王瑞永　陳金良　孫麗萍　李偉志

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·論著·

超前鎮(zhèn)痛在下頜第二磨牙拔除術(shù)中的臨床應(yīng)用研究

王瑞永陳金良孫麗萍李偉志

100080北京市海淀醫(yī)院 北京大學(xué)第三醫(yī)院海淀院區(qū)

【摘要】目的探討洛索洛芬鈉超前鎮(zhèn)痛在下頜第二磨牙拔除術(shù)中的麻醉效果。方法將需要拔除的76顆下頜第二磨牙隨機分為試驗組和對照組，每組38顆，試驗組術(shù)前給予洛索洛芬鈉片口服給予超前鎮(zhèn)痛，對照組術(shù)前給予維生素C片，2組分別在必蘭局部浸潤麻醉下行下頜第二磨牙拔除術(shù)，觀察麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果試驗組的麻醉效果優(yōu)于對照組的麻醉效果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組術(shù)后30 min、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天和術(shù)后第3天的鎮(zhèn)痛滿意度均相應(yīng)高于對照組的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論洛索洛芬鈉超前鎮(zhèn)痛用于下頜第二磨牙拔除術(shù)，不但可以拔牙術(shù)中的麻醉效果，還可提高患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度。

【關(guān)鍵詞】超前鎮(zhèn)痛；洛索洛芬鈉；下頜第二磨牙

下頜第二磨牙位于下頜牙列的后部，常由于局部窩溝較深、刷牙不便利而易在合面或頰側(cè)窩溝處積聚食物殘渣導(dǎo)致齲壞[1]。同時下頜第三磨牙由于在人類的進化過程中，牙量和骨量的不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致下頜第三磨牙常沒有足夠的間隙容納其萌出，不能與下頜第二磨牙形成正常的鄰接點，從而導(dǎo)致局部發(fā)生食物嵌塞，又加上其位于下頜牙列后部，極不易清潔干凈，導(dǎo)致下頜第二磨牙齲壞[2-6]。下頜第二磨牙齲壞后由于其位置較深，不易被發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致牙髓炎或是根尖周炎，進而形成殘冠或是殘根，不易保留而被拔除。下頜第二磨牙位于下頜后部、位置較深、頰側(cè)和舌側(cè)骨皮質(zhì)相對較厚等原因，在下頜第二磨牙拔除過程中局部浸潤麻醉效果有時并不是很理想。本文旨在觀察洛索洛芬鈉超前鎮(zhèn)痛在下頜第二磨牙拔除術(shù)中的麻醉效果。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年5月至2016年4月來我院口腔科門診就診，要求拔除下頜第二磨牙患者68例，共76顆患牙為研究對象。其中男29例，女39例；年齡36～65歲，平均年齡42.50歲。所有患者全身狀況正常；無疼痛判斷障礙；無酰胺類麻醉劑過敏史及亞硫酸鹽過敏史；無懷孕或可能妊娠的女性；無活動性消化性潰瘍/出血；無消化性潰瘍(出血)既往史；無血液異常或既往史；無肝損壞或既往史；無腎損壞或既往史；無高血壓和(或)心力衰竭病史；無過敏癥既往史；無服用阿司匹林或其他非甾體類抗炎藥后誘發(fā)哮喘、蕁麻疹或過敏反應(yīng)；無支氣管哮喘病史；無潰瘍性結(jié)腸炎；無克隆氏病等?；颊咝g(shù)前均簽署拔牙知情同意書。按患者就診時間順序隨機分為試驗組和對照組。2組一般資料有可比性。

1.2藥物必蘭為阿替卡因腎上腺素注射液的商品名，劑量為1.7 ml/支，為復(fù)方制劑，其中有效成分是4%的鹽酸阿替卡因(Articaine),含1∶100 000腎上腺素(法國碧蘭公司生產(chǎn))，采用卡局芯劑型及配套注射器及一次性注射針頭。洛索洛芬鈉片的活性成分為洛索洛芬鈉，60 mg/片(第一三共制藥上海有限公司)。

1.3麻醉方法本研究采用雙盲法，患者和評價醫(yī)生均無法獲知患者所用的藥物。所有患者術(shù)前拍攝X線片確診，臨床檢查患牙無明顯炎癥，同時避免患者空腹，并保持良好精神狀態(tài)。2組均在拔牙術(shù)前30 min分別口服洛索洛芬鈉片1片(60 mg)和維生素C 1片(100 mg)。常規(guī)局部消毒后，采用配套彈夾式加壓注射器和一次性配套短針頭，按照藥品說明書的注射要求，分別在下頜第二磨牙的頰側(cè)和舌側(cè)黏膜下行局部浸潤麻醉，共注射必蘭1.7 ml左右。等待3～5 min后開始進行下頜第二磨牙拔除手術(shù)。分別根據(jù)患牙臨床情況行牙鉗拔除術(shù)或是高速手機分根后增隙、牙挺和牙鉗聯(lián)合拔除術(shù)。對于麻醉效果差者根據(jù)具體情況追加鹽酸利多卡因下牙槽、舌、頰神經(jīng)一次性阻滯麻醉。術(shù)后清理創(chuàng)口，完全清除牙齒殘片，視情況酌情縫合拔牙創(chuàng)口。術(shù)后觀察患者30 min，并給予抗生素口服。試驗組術(shù)后繼續(xù)口服洛索洛芬鈉片60 mg，2次/d，對照組繼續(xù)服用維生素C 100 mg，2次/d，2組均在術(shù)后第3天停止服用。術(shù)后即刻分別讓患者和手術(shù)醫(yī)師評定必蘭浸潤麻醉后的麻醉效果；術(shù)后評定患者術(shù)后30 min 和3 d內(nèi)的鎮(zhèn)痛滿意度。所有麻醉效果醫(yī)生評價均由同一名醫(yī)生完成。

1.4麻醉效果評價

1.4.1麻醉效果:由患者和醫(yī)生共同評定。患者麻醉效果評定采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)，將疼痛分為0～10整數(shù)段標尺，由受試者根據(jù)主觀感受在標尺上打分。0分為無痛；1～3分為輕度疼痛,患者能忍受；4～7分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛，疼痛劇烈難以忍受[7]。醫(yī)生評價參考牙科恐懼癥的量化標準，按照拔牙術(shù)中醫(yī)生觀察和詢問患者感覺情況進行評級，分為4個等級。麻醉完全：患者無疼痛感，無痛苦表情；麻醉良好：患者有輕微不適感，但治療可順利進行；麻醉有效：患者感覺疼痛，有痛苦表情，但可以忍受，治療繼續(xù)進行；麻醉失敗：患者感覺劇烈疼痛，無法忍受。其中麻醉完全、麻醉良好和麻醉有效均表示麻醉有效。分別在術(shù)后即刻和術(shù)后第3天復(fù)查時進行評定并記錄。麻醉效果綜合評價是綜合前兩項指標，下頜第二磨牙拔除全過程麻醉效果分為4級。麻醉完全：拔牙術(shù)中患者和醫(yī)生評估為無痛和麻醉完全；麻醉良好：拔牙術(shù)中患者和醫(yī)生最差的評價為輕度疼痛或麻醉良好；麻醉有效：拔牙術(shù)中患者和醫(yī)生最差的評價為中度疼痛或麻醉有效；麻醉失?。喊窝佬g(shù)中患者和醫(yī)生的評價為重度疼痛或麻醉失敗[8]。

1.4.2術(shù)后3 d內(nèi)鎮(zhèn)痛滿意度調(diào)查(Satisfactory degree,SD)：同樣采用視覺模擬評分法(VAS)，分為0～10整數(shù)段標尺，由受試者根據(jù)主觀感受在標尺上打分。0分為最不滿意； 10分為完全滿意。由患者在術(shù)后30 min及在每日的臨睡前進行評分，術(shù)后第3天復(fù)查時將評分結(jié)果交給醫(yī)師。

2結(jié)果

2.1試驗組與對照組麻醉效果比較試驗組的麻醉效果有效率為92.11%，對照組的麻醉效果有效率為73.68%。試驗組的麻醉效果有效率顯著高于對照組的麻醉效果有效率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　試驗組和對照組麻醉效果比較　n=38,顆(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2試驗組與對照組鎮(zhèn)痛滿意度比較試驗組術(shù)后30 min、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天和術(shù)后第3天的鎮(zhèn)痛滿意度均相應(yīng)高于對照組的鎮(zhèn)痛滿意度，且差異比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3討論

疼痛是指在人身體內(nèi)一種現(xiàn)存的或潛在的組織損傷，使人體出現(xiàn)不愉快的感覺和情緒上的影響，是身體對不利刺激的一種保護性防御措施[9]。世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際疼痛研究協(xié)會(IASP)認為：“疼痛是組織損傷會潛在的組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗”。而中華醫(yī)學(xué)會認為：“疼痛是病理生理、心理、文化修養(yǎng)和生活環(huán)境等諸多因素，通過神經(jīng)中樞對這些信息的調(diào)整和處理，最終得出的主觀感受”[10]。超前鎮(zhèn)痛是指術(shù)前即對傷害性感受加以阻滯而達到術(shù)后止痛或減輕疼痛、減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的。

表2　試驗組和對照組鎮(zhèn)痛滿意度比較　n=38，分，±s

注：與對照組比較，*P<0.05

必蘭具有浸潤性強、麻醉起效快、用量少、毒性低、過敏反應(yīng)少、出血量少、麻醉持續(xù)時間適宜、對血壓和心率影響小、臨床使用方便等諸多優(yōu)點[11,12]。洛索洛芬鈉具有強效均衡的鎮(zhèn)痛、解熱、消炎的作用，且起效迅速、作用強、不良反應(yīng)少，尤其是有較強的鎮(zhèn)痛作用。洛索洛芬鈉應(yīng)用范圍廣泛，可用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎、手術(shù)后或外傷及拔牙后的鎮(zhèn)痛消炎、急性上呼吸道炎癥的解熱鎮(zhèn)痛等[13,14]。

根據(jù)超前鎮(zhèn)痛的理論，下頜第二磨牙拔除術(shù)所導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛大致分為兩個方面：(1)拔牙術(shù)中拔牙鉗拔除牙齒時或是器械增隙時引起的骨創(chuàng)傷引起傷害性刺激導(dǎo)致的疼痛；(2)拔牙術(shù)后繼發(fā)性的炎性反應(yīng)，由創(chuàng)傷導(dǎo)致的化學(xué)物質(zhì)的釋放，所引起的術(shù)后疼痛。洛索洛芬鈉是一種前體型非甾體類抗炎藥，口服后經(jīng)消化道吸收入血，在肝臟轉(zhuǎn)化為有生物活性的反式醇，通過抑制環(huán)氧化酶，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素而起到較強的鎮(zhèn)痛消炎作用[15]。在本研究中，使用洛索洛芬鈉的超前鎮(zhèn)痛組的麻醉效果顯著高于對照組的麻醉效果，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明在下頜第二磨牙拔除術(shù)中，使用洛索洛芬鈉進行超前鎮(zhèn)痛，可以提高必蘭局部浸潤麻醉下的鎮(zhèn)痛效果。有文獻報道，智齒拔除術(shù)的圍手術(shù)期給予超前鎮(zhèn)痛措施，不但可最大程度減輕患者的疼痛感，還有助于改善其焦慮心理，有利于患者的身心健康[16,17]。

本研究中，試驗組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度在術(shù)后30 min、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天和術(shù)后第3天等均高于對照組患者的鎮(zhèn)痛滿意度，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。洛索洛芬鈉安全性相對較好，常見不良反應(yīng)主要有消化道反應(yīng)、腎功能不全、肝酶升高、過敏反應(yīng)、嗜睡和頭痛、血細胞減少、哮喘和間質(zhì)性肺炎等[18]。近年來有報道使用洛索洛芬鈉片可導(dǎo)致血壓升高、誘發(fā)哮喘、肌紅蛋白升高、腎功能衰竭、眩暈、癲癇發(fā)作等不良反應(yīng)[19-24]。在臨床使用過程中，要注意一下幾點：(1)妊娠晚期女性嚴禁使用該藥，因為有報道在妊娠晚期的大鼠實驗過程中該藥有收縮胎仔動脈導(dǎo)管的作用；(2)哺乳期女性應(yīng)避免使用該藥，在大鼠實驗中該藥有乳汁吸收的情況；(3)兒童不推薦使用該藥，因為尚不能確立早產(chǎn)兒、新生兒、乳兒或幼兒的用藥安全性；(4)避免與其他非甾體類抗炎藥合并使用，因為洛索洛芬鈉與其他非甾體類抗炎藥合并使用有可能導(dǎo)致嚴重、致命的消化道出血、潰瘍和穿孔，尤其是老年合并用藥時出現(xiàn)不良反應(yīng)的頻率更高；(5)高齡患者要慎重使用該藥，由于高齡患者使用該藥的不良反應(yīng)增加，在高齡患者使用該藥的過程中，建議先從小劑量開始，并在用藥過程中嚴密觀察用藥的全身情況；(6)同時該藥與多種藥物同時使用時，要特別注意藥物相互作用的影響。如該藥與雙氯芬酸鈉緩釋片合用時有不良的相互作用，建議單用雙氯芬酸鈉緩釋片或洛索洛芬鈉片；與磺酰脲類降糖藥(如甲苯磺丁脲等)同時使用時，因該藥的蛋白結(jié)合率高，在與蛋白結(jié)合率高的藥物同時使用時會顯著增加合用藥物在血液中的活性成分，使合用藥物的作用顯著增加，因此該兩藥物同時使用可增加甲苯磺丁脲的降糖作用，臨床上應(yīng)酌情減少甲苯磺丁脲的使用量；與噻嗪類利尿藥同時使用時，有可能降低噻嗪類利尿藥的降壓和利尿作用；與香豆素類抗凝血劑(如法華林等)同時使用時，因為洛索洛芬鈉有抑制前列腺素合成的作用，相應(yīng)也就抑制血小板聚集，降低血液凝固，與法華林有疊加的抗凝血作用，在臨床使用時應(yīng)酌情減少使用劑量；該藥與鋰制劑(如碳酸鋰等)同時使用時，因洛索洛芬鈉片可抑制腎臟的前列腺素的合成，而減少碳酸鋰的腎排泄，可使血液中鋰離子的濃度增加，引起鋰中毒，臨床在合并使用時，應(yīng)及時檢測血液中鋰離子的濃度，必要時應(yīng)減少用量；與新喹諾酮類抗菌藥物(如伊諾沙星等)同時使用時，因為新喹諾酮類抗菌藥物可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)與受體結(jié)合，誘發(fā)痙攣，而洛索洛芬鈉可增強新喹諾酮類抗菌藥物的抑制作用，從而有可能增加新喹諾酮類抗菌藥物的誘發(fā)痙攣作用[25]。

綜上所述，洛索洛芬鈉超前鎮(zhèn)痛彌補了必蘭局部浸潤麻醉在拔除下頜第二磨牙手術(shù)中麻醉效果有時不佳的缺點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但在臨床使用中，要嚴格掌握洛索洛芬鈉使用的適應(yīng)證和禁忌證，用藥前仔細詢問病史，告知可能發(fā)生的不良反應(yīng)，用藥過程中密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即停藥，并及時積極對癥處理，以防發(fā)生嚴重后果，保證用藥安全。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.040

【中圖分類號】R 782.11

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)14-2212-03

(收稿日期：2016-02-15)