楊培勝　程秀富　黃淑華　郝晉陽　王　旭

(天津市第四中心醫(yī)院超聲科，天津　300140)

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高頻超聲診斷三陰性乳腺癌

楊培勝程秀富黃淑華郝晉陽王旭

(天津市第四中心醫(yī)院超聲科，天津300140)

〔摘要〕目的探討三陰性乳腺癌超聲征象及臨床、病理特征并與非三陰性乳腺癌比較。方法回顧性分析經(jīng)病理證實乳腺癌313例資料，根據(jù)術(shù)后免疫組化染色結(jié)果，對比分析三陰性乳腺癌(n=33)組與非三陰性乳腺癌(n=280)組超聲征象及臨床、病理特征。結(jié)果超聲結(jié)果：與非三陰性乳腺癌比較，三陰性乳腺癌呈現(xiàn)良性腫瘤特征，外形顯示分葉狀及微分葉狀，后方回聲增強、衰減減少，周邊聲暈減少，微鈣化減少均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。病理結(jié)果：三陰性乳腺癌組腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于非三陰性乳腺癌組(P=0.004)。臨床顯示：三陰性乳腺癌組發(fā)病年齡較非三陰性乳腺癌組無差異(P=0.026)。結(jié)論三陰性乳腺癌與非三陰性乳腺癌有一些不同的超聲征象，這些征象貌似良性腫物特征，了解這些特征有助于檢查者避免三陰性乳腺癌的假陰性診斷。

〔關(guān)鍵詞〕三陰性乳腺癌；超聲聲像圖；病理學；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

近年來，三陰性乳腺癌(TNBC)成為乳腺研究熱點之一，其發(fā)病年齡輕，侵犯性強，局部組織早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差〔1〕。乳腺超聲檢查是一項可靠的檢查，已經(jīng)被廣大醫(yī)師普遍接受。然而，TNBC是一種獨特的腫瘤，缺乏雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)、人表皮生長因子受體(HER)2這三種因子〔2，3〕，具有獨特的臨床病理特征，超聲檢查易產(chǎn)生假陰性或假陽性結(jié)果，若產(chǎn)生假陽性結(jié)果，可能會進行一個不必要的微創(chuàng)活檢術(shù)或手術(shù)治療；若產(chǎn)生假陰性結(jié)果，則意味著延遲診斷惡性腫物，產(chǎn)生一個潛在的預(yù)后較差的患者。因此，本研究將根據(jù)乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，探討TNBC超聲特征。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年10月至2014年2月于本院手術(shù)病理證實的乳腺癌313例，均為女性，年齡30～78〔平均(55±10.8)〕歲，術(shù)前均接受乳腺及腋窩超聲檢查，術(shù)后免疫組化測定，所有患者術(shù)前無乳腺癌病史，炎性乳腺癌和皮膚腫瘤排除在外，均以觸診乳腺疾病、乳腺疼痛、高危篩查就診。根據(jù)免疫組化測定ER，PR，HER-2的結(jié)果，將所有乳腺癌分為TNBC組(n=33)，非三陰性乳腺癌組(Non-TNBC組，n=280)。

1.2儀器與方法使用GEvivid7、GEvivid9、SIMENZ S2000型彩色多普勒超聲診斷儀，實時線陣探頭頻率為7～12 MHz，選擇儀器乳腺檢測條件，患者平臥位，雙臂上舉，充分暴露乳腺及腋窩，皮膚表面涂耦合劑，探頭垂直胸壁，分別依次對兩側(cè)乳腺4個象限做以乳頭為中心，放射狀掃查。

1.3超聲觀察指標詳細記錄惡性腫物常規(guī)聲像圖特征：形態(tài)分葉，邊界模糊、毛刺、成角，微小鈣化，縱橫比>1，周邊高回聲暈，后方回聲衰減。

1.4免疫組化分析結(jié)果由病理科醫(yī)生分析，ER、PR陰性判斷標準：腫瘤細胞核棕黃染色<10%，細胞分級為0。細胞分級+、、者為陽性。HER-2陰性判斷標準：腫瘤細胞棕黃色<30%，細胞分級(0～+)。棕黃色細胞數(shù) 31%～50%者，細胞分級()，需經(jīng)熒光原位雜交檢查 HER-2 基因有無擴增，無改基因擴增者為 HER-2 陰性。 三種免疫因子 ER、PR 和 HER-2 均表達為陰性者，判為TNBC，任何一個受體為陽性者即定為Non-TNBC。

1.5統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS17.0軟件行t及χ2檢驗。

2結(jié)果

2.1臨床病理特征比較313例乳腺癌中TNBC者10.5%(33/313)，年齡29～78歲，Non-TNBC者89.5%(280/313)，年齡30～78歲，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.026)。超聲測量TNBC者>2.0 cm，較Non-TNBC多，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.153)。TNBC組腋窩轉(zhuǎn)移率較non-TNBC組高(P=0.004)。癌細胞遠處轉(zhuǎn)移數(shù)在兩組間無統(tǒng)計學差異(P=0.085)，腫瘤病理類型在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.370)，組織分級在兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)。見表1。

表1　TNBC組與Non-TNBC組臨床資料比較(n)

2.2超聲特征比較形狀、高回聲暈：TNBC組聲像圖表現(xiàn)為橢圓形或類圓形，較Non-TNBC組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.186)。TNBC組腫物周邊高回聲暈，較Non-TNBC組減少(P=0.008)。內(nèi)部回聲及后方回聲：兩組間內(nèi)部回聲差異無統(tǒng)計學意義(P=0.860)。但是后方回聲差異有統(tǒng)計學意義，TNBC組后方回聲增強較Non-TNBC組增加，后方回聲衰減較Non-TNBC組減少(P=0.028)。腫物邊緣：腫物邊緣為模糊、成角、毛刺的惡性超聲征象，在兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.322、0.116、0.545)。TNBC組腫物分葉或微分葉較Non-TNBC組增加，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)。見表2。

表2　TNBC組與Non-TNBC組超聲征象比較(n)

3討論

TNBC是浸潤性乳腺癌的一種特殊的亞型，其特點是完全缺失ER、PR、HER-2三種因子，腋窩淋巴轉(zhuǎn)移率高，易復(fù)發(fā)，死亡率高〔4〕，因此，早期積極診斷這種亞型乳腺癌對預(yù)后有重要意義。超聲檢測方便、無輻射、重復(fù)性強，為診斷及選擇治療方法起到重要作用。

回顧文獻對三陰性乳腺癌的聲像圖的描述，王穎芳等〔5〕研究315例乳腺癌，TNBC發(fā)病率16.35%(52/315)，乳腺癌常規(guī)惡性超聲征象：毛刺征、微小鈣化、彩色多普勒血流2-3級較Non-TNBC明顯減少。劉暢等〔6〕研究148例乳腺癌，其中51例TNBC，超聲惡性征象邊界不清、毛刺征、高回聲暈、微小鈣化、彩色多普勒血流2-3級較Non-TNBC明顯減少，而后方回聲、縱橫比、阻力指數(shù)在兩組間無顯著差異。Kojima等〔7〕報道88例TNBC患者，研究發(fā)現(xiàn)TNBC后方回聲很少衰減。Ko等〔8〕研究87例TNBC，認為TNBC邊緣清楚，后方回聲較少衰減。以上研究均提到TNBC的超聲特征，與本研究有一定的相似性及區(qū)別。本研究更側(cè)重腫物形態(tài)、邊緣、后方回聲、周邊聲暈的觀察，發(fā)現(xiàn)TNBC組既具備惡性乳腺癌超聲特征，又具備良性腫瘤特征，部分惡性超聲征象(周邊高聲暈、后方衰減、邊緣模糊)明顯減少，良性特征(后方回聲增強或不變、外表清晰光滑)增加，同時，部分惡性特征(邊緣毛刺征、邊緣成角征象、縱橫比)較Non-TNBC組又無統(tǒng)計學差異，分葉狀或微分葉狀外形增加，較Non-TNBC差異有統(tǒng)計學意義。

本研究結(jié)果顯示TNBC組與Non-TNBC組具有多數(shù)惡性腫瘤典型的聲像特征，比如邊緣毛刺、成角、內(nèi)部回聲、縱橫比，差異均無統(tǒng)計學意義。但是，邊緣分葉、周邊聲暈、后方回聲、微鈣化較Non-TNBC差異有統(tǒng)計學意義，呈現(xiàn)部分良性腫瘤特征趨勢。TNBC組微鈣化較Non-TNBC組減少，與國內(nèi)學者〔5，6〕研究結(jié)果較符合。邊緣分葉及微分葉較Non-TNBC組增加，這可能與TNBC腫瘤細胞生長方式有關(guān)，對周邊組織形成“推擠”，該聲學特征是對腫瘤病理學宏觀的表現(xiàn)，Uematsu等〔9〕通過MRI成像研究發(fā)現(xiàn)，TNBC表面光滑，對周邊組織形成擠壓，與本研究結(jié)果較一致。 高回聲暈是乳腺癌細胞浸潤周邊結(jié)締組織，引起炎性滲出或結(jié)締組織增生，是典型乳腺癌超聲征象。Elkabets等〔10〕認為結(jié)締組織增生反應(yīng)，對癌細胞生長及預(yù)后起到提示作用，實際上，在TNBC中較常見。但是，本研究TNBC組高回聲暈較Non-TNBC組減少，可能與腫瘤侵襲性生長，生長迅速，超聲聲像圖尚未顯示有關(guān)。

后方回聲衰減是惡性腫瘤聲像圖典型特點，主要是由于惡性腫瘤細胞浸潤性生長，侵犯不同層次組織，聲阻抗增加，導(dǎo)致聲波反射、吸收、散射增加，且腫瘤膠原纖維增加，導(dǎo)致后方回聲衰減，本研究表明TNBC組后方回聲增加、衰減者減少，貌似良性腫瘤特征，與學者Sebastian等〔11〕研究較一致，可能與腫瘤細胞呈合胞體增長方式有關(guān)，細胞缺少細胞質(zhì)膜，形成一個大的合胞體，聲反射減少，導(dǎo)致后方回聲衰減減少〔12〕。

本研究中TNBC發(fā)病平均年齡與Non-TNBC組差異無統(tǒng)計學意義，該特征與國內(nèi)文獻〔5，6〕報道較一致，可能與種族、地域、樣本量等因素有關(guān)。本研究說明癌組織分化差，侵襲性強，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。本研究是目前國內(nèi)外文獻報道較一致的數(shù)據(jù)。Dent等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者死亡風險高，TNBC組是non-TNBC組的3.2倍，因此，超聲檢查應(yīng)仔細掃查腋窩，對術(shù)前術(shù)士選擇、術(shù)后預(yù)后判斷有重要意義〔14〕，異常淋巴結(jié)的判定就尤為重要，超聲醫(yī)生應(yīng)仔細分辨異常淋巴結(jié)聲學特征〔15〕，減少腋窩脂肪、肌束等組織的干擾。另外，本研究兩組間遠處轉(zhuǎn)移率均較低，但是TNBC組遠處轉(zhuǎn)移率較non-TNBC低，但差異無統(tǒng)計學意義，有待增加病例進一步研究。

綜上所述，與Non-TNBC比較，TNBC聲像圖仍具備多數(shù)惡性超聲特征，但缺少一些惡性腫瘤典型特征，甚至呈現(xiàn)良性腫瘤特征，表現(xiàn)為少高回聲暈、后方回聲增加、衰減減少、邊緣呈分葉或微分葉狀，熟知TNBC這些聲像圖特征，有助于超聲醫(yī)師鑒別診斷，減少假陰性。本研究樣本量少，以上特征均為統(tǒng)計學差異，有些特征僅為一種趨勢，其意義有待大量病例進一步證實。

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〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R737.9

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)13-3204-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.053

第一作者：楊培勝(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事小器官超聲診斷研究。