王曉曄，都汶妮，陶秀彬

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　感染管理科，安徽　蕪湖　241001)

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·預防醫(yī)學·

缺氧與ICU譫妄關系的Meta分析

王曉曄，都汶妮，陶秀彬

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院感染管理科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：系統(tǒng)評價缺氧與ICU譫妄的相關性,為臨床ICU譫妄的防治和護理提供依據(jù)。方法：檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、重慶維普(VIP)、萬方、Pubmed 和 Elsevier數(shù)據(jù)庫，查找有關缺氧與ICU譫妄相關性的病例-對照研究，檢索時限均截止到2016年1月,并采用Stata 11.0軟件進行Meta分析。結果：共12篇研究入選，總樣本量2922,其中發(fā)生譫妄的病例組768例，未發(fā)生譫妄的對照組2154例，Meta分析顯示缺氧是ICU譫妄的危險因素，其合并OR值為3.168(95%CI:1.860～5.396，P<0.001)。結論：缺氧是ICU譫妄的高危因素之一，但該結論尚需進一步研究進行驗證。

【關鍵詞】ICU譫妄；缺氧；危險因素；Meta分析

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.026

ICU譫妄(ICU delirium or intensive care delirium)是指入住ICU的非精神性疾病的患者經(jīng)歷一系列打擊后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能性障礙[1]。ICU譫妄發(fā)生率高達50%以上[2]。譫妄不僅會使患者的住院時間延長、醫(yī)療費用增多、壓瘡和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增大、死亡風險增加[3-4]，還會導致患者心理、認知等方面的后遺癥，加重患者家庭負擔[5-6]。因此研究ICU譫妄的危險因素對有效預防ICU譫妄的發(fā)生，降低其不利影響，提高ICU患者的生存率和生活質(zhì)量至關重要。近年來研究[7-14]發(fā)現(xiàn)缺氧是ICU譫妄的危險因素之一,但該結論尚存在爭議[15-18]。而缺氧是ICU患者頻繁發(fā)生的異常情況，其對患者的危害需引起重視。本文就缺氧與ICU譫妄的關系進行Meta分析，系統(tǒng)評價缺氧與ICU譫妄的相關性，為臨床ICU譫妄的防治和護理提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略中文文獻應用中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間截止至2016年1月，檢索詞為ICU譫妄、ICU綜合征、危險因素、相關因素、影響因素、缺氧、低氧血癥、ICU、重癥監(jiān)護病房。外文文獻應用Pubmed、Elsevier數(shù)據(jù)庫，檢索時間截止至2016年1月，檢索詞為delirium、ICU delirium、ICU syndrome、risk factors、intensive care unit、 hypoxia、hypoxemia、oxygen saturation，均采取主題詞和自由詞檢索相結合的方式，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。

1.2文獻篩選標準

1.2.1文獻納入標準①研究性原始文獻，數(shù)據(jù)資料完整；②研究場所為各重癥監(jiān)護室(ICU)，病種不限；③研究內(nèi)容包含缺氧或低氧血癥和譫妄的關系；④研究設計為病例-對照研究；⑤數(shù)據(jù)和第一作者相同的文獻僅納入第一次發(fā)表的文獻；⑥對于同一樣本人群的研究文獻，只選擇信息量最大的一篇。

1.2.2文獻排除標準①非原始性研究文獻如綜述等；②研究場所非各重癥監(jiān)護室；③研究內(nèi)容不包含缺氧或低氧血癥；④非病例-對照研究；⑤無法獲取全文的文獻；⑥缺乏研究所需的數(shù)據(jù)或經(jīng)轉(zhuǎn)化無法獲得所需數(shù)據(jù)的文獻：⑦重復報道的文獻。

1.3文獻篩選、數(shù)據(jù)提取、質(zhì)量評價由兩位研究者嚴格按照納入及排除標準獨立篩選文獻，并交叉核對，如遇到分歧進行討論，最后達成一致；根據(jù)紐卡斯-渥太華量表[19](Newcastle-Ottawa quality scale,NOS)對納入文獻的方法學質(zhì)量進行評價，評價內(nèi)容主要包括研究人群選擇、可比性、暴露評價和結局評價，滿分為9分；然后提取并錄入納入研究的相關資料包括第一作者、發(fā)表時間、研究地區(qū)、病例組及對照組的樣本量、缺氧發(fā)生率以及研究場所。

1.4統(tǒng)計分析使用Stata 11.0分析軟件將納入研究進行綜合分析。嚴格按照Meta分析的要求，整理匯總譫妄組和非譫妄組缺氧的陰性與陽性病例數(shù)。用Q檢驗對納入研究進行異質(zhì)性檢驗，若差異無統(tǒng)計學意義(P>0.1，I2≤50%)選擇固定效應模型進行合并分析，反之則選擇隨機效應模型[20]，計算合并后的優(yōu)勢比(OR)值及其95%CI，采用Z檢驗進行統(tǒng)計分析。然后采用逐一排除納入研究以及分亞組分析的方法對Meta分析的結果進行敏感性分析。采用漏斗圖觀察是否存在發(fā)表偏倚[21]，使用Begg檢驗定量的檢測發(fā)表偏倚是否存在。

2結果

2.1檢索結果通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關文獻416篇。嚴格按照上述納入與排除標準進行篩選，最終12篇文獻(中文9篇，英文3篇)納入Meta分析。文獻檢索的流程及結果見圖1。

圖1文獻檢索流程圖及結果

2.2納入研究的基本特征與質(zhì)量評價納入研究均為病例對照研究，且每篇研究中的譫妄組與非譫妄組研究對象均來自同期同病房的住院患者，根據(jù)紐卡斯-渥太華量表(NOS)對納入研究的方法學質(zhì)量進行評價，結果顯示納入研究的方法學質(zhì)量均在中等及以上。納入文獻特征及NOS得分見表1。

2.3Meta分析統(tǒng)計結果

2.3.1Meta分析各統(tǒng)計量入選文獻收集病例共計2922例，譫妄組768例,非譫妄組2154例。異質(zhì)性檢驗結果：I2=80.9%，P<0.01，提示納入文獻間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型計算合并后的統(tǒng)計量。譫妄病例組中的缺氧暴露率為37.0%(284/768)，對照組暴露率為13.7%(296/2154),合并效應量OR值為3.168，95%CI為1.860～5.396(Z=4.24,P<0.001)。納入研究Meta分析森林圖見圖2。

2.3.2發(fā)表偏倚對納入文獻的發(fā)表偏倚作漏斗圖進行分析，如圖3所示，未發(fā)現(xiàn)漏斗圖存在非對稱性問題,Begg檢驗P=0.217顯示差異無統(tǒng)計學意義,由此可認為納入文獻不存在發(fā)表偏倚。

表1納入研究的基本特征及質(zhì)量評價

納入研究N0S(分)研究地區(qū)病例組樣本量缺氧數(shù)/%對照組樣本量缺氧數(shù)/%研究場所LinShumin2008[15]8中國臺灣3115(48.4)11239(34.8)綜合ICUZhangWeiying2015[7]8上海7622(28.9)17319(11.0)心臟外科ICUKamranShadvar2013[16]8伊朗471(2.1)1534(2.6)心臟外科ICU黃毅雄2012[17]7北京195(26.3)4813(27.1)綜合ICU龐礴2013[18]7安徽合肥15111(7.3)8414(16.7)EICU薛琿2011[8]8新疆9134(37.4)42244(10.4)CCU張濤2012[9]8云南昆明2416(66.7)7329(39.7)綜合ICU胡占升2012[10]7遼寧錦州3117(54.8)296(20.7)綜合ICU趙榆華2014[11]7廣東東莞8330(36.1)34245(13.2)CCU馬潔葵2013[12]8廣東佛山11298(87.5)9834(34.7)綜合ICU牛文博2014[13]7河北石家莊187(38.9)2029(4.5)綜合ICU董麗宏2014[14]6云南昆明8528(32.9)41840(9.6)綜合ICU

圖2入選文獻隨機效應模型的森林圖

圖3入選文獻的漏斗圖

2.3.3靈敏度分析逐一刪除各研究后，發(fā)現(xiàn)其OR值均>1，且均有統(tǒng)計學意義，說明本Meta分析結果的穩(wěn)定性尚可。根據(jù)研究場所的差異性把納入研究分為綜合ICU、心臟外科ICU和冠心病重癥監(jiān)護病房(CCU)3個亞組并進行Meta分析，如圖2。發(fā)現(xiàn)心臟外科ICU組和冠心病重癥監(jiān)護病房(CCU)組的異質(zhì)性下降(I2<50%,P>0.1)，綜合ICU組的異質(zhì)性仍存在(I2=87.0%,P<0.01)。

3討論

本研究納入12篇國內(nèi)外關于ICU譫妄危險因素的病例-對照研究，使用Stata 11.0軟件進行Meta分析顯示缺氧是ICU譫妄的高危因素之一,該結論與薛琿等[7-14]的研究結果一致。

缺氧導致譫妄發(fā)生的機制尚不明確，目前研究較多較成熟的機制主要有以下幾點：①腦組織對缺氧較敏感且耐受力低，缺氧時腦組織極易發(fā)生損傷,導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，誘發(fā)譫妄。②缺氧導致乙酰膽堿減少進而促進譫妄的發(fā)生。乙酰膽堿是調(diào)節(jié)睡眠周期、記憶功能、腦電活動的基礎，缺氧會導致乙酰膽堿的合成和釋放減少[22]，進而誘發(fā)譫妄[23]。③缺氧致多巴胺濃度升高促使譫妄發(fā)生。研究[24]證實多巴胺增多是譫妄的促發(fā)因素之一，腦缺血缺氧時細胞外液多巴胺濃度會升高,且腦缺血缺氧程度越重,多巴胺釋放就越多[25]。④缺氧可致氧供和氧耗失衡，腦組織缺氧水腫會誘發(fā)精神異常[26]。

密切監(jiān)測ICU患者的氧合狀態(tài)，防治缺氧對避免譫妄的發(fā)生至關重要。若患者發(fā)生缺氧，護理人員應快速評估缺氧原因及程度，配合醫(yī)生采取相應措施予以糾正，尤其對缺氧合并缺血的患者要在擴容的基礎上給予有效的氧療。ICU患者氣道管理的護理措施包括：①保持呼吸道及供氧管道通暢,正確使用供氧裝置。②重視氣道濕化,濕化痰液，保護呼吸道黏膜。③吸痰前后加大氧流量，吸痰過程中密切監(jiān)測血氧飽和度的變化，避免因吸痰而導致低氧血癥的發(fā)生。④監(jiān)測使用呼吸機患者的血氣變化及氧合指數(shù)，及時調(diào)整呼吸機通氣模式及相關參數(shù)。⑤對長期機械通氣患者進行呼吸功能鍛煉，預防呼吸機依賴。⑥重視氧療患者的心理護理，緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒。

本研究嚴格按照Meta分析的研究方法，得出缺氧是ICU譫妄的高危因素。提示ICU醫(yī)護人員應重視ICU患者的用氧，避免或減少ICU譫妄的發(fā)生。本研究也存在一定局限性：①目前關于缺氧與ICU譫妄關系的研究較少，因此本研究納入的文獻數(shù)量較少。②通過亞組分析后綜合ICU組仍存在較高異質(zhì)性，可能與綜合ICU組中研究對象病種及病情嚴重程度、研究地區(qū)以及研究方法等不同有關?？傊毖跖cICU譫妄的關系尚需進行更多高質(zhì)量的前瞻性研究進行分析和驗證。

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文章編號：1002-0217(2016)04-0391-04

基金項目：安徽高校省級自然科學研究項目(KJ2014ZD32)

收稿日期：2016-01-31

作者簡介：王曉曄(1990-),女,2014級碩士研究生,(電話)18255321898,(電子信箱)1040251946@qq.com；

【文獻標識碼】【中圖號】R 473.6A

Meta-analysis of the hypoxia and ICU delirium

WANG Xiaoye,DU Wenni,TAO Xiubin

Department of Infection Management,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the relationship between hypoxia and incidence of delirium in intensive care unit(ICU) through meta-analysis for nursing evidence to prevent the ICU delirium.Methods：Case-control studies on ICU delirium published up to January 2016 were initially searched from China National Knowledge Infrastructure(CNKI),VIP Database,Wangfang Med Online,PubMed and Elsevier,and then the results were subjected to meta-analysis with software Stata(version 11.0).Results:A total of 12 articles were included.Of the 2922 cases,768 were involved in incidence of ICU delirium,and 2154 were free association(control subjects).Meta-analysis indicated that ICU delirium was associated with hypoxia,and pooled odds ratio(OR) value was 3.168 (95% CI 1.860-5.396;P<0.001).Conclusion:Although current evidences suggest that hypoxia is the risk factor for incidence of ICU delirium,yet this conclusion needs further verifying in following studies.

【Key words】ICU delirium;hypoxia;risk factors;meta-analysis

陶秀彬,女，副主任護師，碩士生導師，(電子信箱)yjstaoxiubin@126.com，通信作者.