科治療方法經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展逐漸被人們認(rèn)識(shí)及接受，特別是胃腸道改建手術(shù)不僅可以短期內(nèi)明顯減輕體重，而且還能改善肥胖引起的并發(fā)癥，甚至能夠治愈2型糖尿病[3,4]。但減肥術(shù)后骨密度的改變國(guó)內(nèi)甚少報(bào)道，本研究利用DXA測(cè)量骨密度，主要觀察腹腔鏡下胃旁路術(shù)(laparoscopic roux-en-y gastric bypass，LRGBP)及腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)后早期骨密度的改變情況。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1入選標(biāo)準(zhǔn)：入選2011年至2014年在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受腹腔鏡減肥手術(shù)的超重肥胖患者，手術(shù)適應(yīng)癥[3]為有以下①～③之一并且具備④～⑦：①出現(xiàn)與脂肪堆積過(guò)多有關(guān)的代謝紊亂，如2型糖尿病、血脂異常、心血管疾病、脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等，并且預(yù)期通過(guò)減輕體重可以有效改善。②腰圍：男≥90 cm，女≥80 cm；血脂異常：空腹甘油三酯≥1.70 mmol/L；和(或)空腹血高密度脂蛋白膽固醇：男<0.9 mmol/L，女<1.0 mmol/L。③在正常情況下，連續(xù)5年以上BMI≥32 kg/m2(不包括懷孕等特殊情況)。④年齡≥16歲并且≤65歲。⑤非手術(shù)減肥治療的療效不理想。⑥無(wú)酒精或精神藥物等物質(zhì)依賴性，無(wú)嚴(yán)重的精神行為障礙或智力缺陷。⑦得到病人及家屬的知情同意和配合。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性肥胖，如：Cusing綜合征、甲狀腺功能減退、多囊卵巢綜合征、垂體功能減退、下丘腦性肥胖、泌乳素瘤等；②有嚴(yán)重的心、肝、腦、腎等重要臟器伴發(fā)疾病，不能耐受手術(shù)；③具有腹腔鏡手術(shù)禁忌證：腹內(nèi)粘連、腹內(nèi)感染，不能耐受全麻或氣腹，嚴(yán)重出血傾向，膈疝等；④病情復(fù)雜，估計(jì)手術(shù)難度大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。

1.2 研究方法

1.2.1術(shù)前記錄患者臨床基本資料：聯(lián)系方式、聯(lián)系地址、年齡、性別、生長(zhǎng)發(fā)育史、高血壓病史、糖尿病史、心腦血管病史、家族史、既往史等。

1.2.2術(shù)前檢測(cè)基線觀察指標(biāo)：①簡(jiǎn)易人體測(cè)量參數(shù)：身高、體重、BMI、腰圍。②骨密度測(cè)量：采用美國(guó)GE公司Lunar Prodigy DXA骨密度儀(GE Healthcare，Madison，WI)，通過(guò)雙能X線吸收測(cè)定法(DXA)測(cè)量身體組織成分，同時(shí)使用Prodigy enCORE軟件分析以下數(shù)據(jù)：全身骨礦鹽含量(bone mineral conten，BMC)、全身骨密度(bone mineral density，BMD)、腰椎(L1-L4腰椎)骨密度、雙側(cè)髖部骨密度等。

1.2.3手術(shù)干預(yù)：所有入選的肥胖患者主要采用以下兩種手術(shù)方式：(1)腹腔鏡下胃旁路術(shù)(laparoscopic roux-en-Y gastric bypass，LRGBP)：手術(shù)方法是先將胃切成兩部分，即近端的小囊胃和遠(yuǎn)端的殘端胃，然后游離并切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸與近端胃吻合，近端空腸與距胃空腸吻合口遠(yuǎn)端空腸壁行端側(cè)吻合。其適應(yīng)癥有以下①、②之一： ①BMI≥40 kg/m2；②BMI在28～40 kg/m2之間，但是有2種以上代謝性疾病(如2型糖尿病、糖耐量異常、高尿酸血癥、血脂紊亂、陣發(fā)性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等)。(2)腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)：手術(shù)方法是在保留幽門以上一部分胃竇的基礎(chǔ)上沿胃小彎方向切除大部分的胃，使殘留的胃呈“管狀”，減少胃的容積。除胃旁路術(shù)患者外，其余患者行袖狀胃切除術(shù)。

1.2.4隨訪復(fù)查：接受手術(shù)治療后，通過(guò)登記的聯(lián)系方式電話隨訪患者的治療情況，4～6月后要求患者返院再次復(fù)查基線觀察指標(biāo)，其中包括簡(jiǎn)易人體測(cè)量參數(shù)、骨密度測(cè)量等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 減肥手術(shù)前患者的臨床基本資料

所有肥胖患者、LRGBP患者和LSG患者的臨床基本資料如表1所示。

表1 減肥手術(shù)前的基本資料Table 1 The basic data before bariatric surgery

注：OSAHS(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome)：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

2.2 減肥手術(shù)前后體重、BMI、腰圍及骨密度的比較

減肥手術(shù)前后體重、BMI、腰圍及骨密度的比較，經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)(見(jiàn)表2)，所有患者減肥手術(shù)后體重、BMI、腰圍、全身骨密度、髖部骨密度均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但全身骨礦鹽含量、腰椎骨密度無(wú)明顯差異(P>0.05)；LRGBP中全部觀察指標(biāo)手術(shù)前后對(duì)比與所有患者相同；LSG中全身骨礦鹽含量降低(P<0.05)，而全身骨密度、腰椎骨密度、髖部骨密度無(wú)明顯降低。

表2 減肥手術(shù)前后體重、BMI、腰圍及骨密度的比較Table 2 The comparison of weight, BMI, waist circumference, and BMD before and after bariatric surgery

注： BMC(bone mineral content)，全身骨礦鹽含量；TBMD(total bone mineral content)，全身骨密度；LBMD(lumbar bone mineral content)，腰椎骨密度；HBMD(Hhip bone mineral content)，髖部骨密度；當(dāng)P<0.05時(shí)，P值以黑體標(biāo)注

3 討論

骨組織是人體重要組織，賦予人體的基本形態(tài)，起到支撐體重、保護(hù)內(nèi)臟、協(xié)助運(yùn)動(dòng)等功能。有研究[5]提示超重患者BMD較正常人高，而且18歲以后的成人隨著體重的增加BMD也相應(yīng)升高。這便引起了人們對(duì)于體重減輕后骨量變化的猜想。早在上世紀(jì)80年代，Krolner等[6]就證明了胃切除術(shù)(gastroplasty)在肥胖患者中會(huì)造成骨質(zhì)疏松并懷疑與體重的下降有關(guān)。自從減肥手術(shù)的盛行，體重的急劇下降究竟對(duì)肥胖患者骨密度有何影響一直備受關(guān)注。綜合目前一些國(guó)外研究結(jié)果表明[7-9]，無(wú)論是非手術(shù)還是手術(shù)減肥療法，在體重下降的同時(shí)均不同程度降低骨密度。然而肥胖患者體重下降后骨量減少的原因并未完全闡明，考慮可能與下列因素有關(guān)：①術(shù)后體內(nèi)胰島素、性激素、瘦素、脂聯(lián)素等激素變化有關(guān)[10-12]；②由于手術(shù)后胃腸道吸收障礙導(dǎo)致維生素D及鈣的缺乏，特別是吸收減少型減肥手術(shù)(如LRGBP、BPD等)[7]，而在本研究中吸收減少型減肥手術(shù)LRGBP似乎比限制攝入型手術(shù) LSG更容易出現(xiàn)骨密度下降；③手術(shù)后骨轉(zhuǎn)換活躍，骨吸收強(qiáng)于骨形成，從而導(dǎo)致骨量減少，相應(yīng)BMD下降[7]；④從生物力學(xué)的角度分析，隨著體重的減輕，骨細(xì)胞感應(yīng)機(jī)械負(fù)荷的改變而作出機(jī)械力學(xué)調(diào)整[13]。

在本研究中，所有患者全身骨密度、髖部骨密度有明顯下降，但是全身骨礦鹽、腰椎骨密度均未見(jiàn)明顯減低。LRGBP組全身骨密度、髖部骨密度有明顯下降，LSG組全身骨礦鹽有明顯下降。雖然BMC在LRGBP組中升高無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在LSG組中下降并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而LRGBP組減重效果優(yōu)于LSG組，但有文獻(xiàn)指出體重指數(shù)的改變與骨量的改變并無(wú)明確的相關(guān)關(guān)系[14]。盡管LRGBP組BMC術(shù)后提高，但TBMD顯著下降，而LSG組BMC術(shù)后顯著下降，TBMD卻無(wú)明顯下降，一定程度上可能由于減重后局部軟組織的改變伴隨骨面積的改變，甚至有文獻(xiàn)報(bào)道骨面積的改變可高達(dá)10%[14,15]。盡管個(gè)別區(qū)域骨密度有降低，但個(gè)別區(qū)域骨密度無(wú)明顯下降，本研究在這方面的研究結(jié)果與其他研究結(jié)果有共同點(diǎn)也有矛盾點(diǎn)，可能有以下影響因素：①本研究術(shù)后大部分患者均一直長(zhǎng)期口服維生素D及鈣等制劑；②本研究中患者大部分為年輕患者(本研究中有20例患者≤30歲)，而骨量一般在青春發(fā)育期逐漸增加，約在30歲左右達(dá)到骨量峰值。以往也有些研究發(fā)現(xiàn)減肥術(shù)后骨密度不減少甚至增加，其入選患者都是比其他相應(yīng)研究的患者年輕[16，17]；③測(cè)量部位的軟組織厚薄對(duì)DXA骨密度測(cè)量值有一定影響，DXA在超重肥胖患者中的應(yīng)用存在一定爭(zhēng)議[18]；④目前對(duì)于減肥手術(shù)后骨密度的分析大部分研究多為術(shù)后1年左右，尚無(wú)足夠研究證明減肥術(shù)后復(fù)查時(shí)間與骨量的變化關(guān)系，而本研究中大部分患者的復(fù)查時(shí)間為6月內(nèi)，但從另一方面本研究提示在減肥術(shù)后早期骨密度就有下降趨勢(shì)。因此，結(jié)合本研究及大多數(shù)研究結(jié)果，減肥術(shù)后伴隨體重的下降，骨量甚至在早期就可能有減少趨勢(shì)，對(duì)于減肥手術(shù)后患者應(yīng)該注意定期監(jiān)測(cè)骨密度變化，必要時(shí)補(bǔ)充維生素D及鈣等制劑，但具體的補(bǔ)充劑量至今無(wú)定論。目前尚需要長(zhǎng)時(shí)間的多點(diǎn)研究分析以了解骨密度的變化規(guī)律，這樣的研究結(jié)果可能意義更大。

綜上所述，腹腔鏡下胃旁路術(shù)及腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù)后，體重、BMI、腰圍均明顯減少，術(shù)后骨密度早期可能就有逐漸減少的趨勢(shì)。因此，腹腔鏡下胃旁路術(shù)及袖狀胃切除術(shù)都是有效的減肥術(shù)式，在減重的同時(shí)應(yīng)注意骨密度的保護(hù)。