李建忠

(臨沂市沂水中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，山東臨沂　276400)

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乳酸代謝及凝血功能評(píng)價(jià)小兒危重癥的價(jià)值研究*

李建忠

(臨沂市沂水中心醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，山東臨沂276400)

摘要：目的研究不同分組的危重患兒的凝血指標(biāo)、血乳酸(LAC)水平與小兒危重病例評(píng)分(PCIS)的變化關(guān)系。方法按不同組別 PCIS(>80分、80～71分、≤70分)分為三組，研究不同組別 PCIS患兒動(dòng)脈血乳酸及凝血指標(biāo)變化，比較組間危重患兒的死亡率、休克和 MODS發(fā)生率。結(jié)果隨著 PCIS的下降患兒病情逐漸加重，血乳酸值、PT、APTT、TT明顯升高，F(xiàn)BG明顯降低，休克、MODS發(fā)生率顯著增加。結(jié)論P(yáng)CIS能反應(yīng)危重患兒程度， LAC及凝血功能能夠預(yù)測(cè)危重患兒疾病預(yù)后。

關(guān)鍵詞：危重癥；凝血功能障礙；高乳酸血癥；預(yù)測(cè)

危重癥涉及多個(gè)組織與臟器，各種損害(原發(fā)及繼發(fā))導(dǎo)致凝血功能紊亂及有效循環(huán)灌注降低，進(jìn)而加重組織細(xì)胞缺血缺氧，最終導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)，成為危重患兒死亡的直接因素。研究[1]顯示危重患兒常合并血乳酸(LAC)代謝紊亂，故對(duì)其進(jìn)行動(dòng)態(tài)LAC監(jiān)測(cè)進(jìn)行病情評(píng)估具有實(shí)際價(jià)值。以往的研究表明LAC與循環(huán)灌注下降、組織乏氧代謝有關(guān)[2]，可以作為單獨(dú)的死亡預(yù)測(cè)指標(biāo)。凝血功能障礙可使組織器官缺氧加重，導(dǎo)致機(jī)體器官功能衰竭，若在疾病早期預(yù)測(cè)器官功能衰竭并及早進(jìn)行干預(yù)，可延緩或逆轉(zhuǎn)疾病的轉(zhuǎn)歸，降低病死率，改善預(yù)后。本研究分析血LAC水平、凝血指標(biāo)與小兒危重病例評(píng)分(PCIS)之間的關(guān)系，評(píng)價(jià)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)對(duì)于危重患兒病情的評(píng)估及預(yù)后判斷的價(jià)值。

1材料與方法

1.1一般資料 收集2013年2月至2015年7月住院患兒凝血功能障礙(檢驗(yàn)科確診)合并高乳酸血癥(>15mmol/L)的危重患兒60例，男37例、女23例，年齡1月～12歲, 平均年齡(34.9±45.7)月，入院24h內(nèi)采集血樣本，同時(shí)監(jiān)測(cè)危重兒各項(xiàng)生命體征和實(shí)驗(yàn)室測(cè)量值，進(jìn)行PCIS評(píng)分[3]。病例包括先心病、中毒、重癥肺炎、先天性疾病所致腸梗阻及腹腔感染、腦損傷、腹瀉病、膿毒癥等。除外既往有血液系統(tǒng)出血性疾病、慢性肝病及心臟手術(shù)后服用抗凝藥物患兒。

1.2方法 依據(jù)入院第1天的PCIS值將危重患兒分為三組，A組 PCIS>80分，n=11； B組 PCIS 80～71分，n=23；C組 PCIS≤70分，n=26。比較三組的乳酸水平(包括乳酸值、乳酸峰值)，凝血指標(biāo)：血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血激酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)及纖維蛋白原(FBG)，及各組預(yù)后(休克、MODS發(fā)生率和住院死亡率)。

1.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)危重患兒入院24h內(nèi)各項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行PCIS評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。小兒休克診斷至少符合下列6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之中的3項(xiàng)[4]:(1)意識(shí)：煩躁、淡漠，精神萎靡，意識(shí)模糊，昏迷、驚厥。(2)皮膚：皮膚花紋、蒼白發(fā)灰，唇指紫紺，四肢涼。 (3)心率：心率、脈搏增快。(4)毛細(xì)血管充盈時(shí)間≥3s。(5)尿量<1ml/(kg·h)。(6)代謝性酸中毒。MODS的診斷參照第二屆世界兒科危重醫(yī)學(xué)大會(huì)修訂的“多器官功能障礙綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)”[5]。

注：選1d內(nèi)最異常檢測(cè)值進(jìn)行評(píng)分，BUN或Cr評(píng)分時(shí)計(jì)一項(xiàng)，滿分為100分， >80分為非危重，71～80分為危重，≤70分為極危重。

2結(jié)果

2.1PCIS不同分組預(yù)后的比較隨著PCIS評(píng)分的降低，休克、MODS發(fā)生率和住院死亡率明顯升高，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～0.01)。見表2。

表2　各組監(jiān)測(cè)PCIS數(shù)據(jù)及預(yù)后比較[n(%)]

注：組間比較均P<0.05～0.01。

2.2PCIS不同分組與血清乳酸水平的關(guān)系PCIS 80～71分的患兒與>80分者相比乳酸值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。PCIS<70分的患兒與80～71分者相比，血清乳酸值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　PCIS不同分組血乳酸指標(biāo)的比較(mmol/L)

2.3PCIS各組與凝血指標(biāo)的關(guān)系PCIS 80～71分的危重兒與>80分者相比，PT、APTT、TT明顯升高，F(xiàn)BG明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PCIS<70分的危重患兒與80～71分者相比，PT、APTT、TT，F(xiàn)BG明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　PCIS不同分組凝血指標(biāo)的差異比較

注：A組 vs B組P<0.01；B組 vs C組P<0.01。

3討論

血清乳酸值在一定程度上可以反映組織器官和細(xì)胞能量代謝的功能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可以預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸。Nichol等[6]認(rèn)為，危重患者乳酸≤2mmol/L者病死率可達(dá)18.07%，而乳酸值如果>6.1mmol/L其病死率高達(dá)58.82%。故研究血乳酸增高的理論基礎(chǔ)及病理生理機(jī)制，對(duì)臨床指導(dǎo)危重疾病的處理有可信的指導(dǎo)價(jià)值。

新的小兒死亡危險(xiǎn)評(píng)分(pediatric risk of mortality score,PRISM)[5]和小兒危重病例評(píng)分(pediatric critical illness score,PCIS)[3]都作為危重病例評(píng)分法。后者于1995年發(fā)表并被臨床推廣，包括10項(xiàng)生理參數(shù)監(jiān)測(cè)，簡(jiǎn)單、方便、易行，在國(guó)內(nèi)病情危重程度評(píng)價(jià)中應(yīng)用廣泛[7]。PCIS可以客觀評(píng)價(jià)疾病危重程度和預(yù)后，以及針對(duì)危重癥所采取措施的可行性，在本研究中，我們比較不同ICU患兒生理情況發(fā)現(xiàn)PCIS分值越低疾病越重、死亡率越高，為此，將危重癥分值由高至低分為三組：非危重、危重、極危重，MODS發(fā)生率分別為18.19%、43.45%、91.30%，死亡發(fā)生率分別為18.19%、26.85%、60.86%，略高于前期報(bào)道[8]。

3.1危重癥與血乳酸水平的關(guān)系 乳酸的生成來源于糖酵解，葡萄糖在缺氧情況下通過三羧酸循環(huán)產(chǎn)生乳酸并提供少量的能量。所以血乳酸增高原因在于循環(huán)低灌注，機(jī)體氧耗量因?yàn)楣┭趿坎蛔愣陆礫9]。高乳酸血癥時(shí)，機(jī)體為了維持新陳代謝而高效氧化供能，使得器官組織對(duì)乳酸的利用相應(yīng)增加，如心肌、腎臟、肝臟、腦組織等，此過程具有重要的生理意義，如缺氧情況下出現(xiàn)糖異生現(xiàn)象，它主要機(jī)制在于肝臟對(duì)乳酸的吸收再利用，這不同于組織器官灌注不足所引起代謝性酸中毒的病理生理變化[5]。由此可見，血乳酸水平可以反映機(jī)體組織氧供與氧耗之間平衡關(guān)系，其升高的原因主要是組織器官缺血缺氧。本研究篩除了對(duì)血乳酸干擾的因素。Bakker等[10]認(rèn)為，在危重癥早期血乳酸進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)意義遠(yuǎn)大于生理參數(shù)。本研究表明，全血乳酸水平對(duì)早期評(píng)價(jià)患兒的危重程度及預(yù)后判斷有重要的價(jià)值。隨著PCIS的分值降低其血乳酸水平明顯升高，因此，血乳酸水平在評(píng)估病情危重程度方面，與PCIS有著同樣重要的臨床意義。

3.2危重癥與凝血功能障礙的機(jī)制探討隨著危重患兒病情延展，凝血因子消耗，凝血功能障礙在所難免，對(duì)病情發(fā)生發(fā)展、惡化起到推動(dòng)作用。由此，臨床醫(yī)師致力于器官功能衰竭的早期預(yù)測(cè)研究、并進(jìn)行干預(yù)，有望延緩或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展，降低死亡發(fā)生率，改善預(yù)后。

凝血過程分兩條途徑，內(nèi)源性途徑和外源性途徑。危重患兒因血管內(nèi)皮細(xì)胞(VEC)受損、組織因子釋放等致病因素激活外源性凝血途徑，二者作用于內(nèi)源性及外源性凝血途徑，加之共同的凝血因子的激活，形成凝血系統(tǒng)瀑布式的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。另外，該組患兒由于肝、腎功能不全，以及肝功能下降導(dǎo)致的相關(guān)凝血因子合成減少。另有研究顯示：清除凝血基礎(chǔ)反應(yīng)必備物質(zhì)，可以抑制代謝過程中產(chǎn)生的乳酸代謝產(chǎn)物，故血乳酸水平可以反應(yīng)患兒凝血功能障礙的程度，結(jié)合其他檢查以及LAC在危重患兒中應(yīng)用，進(jìn)一步掌握常見的病理基礎(chǔ)。

3.3血乳酸、凝血功能障礙與PICS的關(guān)系危重患者的凝血紊亂、酸中毒及低體溫被稱為死亡三聯(lián)征。該類患兒治療困難，并發(fā)癥多，預(yù)后差，是臨床兒科尤其是ICU常見棘手問題。病理特征在于有效灌注量低下及機(jī)體的代償反應(yīng)差，不能保證有效左心排出量，導(dǎo)致血液循環(huán)遲滯、血小板因?yàn)橄亩δ芟陆担w溶蛋白活性反應(yīng)性增強(qiáng)，最終導(dǎo)致血小板消耗、凝血功能紊亂、DIC產(chǎn)生。此時(shí)，微循環(huán)功能障礙(小靜脈擴(kuò)張、淤血)使得組織有效血流灌注減少、細(xì)胞缺氧、乏氧代謝出現(xiàn)，產(chǎn)生過量乳酸。因?yàn)椋樗崴脚c凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等的延長(zhǎng)呈顯著正相關(guān)[11]。故血乳酸可以作為微循環(huán)狀態(tài)的評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，可以判斷組織灌注不足和低氧代謝存在，可以作為患兒預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)[12]。

總之，組織器官缺血缺氧可以導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙，凝血功能障礙反過來加速組織細(xì)胞缺血缺氧進(jìn)展，兩者互為因果，協(xié)同作用會(huì)加重病情惡化。因此，積極治療原發(fā)病去除凝血功能紊亂在危重癥患者救治中尤其重要。早期治療關(guān)注低氧、應(yīng)激反應(yīng)、酸中毒，減少組織低灌注可改善危重病患者的預(yù)后。

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*作者簡(jiǎn)介：李建忠(1972—)，山東沂水人，本科，從事重癥醫(yī)學(xué)工作。

中圖分類號(hào)：R720.597

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-7115(2016)07-0762-03

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2016.07.014

(收稿日期2016-03-15)

Pediatric critical value of blood lactic acid metabolism and blood coagulation function evaluation

LI Jian-zhong

(Yishui Central Hospital of Linyi，Linyi 276400，China)

Abstract:Objective: To discuss the relationship between the changs of arterial blood lactate level and coagulation functions in critical children, and to study the correlation between above two and PCIS.Methods: Sixty critical children with hyperlactacidemia and coagulation disorders were studied.The critical children were divided into 3groups by PCIS (>80 points, 80～71points and ≤70 points, respectively) to compare differences in mortality, incidence of shock and MODS.Results: With decreased PCIS, lactic acid level, PT, APTT, TT increased significantly, FBG decreased significantly.The incidence of shock and MODS increased subsequently.Conclusion: PCIS not only can be used to assess the critical children's critical degree but also has a significant linear correlation with lactic acid level and coagulation function, all of which show the important value of bloodlactic acid level and coagulation function in the prognosis evaluation of critical patients.

Key words:coagulation dysfunction;hyperlactacidemia;prediction