張勁松

(天津市第五中心醫(yī)院急診科，天津　300450)

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替格瑞洛對(duì)老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者炎癥因子、心功能的影響

張勁松

(天津市第五中心醫(yī)院急診科，天津300450)

〔摘要〕目的探討替格瑞洛對(duì)老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NSTE-ACS)患者炎癥因子、心功能的影響。方法將納入研究的105例老年NSTE-ACS患者抽簽分為觀察組(55例)和對(duì)照組(50例)，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予替格瑞洛，對(duì)照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予氯吡格雷。觀察治療前后兩組炎癥因子、心功能的變化。結(jié)果治療后，兩組超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-8水平均持續(xù)下降，各指標(biāo)在治療第4、7天與治療前比較差異顯著，且第7天與第4天比較差異顯著(P<0.05)；觀察組上述指標(biāo)下降速度快于對(duì)照組，兩組各指標(biāo)在治療第4、7天同期比較差異顯著(P<0.05)。治療第7天，兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張期容積(LVEDV)、左室收縮末期容積(LVESV)及氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)均較本組治療前改善(P<0.05)，且觀察組改善幅度大于對(duì)照組，兩組治療后同期比較差異顯著(P<0.05)。結(jié)論替格瑞洛治療老年NSTE-ACS較氯吡格雷能更快降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，保護(hù)心功能作用更明顯。

〔關(guān)鍵詞〕非ST段抬高型急性冠脈綜合征；替格瑞洛；氯吡格雷；炎癥因子；心功能

急性冠脈綜合征(ACS)是老年人常見(jiàn)病，具有并發(fā)癥多、致死率高的特點(diǎn)〔1〕。ACS發(fā)生后需采取積極有效的溶栓治療以期早期、快速、持續(xù)開(kāi)通栓塞的血管，從而起到維持心功能的穩(wěn)定、抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大的作用〔2〕。替格瑞洛是新型抗血小板活化藥物，近年來(lái)在ACS中廣泛應(yīng)用，本研究旨在觀察其對(duì)老年非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)患者炎癥因子、心功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料2014年7月至2015年6月我科收治的老年NSTE-ACS患者105例，年齡均滿60周歲，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)2012年擬定的《非ST段抬高型急性冠脈綜合征診斷和治療指南》〔3〕中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病以及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；②既往腦出血病史，近3個(gè)月內(nèi)存在活動(dòng)性出血、消化性潰瘍患者及長(zhǎng)期使用華法林、雙香豆素等抗凝藥物治療者；③對(duì)應(yīng)用藥物過(guò)敏以及凝血功能障礙、哮喘患者；④臨床資料不全，中途轉(zhuǎn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入溶栓(PCI)手術(shù)治療者；⑤未簽署知情同意書者。依據(jù)抽簽結(jié)果隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組55例，其中男31例，女24例；年齡60～76〔平均(67.91±6.34)〕歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～11〔平均(4.41±4.35)〕h。對(duì)照組50例，男28例，女22例；年齡60～79〔平均(68.18±7.63)〕歲；發(fā)病至就診時(shí)間1～12〔平均(4.36±4.38)〕h。兩組性別、年齡、病程及并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法納入研究后兩組均給予常規(guī)治療，包括使用硝酸甘油、他汀類藥物以及阿司匹林等常規(guī)治療。與此同時(shí)給予臥床休息、吸氧，低鹽、低脂飲食，禁煙等基礎(chǔ)治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予替格瑞洛(商品名：倍林達(dá) 生產(chǎn)商：阿斯利康制藥有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130020)，負(fù)荷劑量180 mg，之后90 mg/次，2次/d維持治療。對(duì)照組在上述常規(guī)治療而對(duì)基礎(chǔ)上給予氯吡格雷〔商品名：波利維 生產(chǎn)商：賽諾菲(杭州)制藥有限公司 國(guó)藥準(zhǔn)字：J20130083〕，負(fù)荷劑量300 mg，之后75 mg/次，1次/d維持治療。

1.3觀察指標(biāo)①炎癥因子：超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白介素(IL)-8、IL-6，治療前以及治療第4、7天各檢測(cè)1次；心功能指標(biāo)：采用超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室舒張期容積(LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期容積(LVESV)，并檢測(cè)氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)，治療前以及治療7 d各檢測(cè)1次。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)的組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療前后炎癥因子水平比較治療前，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組上述指標(biāo)均持續(xù)下降，各指標(biāo)在治療第4、7天與治療前比較差異顯著，且第7天與第4天比較差異顯著(P<0.05)；治療后，觀察組上述指標(biāo)下降速度快于對(duì)照組，兩組各指標(biāo)在治療第4、7天同期比較差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組治療前后心功能指標(biāo)比較治療前，兩組LVEF、LVEDV、LVESV及NT-proBNP比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療第7天，兩組上述指標(biāo)均較本組治療前改善(P<0.05)，且觀察組改善幅度大于對(duì)照組，兩組治療后同期比較差異顯著(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1　兩組治療前后炎癥因子變化比較±s)

與本組治療前比較：1)P<0.05；與本組第4天比較：2)P<0.05；與對(duì)照組治療后同期比較：3)P<0.05

表2　兩組治療前后心功能指標(biāo)變化比較±s)

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對(duì)照組治療第7天比較：2)P<0.05

3討論

目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到ACS的本質(zhì)是慢性炎癥的急性爆發(fā)過(guò)程〔4〕，在其發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中炎性細(xì)胞起到了重要作用，后者分泌的多種炎癥因子被認(rèn)為與ACS有密切關(guān)系〔5〕，本研究中hs-CRP、TNF-α、IL-6、IL-8不單促進(jìn)ACS的發(fā)生、發(fā)展，在ACS發(fā)生后活化的血小板會(huì)促進(jìn)、激活炎性細(xì)胞功能，同時(shí)在缺血缺氧、應(yīng)激等因素作用下炎癥因子水平亦會(huì)顯著升高，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)擴(kuò)大、血小板激活、新血栓的形成等，致使機(jī)體尤其是心臟損傷加劇〔2〕。研究〔6〕顯示，早期、快速、持續(xù)開(kāi)通栓塞的血管后，心肌缺血缺氧環(huán)境改善的同時(shí)應(yīng)激反應(yīng)激烈程度亦會(huì)下降，與之對(duì)應(yīng)的是炎癥因子水平下降、對(duì)心肌的后續(xù)損傷亦會(huì)隨之減小，有助于保護(hù)心功能、改善患者預(yù)后。替格瑞洛是新型抗血小板藥物，屬于非噻吩吡啶類，口服后無(wú)需肝臟激活而直接快速起效，在體內(nèi)對(duì)二磷酸腺苷的關(guān)鍵受體(P2Y12)選擇性地抑制，使纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合受阻而起到抗血小板聚集的作用〔7〕。氯吡格雷也通過(guò)抑制(P2Y12)起效，但在體內(nèi)需經(jīng)肝臟與脂酶活化，起效較慢〔8〕?？梢?jiàn)，病初選擇替格瑞洛應(yīng)優(yōu)于氯吡格雷，前者可快速溶栓緩解心肌缺血缺氧。此外研究顯示，氯吡格雷與P2Y12受體為不可逆性結(jié)合，而替格瑞洛為選擇性抑制，前者持續(xù)抑制血小板功能而有導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)〔9〕。同時(shí)部分人群易發(fā)生在氯吡格雷抵抗也會(huì)影響整體治療效果，有研究〔10〕顯示替格瑞洛長(zhǎng)期維持治療的效果也好于氯比格雷。本研究結(jié)果提示替格瑞洛快速起效有助于機(jī)體炎癥反應(yīng)得到控制；且其作用有助于保護(hù)心臟。目前已經(jīng)認(rèn)識(shí)到抗血小板藥物可通過(guò)抑制血小板活性而起到抑制炎癥反應(yīng)的作用，同時(shí)通過(guò)血管疏通后改善缺血缺氧環(huán)境、降低應(yīng)激反應(yīng)程度而有相同的作用。但是否還存在其他途徑影響免疫炎癥反應(yīng)，受限于炎癥反應(yīng)的復(fù)雜性和目前認(rèn)識(shí)的有限性，替格瑞洛抑制炎癥反應(yīng)的作用仍需進(jìn)一步研究。觀察組心功能得到更好的保護(hù)與栓塞的血管疏通更快、更及時(shí)心肌細(xì)胞損傷減少有關(guān)，也與炎癥反應(yīng)等到更大程度的抑制有關(guān)，但替格瑞洛是否存在影響心肌細(xì)胞缺血缺氧耐受程度等而起到保護(hù)心功能的作用仍不得而知，需深入研究。

4參考文獻(xiàn)

1El-Kadri M，Sharaf-Dabbagh H，Ramsdale D.Role of antiischemic agents in the management of non-ST elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS)〔J〕.Cardiovasc Ther，2012；30(1)：16-22.

2Riezebos RK，Laarman GJ，Tijssen JG，etal.The value of N-terminal proB-type natriuretic peptide for early identification of myocardial infarction in patients with high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes〔J〕.Clin Chem Lab Med，2011；49(8)：1359-65.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2012；40(5)：353-67.

4張鵬.氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林在治療老年非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者中的臨床療效觀察〔J〕.臨床合理用藥雜志，2012；5(29)：7-8.

5Zhou BD，Zu LY，Mi L，etal.An analysis of patients receiving emergency CAG without PCI and the value of GRACE score in predicting PCI possibilities in NSTE-ACS patients〔J〕.J Geriatr Cardiol，2015；12(3)：246-50.

6黃堅(jiān)，孔小明，陸士奇，等.替格瑞洛治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征的療效〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2014；34(16)：4438-9.

7De Servi S，Goedicke J，Schirmer A，etal.Clinical outcomes for prasugrel versus clopidogrel in patients with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction：an analysis from the TRITON-TIMI 38 trial〔J〕.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2014；3(4)：363-72.

8張晶，王艷飛，賈新未，等.非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者藥物治療前后血漿B型尿鈉肽水平變化及其與冠脈病變程度的關(guān)系分析〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014；11(8)：147-9，154.

9Bonello L，Laine M，Camoin-Jau L，etal.Onset of optimal P2Y12-ADP receptor blockade after ticagrelor and prasugrel intake in Non-ST elevation acute coronary syndrome〔J〕.Thromb Haemost，2015；114(4)：702-7.

10Bavishi C，Panwar S，Messerli FH，etal.Meta-analysis of comparison of the newer oral P2Y12 inhibitors(Prasugrel or Ticagrelor) to clopidogrel in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome〔J〕.Am J Cardiol，2015；116(5)：809-17.

〔2015-11-10修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號(hào)〕R54

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2016)13-3169-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.13.034

第一作者：張勁松(1970-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事急診、心血管方面疾病的研究。