徐陽 李星辰 彭志杰 徐向陽

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跟骨 Z 形截骨治療柔韌性扁平足

徐陽 李星辰 彭志杰 徐向陽

目的 探討跟骨 Z 形截骨術(shù)治療扁平足的可行性、有效性。方法 回顧性分析 2011 年 10 月至 2014 年 12 月，瑞金醫(yī)院采用跟骨 Z 形截骨治療的柔軟性扁平足患者資料，分別測量及分析其術(shù)前、術(shù)后后足外翻角、距舟覆蓋角、側(cè)位第一跖距角、距骨傾斜角等角度變化，采用美國足踝醫(yī)師協(xié)會踝-后足評分（AOFAS-AH） 比較患者術(shù)前術(shù)后功能變化情況。結(jié)果 18 例均獲 12～28 個月隨訪，平均 17.6 個月。后足外翻角：術(shù)前 （12.9±5.5） °，術(shù)后 （2.0±2.8） °，P=0.0001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。距舟覆蓋角：術(shù)前 （24.4± 11.0） °，術(shù)后 （11.3±8.8） °，P=0.0002，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。側(cè)位片第一跖距角：術(shù)前 （17.1±6.4） °，術(shù)后 （3.3±3.6） °，P＜0.0001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。距骨傾斜角：術(shù)前 （32.4±5.7） °，術(shù)后 （23.0±3.7） °，P= 0.0007，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。AOFAS 評分：術(shù)前 （58.2±17.5） 分，術(shù)后 （95.0±4.4） 分，P=0.0002，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 跟骨 Z 形截骨是治療扁平足的有效方式，可改善患者癥狀、恢復(fù)足的正常排列，但此手術(shù)開展較少，長期療效有待進一步觀察。

扁平足；跟骨；截骨術(shù)；矯形外科手術(shù)

扁平足是人群中較為常見的一種現(xiàn)象，兒童、青少年較為常見，隨著生長發(fā)育，部分兒童的足弓會慢慢恢復(fù)，到成人期發(fā)病率逐漸降低。最常見的臨床表現(xiàn)為足內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷，伴或不伴后足外翻、前足外展畸形等［1］。扁平足大部分沒有臨床癥狀，其發(fā)病與性別、體重指數(shù)等都有關(guān)系［2］。成人扁平足大部分是由于脛后肌腱失能引起［3-6］，兒童青少年平足大多為先天性平足，其病因及治療有所區(qū)別，但是均可以通過距下關(guān)節(jié)制動術(shù)、跟骨截骨內(nèi)移、跟骨 Z 形截骨術(shù)等方法治療。跟骨 Z 形截骨在臨床應(yīng)用較少。2011 年 10 月至 2014 年 12 月，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院采用跟骨 Z 形截骨治療的扁平足 18 例 （24 足），臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 18 例 （24 足） 中，男 11 例，女 7 例。成人 10 例，未成年人 8 例，平均年齡 28.9 歲，18 例均獲 12～28 個月隨訪，平均 （17.6±6.6） 個月。

本組 18 例中 10 例成人患者，術(shù)前疼痛部位均在內(nèi)側(cè)，脛后肌腱止點或沿途有壓痛，提踵實驗表現(xiàn)陽性，8 例未成年人患者中，根據(jù)術(shù)前 X 線檢查結(jié)果，4 例有副舟骨，同時伴隨有副舟骨處的疼痛，剩余 4 例疼痛在外側(cè)跟腓處。所有患者均有明顯的后足外翻、前足外展、多趾征陽性。

術(shù)前 CT 檢查所有本組實驗中患者均無中后足關(guān)節(jié)退變，沒有跗骨聯(lián)合。10 例成人患者中，7 例MRI 表現(xiàn)出水腫、退變等信號異常改變，其余 3 例術(shù)中探查脛后肌腱也有一定的退變。

二、納入標準與排除標準

1. 納入標準：（1） 術(shù)前保守治療至少 6 個月無效者；（2） 疼痛或者畸形沒有改善且越來越嚴重者；（3） 柔軟性平足患者。

2. 排除標準：（1） 僵硬性平足；（2） 先天性垂直距骨、跗骨聯(lián)合等引起的平足；（3） 中足及后足骨性關(guān)節(jié)炎；（4） 平足累及踝關(guān)節(jié)。

三、術(shù)前準備

術(shù)前常規(guī)查體，疼痛的部位、性質(zhì)，提踵實驗的結(jié)果，脛后肌腱沿途是否有壓痛，多趾征是否陽性，是柔軟性平足還是僵硬性平足。各個關(guān)節(jié)活動度是否正常。注意足部畸形程度。

術(shù)前常規(guī)攝 X 線片，包括負重情況下足正側(cè)斜位、踝正側(cè)踝穴位，以及負重位下的后足力線（圖 1）。CT 對于中后足關(guān)節(jié)退變有良好診斷價值，MRI 對于脛后肌腱等軟組織病變?yōu)榻饦藴?，對足部的正常排列以及骨性結(jié)構(gòu)異常的診斷也有幫助［7］。

圖 1 患者，男，12 歲 a：平足畸形的外觀表現(xiàn)后足外翻、前足外展多趾征陽性；b：足內(nèi)側(cè)縱弓的塌陷Fig.1 The appearance of fatfoot， hindfoot valgus， forefoot abduction （a） in a 12-year-old female patient； b: Collapse of medial arch

四、手術(shù)方式及注意事項

1. 手術(shù)方式：取仰臥位，全身麻醉，電子止血帶控制下手術(shù)，如患者有跟腱或腓腸肌的緊張，則先行跟腱或腓腸肌腱膜的松解，以免截骨后松解造成跟骨截骨的移位。有脛后肌腱病變的需要對脛后肌腱清理，必要時切除病變的脛后肌腱，行趾長屈肌腱的轉(zhuǎn)位。

截骨手術(shù)采取外側(cè)入路，外踝下方斜行切口，切開皮膚，分離皮下組織至骨面，保護周圍皮膚、血管、神經(jīng)等，于跟骨外側(cè)壁行一 Z 形截骨，保護內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)，根據(jù)術(shù)中需要進行截骨后的內(nèi)移、旋轉(zhuǎn)或者外側(cè)柱的植骨撐開等。獲得滿意矯正角度后，自跟骨后部斜向上方置入空心釘 2 枚固定截骨面 （圖 2）。C 型臂透視確認螺釘在位?？p合傷口，石膏固定。

8 例未成年患者中，4 例有明顯副舟骨并且疼痛的患者做了副舟骨切除加脛后肌腱止點重建。10 例成人患者 6 例做了脛后肌腱清理趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位，其余 4 例僅作脛后肌腱清理加強縫合。9 例有明顯固定性前足旋后做了 Cotton 截骨。14 例行腓腸肌前方腱膜松解。

2. 注意事項：取外側(cè)切口時，注意避免損傷外側(cè)腓腸神經(jīng)及其分支，截骨時注意保護上部的腓骨肌腱。截骨后內(nèi)移跟骨后部時，不宜過度牽拉內(nèi)側(cè)軟組織，以免損傷內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)。

五、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)足踝部固定靴固定。術(shù)后 6 周起在固定靴保護下練習(xí)負重走路。術(shù)后 2 周、6 周、3 個月、6 個月門診隨訪，定期攝 X 線片觀察截骨愈合情況以及平足畸形矯正情況。術(shù)后 1 年攝 X 線片觀察截骨愈合以及足弓矯正情況，視情況取出或不取出空心釘。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SAS 8.1 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以 x-±s 表示，將術(shù)前、術(shù)后測量角度和 AOFAS-AH評分結(jié)果進行配對資料 t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　　果

本組 18 例手術(shù)前后足外翻角、距舟覆蓋角、側(cè)位第一跖距角、距骨傾斜角、AOFAS-AH 評分比較結(jié)果見表 1。2 例術(shù)后傷口滲出較多，應(yīng)用靜脈抗生素后愈合；1 例術(shù)后足跟及足底不適，術(shù)后 1 年取出內(nèi)固定后恢復(fù)；1 例術(shù)后 3 個月跖骨骨折；其余患者手術(shù)效果均滿意 （圖 3）。

圖 2 同一患者術(shù)前與術(shù)后 1 年對比及術(shù)中截骨方式 a～b：分別為患者術(shù)前后足力線位以及側(cè)位 X 線片；c：左右分別顯示術(shù)前后足正位 X 線片，距骨內(nèi)旋明顯改善；d～e：分別為術(shù)后后足力線位以及側(cè)位 X 線片，可見后足外翻以及側(cè)位第一跖距角明顯改善；f：術(shù)中 Z 形截骨

Fig.2 Comparison of outcomes before and one year after the surgey of one patient and the osteotomy in surgery a -b : Preoperative hindfoot alignment and lateral view； c: The left side and right side show preoperative and postoperative foot AP view， and internal rotation improved； d - e: postoperative hindfoot alignment and lateral view， we can see the improvement of hindfoot valgus and lateral talo-frst metatarsal angle； f: calcaneal Z osteotomy in surgery

表 1 18 例患者手術(shù)前后足外翻角、距舟-覆蓋角、側(cè)位第一跖距角、距骨傾斜角、AOFAS-AH 評分比較 （±s）Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative hindfoot valgus angle， talar coverage angle， talo-frst metatarsal angle in -lateral view，talar decline angle and AOFAS-AH score of 18 patients （±s）

表 1 18 例患者手術(shù)前后足外翻角、距舟-覆蓋角、側(cè)位第一跖距角、距骨傾斜角、AOFAS-AH 評分比較 （±s）Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative hindfoot valgus angle， talar coverage angle， talo-frst metatarsal angle in -lateral view，talar decline angle and AOFAS-AH score of 18 patients （±s）

項目　　術(shù)前　　術(shù)后　P 值后足外翻角 （°）　12.9± 5.5　 2.0±2.8　 0.0001距舟覆蓋角 （°）　24.4±11.0　11.3±8.8　 0.0002側(cè)位第一跖距角 （°）　17.1± 6.4　 3.3±3.6　　＜ 0.0001距骨傾斜角 （°）　32.4± 5.7　23.0±3.7　 0.0007 AOFAS-AH 評分 （分）　58.2±17.5　95.0±4.4　 0.0002

討　　論

扁平足的診斷和治療目前臨床上還沒有統(tǒng)一的意見。嬰幼兒平足大多為生理性［8］，其中大部分會隨著生長發(fā)育慢慢恢復(fù)。所有平足患者治療前都需嘗試保守治療，包括足弓墊、矯形鞋等，有癥狀的可以服用一些非甾體類消炎藥，有跟腱或腓腸肌緊張的患者可以嘗試拉伸訓(xùn)練。一段時間的保守治療無效，疼痛癥狀不能緩解，甚至后期會產(chǎn)生更嚴重的畸形可以考慮手術(shù)治療［9-10］。

平足的手術(shù)方式很多，包括失能脛后肌腱的清理，距下關(guān)節(jié)制動術(shù)、跟骨截骨內(nèi)移術(shù)、外側(cè)柱延長術(shù)、三關(guān)節(jié)融合術(shù)等。對于早期的脛后肌腱失能性平足以及兒童青少年平足，盡量避免關(guān)節(jié)融合術(shù)，兒童青少年平足可以嘗試距下關(guān)節(jié)制動術(shù)治療，較嚴重的病例需采用截骨術(shù)矯形。外側(cè)柱延長在治療扁平足的手術(shù)中是比較常用的術(shù)式，它的優(yōu)點在于保留了距下關(guān)節(jié)的活動度［11］。外側(cè)柱延長的術(shù)式很多，包括 Evans 截骨、Mosca 截骨、跟骰關(guān)節(jié)撐開融合等。

圖 3 a～b：術(shù)前患者外觀；c～d：術(shù)后患者外觀Fig.3 a - b: Preoperative appearance of one patient； c - d: Postoperative image of the same patient

扁平足是一個三維的畸形，包括冠狀位、矢狀位、水平面的畸形。扁平足主要表現(xiàn)為距骨頭的下降，距骨的內(nèi)旋、跟骨的外翻、足弓矢狀位的下沉以及前足的旋后畸形［1］。單一的截骨方式有時候并不能完全矯正平足畸形。而跟骨 Z 形截骨是一個立體三維的截骨方式，可以明顯增加截骨面的面積，利于骨的愈合，而它實質(zhì)是跟骨截骨內(nèi)移與外側(cè)柱延長的結(jié)合，截骨后既可以平移，又可以旋轉(zhuǎn)［12］。在靠近跟骰關(guān)節(jié)的前臂內(nèi)撐開植骨起到外側(cè)柱延長的作用，同時又使跟骨后部內(nèi)移［13］，跟骨 Z 形截骨通過一個截骨，可以比較靈活的處理，以解決平足三個平面的畸形［14］。跟骨 Z 形截骨可以使患者更好的負重，同時也相應(yīng)避免了其它截骨手術(shù)的并發(fā)癥，例如 Evans 截骨術(shù)后的外側(cè)柱的疼痛等［15］。術(shù)后矯形效果如何依賴于術(shù)者的經(jīng)驗和截骨移位、旋轉(zhuǎn)、植骨撐開等的程度。Griend 等［16］詳細介紹了跟骨 Z 形截骨的方法，他們結(jié)合跟骨 Z 形截骨與跟骨后部截骨內(nèi)移，得到了良好的效果。本組 18 例跟骨Z 形截骨對于大部分輕中度的平足能起到很好的糾正效果，對于比較嚴重的病例，術(shù)中行跟骨截骨，抬起患者下肢觀察術(shù)中截骨后力線糾正情況，如不滿意，加用距下關(guān)節(jié)制動器，結(jié)合跟骨 Z 形截骨與距下關(guān)節(jié)制動器對嚴重的扁平足也能有足夠的糾正力度。對于前足外展畸形，Z 形截骨植骨撐開可以很好地降低距舟覆蓋角或者距舟未覆蓋面積；對于后足外翻畸形，Z 形截骨內(nèi)移或者植骨撐開均可以有效地減少后足外翻角。

臨床上有許多關(guān)于 Evans 截骨外側(cè)柱延長術(shù)后外側(cè)疼痛，跟骰關(guān)節(jié)炎的報道［17-18］，但是還未見關(guān)于跟骨 Z 形截骨延長外側(cè)柱后伴發(fā)外側(cè)疼痛的報道，可能與該手術(shù)實施較少有關(guān)。跟骨 Z 形截骨具有諸多優(yōu)點，但是對于術(shù)者手術(shù)操作的要求也較高。本組 18 例術(shù)后效果較術(shù)前均有較大改善，各個測量的角度較術(shù)前均有明顯差異，同時 AOFAS 評分顯著提高。

鑒于本組例數(shù)較少，缺乏相應(yīng)的對照，且沒有嚴格區(qū)分未成年人與成人術(shù)后療效差異的不足，也考慮到該術(shù)式在國內(nèi)外實施較少，因此對于跟骨 Z 形截骨及其衍生術(shù)式，尚需要更多、更深入的研究。

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（本文編輯：李貴存）

Calcaneal Z osteotomy in the treatment of fexible fatfoot

XU Yang， LI Xing-chen， PENG Zhi-jie， XU Xiang-yang. Department of Orthopedics， Ruijin Hospital， Shanghai Jiao Tong University School of Medicine， Shanghai Institute of Traumatology and Orthopedics， Shanghai， 200025， PRC

XU Xiang-yang， Email: xu664531@hotmail.com

Objective To explore the effect of calcaneal Z osteotomy in treatment of fexible fatfoot. Methods Retrospective analysis was conducted for 18 patients with fexible fatfoot treated with calcaneal Z osteotomy in Ruijin Hospital from October 2011 to December 2014. We measured the hindfoot valgus angles， talar decline angles and talarfrst metatarsal angles on lateral flms and so on to compare the condition after surgery and before surgery. The AOFASAH score was adopted to evaluate the preoperative and postoperative status. Results All patients were followed up for an average of 17.6 months （range， 12 to 28 months）. The preoperative hindfoot valgus angle， talar coverage angle， talo-first metatarsal angle in lateral view， talar decline angle and AOFAS-AH score were （12.9 ± 5.5） °，（24.4 ± 11.0） °， （17.1 ± 6.4） °， （32.4 ± 5.7） ° and （58.2 ± 17.5）. The postoperative hindfoot valgus angle， ， talar coverage angle， talo-frst metatarsal angle in lateral view， talar decline angle and AOFAS-AH scores were （2.0 ± 2.8） °，（11.3 ± 8.8） °， （3.3 ± 3.6） °， （23.0 ± 3.7） ° and （95.0 ± 4.4）. The differences were statistically sigfnicant （P = 0.0002）. Conclusions Calcaneal Z osteotomy is a sound method to deal with the fexible fatfoot. The procedure can relieve pain of patients and get normal alignment of foot. But it is worthy of further study because of insufcient practice.

Flatfoot； Calcaneus； Osteotomy； Orthopedic procedures

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.012中圖分類號：R687.3， R682.1

200025 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海市傷骨科研究所

徐向陽，Email: xu664531@hotmail.com

2015-11-15）