趙洪波 張洪 周宏艷 竇靜 陳華 郭巖 李曉亮 王婷婷 孫健 呂松

. 論著 Original article .

成人膝關節(jié)內腱鞘巨細胞瘤的關節(jié)鏡下治療 11 例報告

趙洪波 張洪 周宏艷 竇靜 陳華 郭巖 李曉亮 王婷婷 孫健 呂松

編者案語：腱鞘巨細胞瘤是一類較常見的良性軟組織腫瘤，部分有侵襲性。對于該類型的腫瘤切除，應遵循腫瘤邊界切除的原則。在內鏡下切除腫瘤是一種新的手術方式，但目前仍存在爭議。在關節(jié)鏡下，不能將腫瘤完整地分離 （剝離） 切除時，是否應放棄關節(jié)鏡下的手術，改為開放手術？以保證腫瘤的完整切除。在關節(jié)鏡下對腫瘤進行刨削，是否有導致腫瘤種植擴散的可能？在鏡下對腫瘤進行刨削，是否違背了腫瘤邊界切除的原則？

刊出趙洪波等的這篇“成人膝關節(jié)內腱鞘巨細胞瘤的關節(jié)鏡下治療 11 例報告”論文，意在引起骨科同道，對這些問題的關注與討論！因此，歡迎骨科同道來信對此問題進行討論。

Editor's comment: Giant cell tumors of the tendon sheath is a kind of common benign soft tissue tumor，partially aggressive. Tumor resection boundary should follow the principle. Endoscopic resection is a new surgical procedure， however， it is still controversial. If the tumor can not be completely separated，should we turn to the open surgery to ensure the complete removal of the tumor？ Is it possible that tumor planing under the endoscope leads to neoplasm metastasis？ Is that against the tumor resection boundary principle？

We have published the paper written by Zhao HB et al entitled Treatment of giant cell tumors of the tendon sheath in adult knee joint under arthroscope: report of 11 cases in order that attention from colleagues of orthopedics would be attracted and discussions would be made on the relevant issues. Thus we welcome letters from the orthopedic colleagues for comments and suggestions.

目的 對 11 例成人膝關節(jié)內腱鞘巨細胞瘤 （giant cell tumor of tendon sheath，GCTS） 病例進行回顧分析，探討膝關節(jié)內 GCTS 的臨床特點及關節(jié)鏡治療體會。方法 回顧性分析自 2005 年 4 月至 2014 年7 月收治的 11 例成人膝關節(jié) GCTS 患者，男 6 例，女 5 例，年齡 18～49 歲，平均 36.3 歲，左膝 4 例，右膝7 例。所有病例均采用關節(jié)鏡下手術治療。隨訪術后膝關節(jié)功能恢復情況，采用改良 HSS 評分進行膝關節(jié)功能評定。結果 術后 11 例均獲 12～48 個月的門診隨訪，平均 30.1 個月。術后 8 周時，所有患者癥狀明顯改善或消失，較術前關節(jié)功能明顯改善，HSS 評分：術前 （33±5.1） 分，術后 8 周 （93±3.7） 分，差異有高度統計學意義 （P＜0.01）；術后 6 個月 （93±3.9） 分；術后 1 年 （94±2.8） 分；術后 2 年 （94±2.5） 分；術后 4 年（95±1.6） 分，與術后 8 周時比較，差異均無統計學意義 （P＞0.05）。所有患者至末次復診均未見復發(fā)。結論膝關節(jié)內 GCTS 極易漏診誤診，術前通過仔細查體，并結合核磁共振、彩超檢查，顯著提高膝關節(jié)內 GCTS 的診斷準確率。關節(jié)鏡下徹底切除是治療本病的有效治療手段。

膝關節(jié)；巨細胞瘤；關節(jié)鏡；腱

腱鞘巨細胞瘤 （giant cell tumor of tendon sheath，GCTS） 是一種起源于腱鞘和關節(jié)滑膜組織的腫瘤。膝關節(jié)內的 GCTS 由于缺乏特異性臨床表現，且臨床醫(yī)生往往對此病沒有足夠的認識，從而難以做出及時準確的臨床判斷，出現漏診或誤診。近年來，隨著對該疾病的認識不斷深入，以及核磁共振和關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，使得關節(jié)內 GCTS 的診治水平有了較大提高。2005 年 4 月至 2014 年 7 月，我院經關節(jié)鏡手術切除成人膝關節(jié)內 GCTS 11 例，取得了滿意的療效，報告如下。

臨床資料

本組 11 例，男 6 例，女 5 例，年齡 18～49 歲，平均 36.3 歲，左膝 4 例，右膝 7 例，病史2 個月～9 年，平均 26.7 個月。

1. 臨床主要表現：膝關節(jié)反復腫痛，伴有不同程度的活動受限；關節(jié)屈伸活動時疼痛明顯加重；有不同程度的股四頭肌萎縮。

2. 查體：髕下脂肪墊區(qū)壓痛 11 例，股四頭肌萎縮 11 例，浮髕試驗陽性 11 例。

3. 輔助檢查：11 例 X 線片均未見明顯骨質破壞表現。11 例膝關節(jié) MRI 及彩超檢查，結果顯示在髕下脂肪墊區(qū)有異常信號影，實性或囊實性腫物，T1WI 與 T2WI 均呈低信號。彩超：髕下脂肪墊區(qū)異常信號影，未見明顯血流信號。

二、手術方法與術后處理

仰臥位，腰麻滿意后，患肢大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪單。肢體抬高約 10 min 后，不驅血，氣囊止血帶加壓。

采用常規(guī)關節(jié)鏡前內、前外入路，按順序、系統觀察關節(jié)內各部位，找到病灶后，用活檢鉗多點取病變組織送病理檢查 （圖 1）。關節(jié)鏡監(jiān)視下，用刨削器徹底切除所有病變組織及周圍受累組織。然后用射頻氣化處理創(chuàng)面及徹底止血 （圖 2）。半月板、軟骨如有問題，一并相應處理。充分沖洗關節(jié)腔后，閉合切口，棉腿適度加壓包扎。

術后常規(guī)抗炎治療，患膝間歇冰敷。麻醉消退后，即開始行踝泵功能鍛煉。根據關節(jié)內創(chuàng)面大小，術后 3～14 天開始逐步膝關節(jié)屈伸功能鍛煉。全部患者手術切口均愈合好，無關節(jié)血腫發(fā)生，逐步功能鍛煉 （肌力、活動度等），術后 12 天拆線。

妻子說，我擦這么多年地板，該你擦兩年了。我說，我肚子大彎不下來腰。妻子說，誰叫你彎腰擦呀？跟我一樣跪在地板上一塊一塊地擦。不是我不擦，實在是跪在地板上不好受。妻子說，看你一副受刑的樣子，你拿拖把簡單地拖一拖吧。我像受到大赦一般，樂顛顛地拿拖把去拖地板。

三、治療結果與隨訪

本組 11 例關節(jié)鏡下均見關節(jié)液略黏稠，關節(jié)內部分滑膜增生。常規(guī)關節(jié)鏡探查時，未直接發(fā)現病灶，髕下脂肪墊區(qū)均有部分滑膜組織充血水腫、局部隆起。根據術前 MRI 所顯示病灶位置，使用刨削器進行髕下脂肪墊區(qū)滑膜清理，逐步深入，顯露病灶。病灶均黃褐色，呈類圓形或不規(guī)則形，與周圍組織界限較清晰，鉗夾無明顯出血 （圖 3，4）。9 例為局限型，2 例為彌漫型。

本組 11 例術后 4、8 周，6、12、24、48 個月均獲 12～48 個月的門診隨訪，平均 30.1 個月。術后 4 周時，8 例膝關節(jié)仍有腫脹疼痛，尤以活動后明顯，休息后癥狀明顯減輕。術后 8 周時，所有患者癥狀明顯改善或消失，關節(jié)功能較術前明顯改善，HSS 評分：術前 （33±5.1） 分，術后 8 周 （93± 3.7） 分，差異有統計學意義 （P＜0.01）；術后 6 個月 （93±3.9） 分，術后 1 年 （94±2.8） 分，術后 2 年（94±2.5） 分，術后 4 年 （95±1.6） 分，與術后 8 周比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。所有患者至末次復診時，通過核磁共振及彩超檢查，未見復發(fā)表現。

圖 1 術前 MRI 顯示：髕下脂肪墊區(qū)有異常信號影，囊實性腫物，T2WI 呈低信號圖 2 術中探查所見：病灶位于髕下脂肪墊區(qū)，呈黃褐色，類圓形或不規(guī)則形，與周圍組織界限較清晰，內部無明顯血性內容物，鉗夾無明顯出血圖 3 腫物切除術后宏觀表現：實性腫物，呈黃褐色，質地柔韌，團塊狀圖 4 術后病理檢查組織切片圖像 （HE 10 × 10）：鏡下主要由大的滑膜樣單核細胞、小的單核組織細胞和破骨細胞樣巨細胞組成。間質內出現間質廣泛玻璃樣變纖維

討　　論

GCTS 是一種起源于腱鞘和關節(jié)滑膜的良性腫瘤。具有局部侵襲性，復發(fā)率高，偶可發(fā)生轉移，屬于交界性病變。占良性軟組織腫瘤的 4.94%［1-2］。

到目前為止，對此類病變的病因、發(fā)病機制、病變的性質仍存在爭議。Jaffe 等［3］認為該病是一種炎性反應，外傷是可疑病因，動物膝關節(jié)內反復注射血液也可產生類似的改變。也有學者認為是由于肌腱或腱膜損傷后導致滑膜細胞修復性瘤樣增生；局部脂質代謝失調而繼發(fā)炎癥反應，在膽固醇代謝紊亂的基礎上受外傷所致；也可能與內分泌失調、濾過性病毒或變態(tài)反應有關。

GCTS 在任何年齡段均可發(fā)病，以青壯年多見。男女發(fā)病相當。多好發(fā)于手指腱鞘，其次為膝關節(jié)，少數發(fā)生在臀、足、腕、踝、肩部。上肢占 68.14%，下肢占 30.58%，有外傷史者占 16.61%。腫瘤局部骨質有缺損破壞者占 20.84%。病程長短不定，約 2 個月～10 年，一般 2 年左右［4-5］。

根據其發(fā)生部位 （大關節(jié)、小關節(jié)、關節(jié)內、關節(jié)外） 和生長方式 （彌漫型、局限型），一般將GCTS 分為：局限型 GCTS、彌漫型 GCTS。局限型最為常見，占 80%，腫物呈孤立性或散在的結節(jié)，直徑大多＜3 cm，腫瘤呈局限性或膨脹性生長，外觀呈分葉狀，圓形或卵圓形，境界清楚，表面有完整的包膜，切面呈灰黃色或棕黃色，質地較韌。彌漫型相對少見，約占 10%～20%，又稱關節(jié)外色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎，絕大多數由關節(jié)內色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎侵襲局部軟組織形成。多發(fā)生在承重的大關節(jié) （膝、踝、足），少數發(fā)生在指、趾、腕、肘關節(jié)。腫塊無包膜或包膜不完整，缺乏界限或有局部浸潤，表面呈結節(jié)狀，大小不一，體積較大，呈膨脹性或浸潤性生長。

膝關節(jié)內的 GCTS 多鄰近肌腱生長，往往位于髕下脂肪墊區(qū)、髕韌帶后面。腫塊常為實性或囊實性。表現為膝關節(jié)不明原因的疼痛、伴或不伴關節(jié)腫脹。嚴重者可有局部皮溫升高、關節(jié)活動受限和跛行［6］。

由于膝關節(jié) GCTS 較為少見，加之缺乏特異性臨床表現，術前診斷較為困難。此病易與腱鞘纖維瘤、腱鞘黃色瘤、滑膜肉瘤、叢狀纖維組織細胞瘤、慢性滑膜炎、髕下脂肪墊囊腫相混淆，容易誤診。因此，臨床醫(yī)師必須提高警惕，結合臨床體征、X 線片、MRI、彩超、甚至膝關節(jié)穿刺檢查等綜合考慮。本病的確診最終依賴于病理檢查。

X 線片對該病的診斷無重要價值，僅偶可發(fā)現關節(jié)腫脹、或密度增高的圓形陰影，病變侵蝕關節(jié)面時關節(jié)邊緣缺損、硬化和增生。關節(jié)內受累時顯示關節(jié)間隙增寬，鄰近的骨皮質壓迫性受累。但是，還建議常規(guī)進行 X 線檢查，以排除其它病變。MRI 對于該病有極高的敏感性與特異性，表現為不規(guī)則軟組織腫塊，呈彌漫性或浸潤性生長，可明確病變的起源和范圍，以及關節(jié)內受侵情況。在各常規(guī)序列上，腫塊均呈低信號，是該病的影像學診斷特征之一。T1WI 與 T2WI 均呈低信號，以 T2WI 影像最為明顯，這是由于具有順磁性的含鐵血黃素沉著所致。如果合并出血壞死，T2WI 信號較為混雜，可以為低等或高低混雜信號。彩超檢查可區(qū)分腫物為實性、囊實性、囊性，以及有無血流頻譜等，從而與髕下脂肪墊囊腫、血管瘤等相鑒別。

核磁共振聯合彩超檢查，靈敏性和特異性明顯優(yōu)于其它影像學檢查方法，可明確病灶部位及范圍、為臨床治療提供重要依據。

由于本病在臨床上少見且缺乏特異性表現，確診需依據術中所見及術后病理檢查，故誤診率高達79.3%［7-8］。因其具有潛在惡變可能，有效治療方法為早期手術徹底切除。但術后復發(fā)率較高，局限型約為 7%～27%，彌漫型達 40%～50%［7-8］。病理報告即使為良性 GCTS，術后仍應密切觀察并定期隨訪。對反復發(fā)作的惡性 GCTS 可行截肢術。放、化療對惡性 GCTS 手術治療后的患者可能有幫助，但仍沒有確切病例證明單純放療或化療對本病有效［9-10］。

關節(jié)鏡是該病一個直觀、具體、有效、微創(chuàng)的診治手段?？梢匀嬗^察病變的位置、大小、范圍、是否累及周圍組織，具有傳統切開手術無法比擬的技術優(yōu)勢。故考慮為 GCTS 時，應首選關節(jié)鏡下手術。手術開始時，患肢大腿根部上氣囊止血帶，不驅血，患肢抬高約 10 min 后，氣囊止血帶加壓。以免患肢驅血后，腫瘤細胞轉移擴散。關節(jié)鏡下可見 GCTS 多鄰近髕韌帶生長，往往在髕骨下方及髕韌帶后面的兩旁。腫塊呈黃褐色，常為實性，邊緣清楚，與周圍組織界限較清晰。通過刨削器、射頻氣化等設備能夠徹底切除腫物及周圍滑膜組織，并能夠有效止血、燒灼周圍組織，使手術更徹底，有效降低復發(fā)可能性。術中應在關節(jié)鏡監(jiān)視下，將病灶徹底清除至無肉眼殘留，病變周圍做擴大切除。需特別注意腫瘤切除易殘留小的包膜外腫瘤結節(jié)，成為復發(fā)的根源。切除后用射頻氣化局部處理，盡可能降低復發(fā)率。由于 GCTS 的切除范圍較大，故術中關節(jié)鏡監(jiān)視下止血十分重要，否則極易導致術后關節(jié)血腫。術中，可在病灶切除后，關閉關節(jié)鏡入水閥門，隨著關節(jié)腔內水壓逐漸下降，如有出血點，會有局部點線狀出血逐漸流出，此時再以射頻進行針對性的定點止血，效果十分確切。術畢，行患肢棉花腿有效加壓包扎完畢后，再松止血帶。需根據棉花腿的厚度具體決定繃帶加壓力度。術后根據術中病變累及范圍大小，于術后 3～14 天逐步開始膝關節(jié)屈伸功能鍛煉，早期關節(jié)屈伸次數不宜過多，否則易導致關節(jié)腫脹積液發(fā)生。

彌漫型 GCTS 屬于局部侵襲性生長的非轉移性腫瘤，治療原則為盡可能徹底切除腫瘤，最大限度的保留肢體功能。多次復發(fā)的病例可選擇根治性手術加放療。目前雖認為 GCTS 的惡變幾率較小，但有報道 GCTS 可以惡變?yōu)槿饬觯蛞恍┍Ａ?GCTS的基本結構，但出現異型細胞，呈廣泛浸潤性生長，彌漫性破壞周圍骨及軟組織。惡變后可發(fā)生肺轉移。

總之，膝關節(jié)內 GCTS 少見，臨床醫(yī)生對此往往認識不足，極易造成漏診、誤診。因此，對于不明原因的膝關節(jié)反復腫痛者，應提高警惕。術前仔細查體，結合膝關節(jié) MRI 及彩超檢查，提高膝關節(jié)內 GCTS 的診斷準確率。關節(jié)鏡下徹底切除病灶及其周圍組織清掃是治療本病的有效方法。另外，兒童、甚至幼兒患膝關節(jié) GCTS 者亦不罕見［11-15］，臨床醫(yī)師應高度重視。

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（本文編輯：李貴存）

Treatment of giant cell tumors of the tendon sheath in adult knee joint under arthroscope: report of 11 cases

ZHAO Hong-bo， ZHANG Hong， ZHOU Hong-yan， DOU Jing， CHEN Hua， GUO Yan， LI Xiao-liang， WANG Ting-ting，SUN Jian， LSong. Department of Orthopedics， the second Hospital of Tangshan， Tangshan， Hebei， 063000， PRC

ZHANG Hong， Email: zhanghongmd@163.com

Objective To retrospectively analyze 11 cases of giant cell tumors of the tendon sheath in the adult knee and to investigate the clinical features and the experience of arthroscopic treatment. Methods From April 2005 to July 2014， 11 patients with giant cell tumors of the tendon sheath were enrolled， including 6 males and5 females. The average age was 36.3 years （range: 18 - 49 years）. Lesions were found in the left knee （n = 4） and in the right knee （n = 7）. Arthroscopic surgery was performed on all the patients. The improved Hematological Scoring System （HSS） was used to evaluate the postoperative recovery of the knee. Results All the 11 patients were followed up for an average period of 30.1 months （range: 12 - 48 months）. At 8 weeks after the operation， symptoms of all the patients were obviously relieved or disappeared， which were greatly improved when compared with that before the operation. The preoperative HSS score was （33 ± 5.1） points， which was （93 ± 3.7） points at 8 weeks after the operation. The differences were statistically significant （P ＜ 0.01）. No statistically significant differences existed in the joint functional recovery at 6 （93 ± 3.9）， 12 （94 ± 2.8）， 24 （94 ± 2.5） and 48 （95 ± 1.6） months after the operation， when compared with that at 8 weeks after the operation. No recurrence was found in any patients until the latest subsequent visit. Conclusions The missed diagnosis and misdiagnosis frequently occur in the treatment of giant cell tumors of the tendon sheath in the knee. The diagnostic accuracy rate can be improved with careful physical examination， magnetic resonance imaging （MRI） and color Doppler ultrasound. The curative effects of arthroscopic surgery are satisfactory.

Knee joint； Giant cell tumors； Arthroscopes； Tendons

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.07.011中圖分類號：R684， R738.2

063000 河北，唐山市第二醫(yī)院骨科 （趙洪波、周宏艷、竇靜、陳華、郭巖、李曉亮、王婷婷、孫?。?；100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科 （張洪）；063100 河北，唐山市第三醫(yī)院骨科 （呂松）

張洪，Email: zhanghongmd@163.com

2015-10-11）