郝占元

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·論著·

老年復雜型腰椎管狹窄癥的外科治療

郝占元

054000河北省邢臺市，冀中能源邢臺礦業(yè)集團總醫(yī)院骨一科

【摘要】目的探討老年復雜型腰椎管狹窄癥外科治療策略及臨床療效。方法對采用手術治療并獲隨訪的38例腰椎管狹窄癥患者進行回顧性分析，采用全椎板減壓自體骨PLIF 15例，半椎板減壓椎間融合器+自體骨TLIF 9例，全椎板減壓PLF 8例，狹窄節(jié)段全椎板減壓椎間植骨融合，其余固定節(jié)段后外側融合6例。采用腰腿痛JOA、VAS評分對術前、術后功能進行評分，影像學評估主要觀察椎間融合和內固定位置情況，同時觀察手術并發(fā)癥。結果隨訪12～36個月，臨床療效優(yōu)良率74%，末次隨訪腰腿痛VAS評分及JOA評分與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生情況：神經(jīng)根損傷3例，硬脊膜損傷3例，均經(jīng)對癥治療后好轉。結論老年復雜型腰椎管狹窄癥做好圍手術期處理，采用后路減壓椎間或后外側植骨融合椎弓根螺釘固定可取得良好的臨床療效。

【關鍵詞】老年；復雜；腰椎管狹窄；手術治療

腰椎管狹窄癥為老年人腰腿痛的常見原因之一。治療上包括保守治療和手術治療。保守治療可緩解疼痛癥狀，恢復部分神經(jīng)功能，但對于神經(jīng)性間歇性跛行效果欠佳。手術治療效果肯定，但手術指證目前尚存爭議，普遍的觀點認為對于腰椎管狹窄嚴重，下肢疼痛、間歇性跛行、馬尾綜合征等癥狀明顯，嚴重影響患者日常生活、工作、經(jīng)保守治療3～6個月無明顯緩解，全身情況可耐受手術者應行手術治療。老年復雜型腰椎管狹窄癥手術風險高，難度大，效果不確定，治療較為棘手。2010年12月至2014年11月采用手術治療該類患者共43例，其中38例獲隨訪，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2010年12月至2014年11月手術治療并獲隨訪老年復雜型腰椎管狹窄癥38例，其中男15例，女23例；年齡65～78歲，平均年齡(68.3±2.6)歲；既往有腰椎手術史的5例，合并Ⅰ°～Ⅱ°腰椎退行性滑脫19例，合并Cobb角>20°的腰椎退行性側彎6例，合并術后腰椎不穩(wěn)8例；不同程度腰背痛32例(84%)，間歇性跛行36例(95%)，下肢感覺障礙26例(64%)，肌力減弱7例(18%)，大小便障礙3例(8%)，單側下肢神經(jīng)癥狀22例(58%)，雙側下肢神經(jīng)癥狀16例(42%)；單節(jié)段18例，兩個節(jié)段12例，三個節(jié)段及以上節(jié)段8例。

1.2術前準備完善手術相關檢查，對于合并有內科疾病的患者常規(guī)請相關科室及麻醉科會診，心電圖表現(xiàn)異常者常規(guī)行冠脈CTA檢查，了解冠脈狹窄程度，嚴重冠脈狹窄者視為手術禁忌，予以保守治療；長期服用腸溶阿司匹林或復方利血平者術前常規(guī)停藥1周；糖尿病患者血糖一般控制在8 mmol/L以下；電解質異常者務必調整至正常。影像學檢查包括腰椎標準正側位、過伸過屈側位X線平片、腰椎CT、MRI，對于癥狀典型而影像學表現(xiàn)不典型的病例行選擇性神經(jīng)根阻滯(SNRB)或脊髓造影以明確責任節(jié)段。

1.3手術方法本組病例全部采用靜脈復合麻醉，術前透視定位，體表劃線標記，既往有手術史的顯露時可適當延長切口，從正常組織進入，仔細分離，遇有瘢痕與硬膜嚴重粘連的，采用漂浮的方法，曠置瘢痕。椎管嚴重狹窄、Ⅱ°腰椎滑脫及既往手術的15例采用全椎板減壓后路自體骨椎間融合固定(PLIF)；單側癥狀，合并Ⅰ°腰椎滑脫9例，采用半椎板減壓椎間融合器配以自體骨經(jīng)椎間孔椎間融合固定(TLIF)；雙側神經(jīng)根管狹窄，合并腰椎不穩(wěn)8例采用全椎板減壓自體骨關節(jié)突關節(jié)間植骨間融合固定；退行性腰椎側彎6例均采用狹窄節(jié)段全椎板減壓后路椎間融合，其余固定節(jié)段后外側融合。

1.4療效評定(1)采用日本骨科學會(JOA)29分評分法、疼痛視覺模擬評分(VAS)對術前狀態(tài)、術后療效進行評分。(2)采用Fischgrund[1]標準進行療效判定，優(yōu)：腰腿痛癥狀完全或基本消失，日?；顒硬皇苡绊?；良：術后癥狀明顯改善，偶有腰腿痛及麻木，日?；顒硬皇苡绊?；可：術后癥狀有改善，間歇性發(fā)作腰腿痛或有下肢麻木，日常活動受影響：差：術后癥狀無改善或改善后又恢復到術前程度，日?；顒用黠@受影響，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。(3)影像學評價：末次隨訪時均行腰椎正、側、伸、屈位X線片觀察手術區(qū)域減壓、融合及內固定情況。

2結果

2.1臨床療效38例患者隨訪時間12～36個月，平均19.2個月，臨床療效：優(yōu)16例，良11例，可7例，差4例，優(yōu)良率71.0%，末次隨訪腰腿痛VAS評分、JOA評分與術前相比均有顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2影像學表現(xiàn)末次隨訪影像學顯示內固定周圍偽影4例，均為長節(jié)段固定，腰椎滑脫較術后即刻加重的3例，即由術后完全復位加重為Ⅰ°，退行性側彎Cobb角較術后加重的2例，椎間骨吸收的2例，椎間及后外側骨性融合31例，融合率84%。見圖1。

表1　術前及末次隨訪腰腿痛VAS、JOA評分　n=38,分,

注：與術前比較，*P<0.05

圖1患者女性，66歲，腰痛30余年加重伴雙下肢放射性麻木、間歇性跛行2個月入院，a、b為術前影像,示腰椎3、4椎體Ⅰ°滑脫，腰椎管狹窄，行腰3、4全椎板減壓，腰3-4/4-5椎間盤切除椎間植骨融合椎弓根螺釘內固定術，c、d為術后2年影像，示椎間已骨性融合

2.3并發(fā)癥情況本組病例出現(xiàn)神經(jīng)根損傷3例，其中1例為二次手術患者，在行椎管減壓時未進行清晰顯露和仔細分離，在咬除椎板時將與椎板粘連的神經(jīng)根撕斷，所幸術后只有感覺麻木而無肌力下降，后漸改善；1例為術中椎管內靜脈叢出血，在止血過程中止血紗布持續(xù)壓迫導致神經(jīng)根損傷，患者表現(xiàn)為術后第2天開始出現(xiàn)進行性脛前肌無力，遂再次手術探查，術中發(fā)現(xiàn)止血紗布壓迫神經(jīng)根腹側，術后1年患者脛前肌肌力恢復至4級；1例在置釘時過于偏內，術中即調整了螺釘位置，術后出現(xiàn)將近3個月的脛前肌肌力3級，后恢復正常。硬脊膜損傷3例，均發(fā)生在椎管減壓時，髓核鉗鉗夾硬膜所致，術中嚴密縫合，術后引流管留置5～7 d，未發(fā)生傷口延遲愈合及中樞系統(tǒng)感染。

3討論

3.1老年復雜型腰椎管狹窄癥臨床特點2001年，Hansraj等[2]將腰椎管狹窄癥分為典型型和復雜型，復雜型腰椎管狹窄癥診斷標準為:(1)既往有腰椎手術史;(2)影像學表現(xiàn)為腰椎不穩(wěn)定;(3)退變性滑脫>Ⅰ°;(4)退行性側彎>20°。老年患者大多骨質疏松，腰椎退變明顯，影像學上一般表現(xiàn)為多個節(jié)段狹窄，但并非所有影像學上的狹窄節(jié)段都需要減壓干預，Hemo等[3]指出引起臨床癥狀和體征往往是少數(shù)的一個或兩個節(jié)段，此時的減壓原則應針對造成癥狀的責任節(jié)段進行，以減少創(chuàng)傷并發(fā)癥，術后患者的滿意程度比影像學顯示的客觀減壓范圍更為重要。通過本組病例觀察，廣泛的減壓勢必會造成不必要的創(chuàng)傷，老年患者手術治療的目的在于改善生活質量。

3.2手術注意事項

3.2.1術前準備：老年患者大多合并有各種內科疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病等，所以術前務必詳細檢查，客觀評價患者心肺等功能，對于再次手術的患者要全面了解既往手術方式、是否出現(xiàn)并發(fā)癥及手術效果，這對于本次手術操作很重要。要嚴格掌握手術適應證，既要向患者詳細交代手術目的，風險與預后，也要充分了解患者對手術效果的期望值[4]?；颊哌^高的要求和潛在的臨床機能低下是術后療效不佳的兩個常見原因[5]。

3.2.2術中操作：整個手術過程中要盡量減少出血，我們的經(jīng)驗為在切口前常規(guī)注射0.9%氯化鈉溶液100 ml+鹽酸腎上腺素0.2 ml以減少剝離出血，雙擊電凝和腦棉片配合使用可減少椎管內操作的出血，手術術野的清楚是減少術中神經(jīng)根、硬膜損傷的前提。椎間融合方式的選擇要根據(jù)患者骨質來確定，老年患者骨質疏松，使用椎間融合器易致塌陷，所以最佳融合材料為自體骨，選材方便，融合率高，無排異反應，費用低。只要牢固固定術后即可腰痛癥狀可明顯改善。

3.2.3術后處理：術后早期易出現(xiàn)貧血、電解質紊亂、譫妄等，這與老年患者整體代謝機能低下有關，故術后要嚴密觀患者意識狀態(tài)，及時復查血常規(guī)、電解質，血色素低于80 g/L盡早輸血，低鈉低鉀及時補充，術后譫妄出現(xiàn)激越行為要給予抗精神藥物，預防內固定拔出。臥床期間要嚴密觀察雙下肢腫脹情況，常規(guī)給予低分子肝素鈣5 000 U 1次/d皮下注射至出院，并行雙下肢功能鍛煉，盡早佩戴腰椎支具下床活動，預防下肢深靜脈血栓形成，本組病例一般在術后5～7 d在腰椎支具保護下下床活動，沒有發(fā)現(xiàn)明顯雙下肢深靜脈血栓形成。

3.3并發(fā)癥及處理

3.3.1硬脊膜損傷：硬脊膜損傷致腦脊液漏是腰椎手術常見的并發(fā)癥之一，文獻報道發(fā)生率為1.0～17.4%[6-9])若處理不當可引起頭痛、頭暈、嘔吐，甚至顱內感染等嚴重并發(fā)癥。復雜型腰椎管狹窄癥在手術減壓過程中硬脊膜損傷較為常見，Li等[10]研究發(fā)現(xiàn)老年人發(fā)生率為5.1%。這與老年患者病史較長，脊柱廣泛退變，椎管嚴重狹窄，硬脊膜與增生的骨贅或鈣化肥厚的黃韌帶粘連有關。故對于復雜的腰椎管狹窄癥術前要有充分的估計，術中在咬除椎板及切除髓核時要仔細分離，必要時給予曠置粘連帶，遇到硬脊膜破裂時更要適當擴大減壓范圍，以便有足夠的空間進行嚴密的硬脊膜縫合，在進行硬脊膜縫合時，我們常將少量脂肪組織縫在硬膜破口處，以助于硬膜的修復，實踐證明術后硬脊膜恢復快。腦脊液漏一般為術后5～7 d拔管，以便于肌肉組織有充足的時間愈合，引流管保留期間患者以俯臥位為主，引流管間斷開放，遇有頑固性頭痛時可適量增加補液，對癥服用止痛藥物，待引流管拔除后引流管口要深縫一針以防腦脊液漏出影響愈合。

3.3.2神經(jīng)根損傷：相對少見，但后果嚴重，顯露范圍不夠、神經(jīng)根張力過大、過度牽拉神經(jīng)根[11]，視野不清、神經(jīng)根變異[12,13]等均是神經(jīng)根損傷的易發(fā)因素。神經(jīng)根管狹窄導致神經(jīng)根長期受壓而缺血，如術中牽拉過重或時間過長，勢必會導致術后出現(xiàn)神經(jīng)麻痹而出現(xiàn)一系列癥狀。預防方法為避免術中持續(xù)牽拉神經(jīng)根，應間歇性放松，且動作要輕柔。在切除神經(jīng)根周圍的致壓物時要按照先顯露后切除的原則進行，即先鑿除部分關節(jié)突，擴大側隱窩，充分顯露神經(jīng)根后再將神經(jīng)根周圍的致壓物逐一切除，從而避免損傷。近年來，隨著科學技術的不斷發(fā)展，神經(jīng)電生理監(jiān)測技術越來越受到脊柱外科醫(yī)生的重視，有學者認為術中肌電圖對神經(jīng)功能監(jiān)護的有效性高于術中X線透視和手術醫(yī)師的直視[14]。腰椎手術時在置釘、椎管減壓、椎間盤切除等操作時，均有可能傷及神經(jīng)根，若輔以肌電圖監(jiān)測則可以大大降低神經(jīng)根損傷的風險，提高手術安全性。神經(jīng)根損傷一旦發(fā)生，要用5-0無創(chuàng)傷線縫合神經(jīng)根，術后常規(guī)給予消腫藥物、神經(jīng)營養(yǎng)藥物，視情況給予針灸等理療。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.037

【中圖分類號】R 681.533.2

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)14-2203-03

(收稿日期：2016-02-29)