孟宏濤,李戰(zhàn)寧,惠增騫，2,何君宏,王　嵐

?

影響頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能的因素調(diào)查

孟宏濤1,李戰(zhàn)寧1,惠增騫1，2,何君宏1,王嵐1

1.710054西安，武警陜西總隊醫(yī)院醫(yī)務(wù)處；2.710061，西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部

【摘要】目的調(diào)查影響頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能的因素，為早期識別認(rèn)知功能損害提供參考。方法選擇經(jīng)全腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)診斷的頸動脈狹窄患者116例，通過蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估其認(rèn)知功能，利用多重線性回歸分析篩選認(rèn)知功能的影響因素。結(jié)果MoCA總分平均為19.23±2.52，檢出認(rèn)知功能損害患者72例，檢出率為62.1%；多元線性回歸分析結(jié)果顯示年齡(β=-3.71，P=0.02)、吸煙(β=-2.02，P=0.02)、高血壓(β=-2.40，P=0.02)、高血脂(β=-2.65，P=0.02)、糖尿病(β=-3.29，P=0.03)、狹窄程度(β=-4.41，P=0.03)等為頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響因素。結(jié)論頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響因素可能包括血管性危險因素及狹窄本身的病理特征因素。

【關(guān)鍵詞】頸動脈狹窄；認(rèn)知功能；因素

頸動脈是腦供血的主要動脈，頸動脈狹窄是老年人較為常見的病變。研究發(fā)現(xiàn)，50歲以上老年人頸動脈狹窄的檢出率為2.87%，且隨年齡增大而增高[1]。頸動脈狹窄與腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作及無癥狀腦梗死密切相關(guān)。最近研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄與認(rèn)知功能損害有關(guān)[2-4]，并增加老年癡呆癥的患病風(fēng)險[5]，逐漸成為研究熱點。但是，頸動脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的相關(guān)危險因素卻未見報道。為此，筆者通過蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)評估頸動脈狹窄患者的認(rèn)知功能，探索其可能的影響因素，為早期識別認(rèn)知功能損害提供參考。

1對象與方法

1.1對象納入2014-02至2015-10我院經(jīng)全腦血管數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)診斷的頸動脈狹窄患者116例。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受全腦血管DSA檢查的門診和住院腦血管病患者；能夠配合完成MoCA測評；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有相關(guān)神經(jīng)精神病史、抑郁癥、正在服用影響認(rèn)知功能的藥物、甲狀腺功能減退、癡呆、一氧化碳中毒、腦炎等；嚴(yán)重腦外傷、顱內(nèi)腫瘤及神經(jīng)外科手術(shù)史者；意識障礙、急性卒中2周內(nèi)、腦血管畸形、動脈瘤、顱內(nèi)占位性病變者；嚴(yán)重視聽功能障礙和失語者；其他特殊原因引起認(rèn)知功能障礙的患者。收集入選對象的臨床資料, 主要包括年齡、性別、受教育程度、左右利手、煙酒暴露、腦血管病相關(guān)危險因素(高血壓、高血脂、糖尿病)，有無癥狀、狹窄部位(左側(cè)、右側(cè)、雙側(cè))、狹窄程度等。

1.2認(rèn)知功能測定采用MoCA中文北京版進(jìn)行檢測。量表測算條目包括視空間與執(zhí)行功能(交替連線試驗、復(fù)制立方體、畫鐘)、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向等，評分標(biāo)準(zhǔn)參照MoCA使用與評分指導(dǎo)手冊，滿分為30分，≥26分為正常，受教育年限≤12則加1分。測評員均經(jīng)過神經(jīng)心理專家統(tǒng)一培訓(xùn)并考試合格，要求測評員采用統(tǒng)一調(diào)查表及標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查用語進(jìn)行測試。

1.3頸動脈狹窄程度判定頸動脈狹窄程度采用北美癥狀性頸動脈狹窄剝脫試驗(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)評估進(jìn)行分級，分為4級：狹窄≥70%定義為重度，狹窄30%～69%為中度，狹窄10%～29%為輕度，狹窄<10%為基本正常。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理所有統(tǒng)計分析均采用SPSS 19.0軟件，以MoCA評分為應(yīng)變量，年齡、性別、受教育程度、左右利手、吸煙、飲酒、高血壓、高血脂、糖尿病、有無癥狀、狹窄部位(左側(cè)、右側(cè))、狹窄程度等作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般情況116例中，男73例，女43例，年齡57～83歲，平均(69±10)歲，均為右利手。其中，輕度狹窄患者52例，中度狹窄患者42例，重度狹窄患者26例；左側(cè)狹窄60例，右側(cè)狹窄41例，雙側(cè)狹窄15例；癥狀性頸動脈狹窄85例，無癥狀性狹窄31例。MoCA總分平均為19.23±2.52，檢出認(rèn)知功能損害患者72例，檢出率為62.1%。

2.2認(rèn)知功能影響因素分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、狹窄程度等為頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響因素(表1)。

表1　頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能影響因素分析

3討論

頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的重要原因之一，多個研究顯示其與認(rèn)知功能損害關(guān)系密切。方傳勤等[4]將經(jīng)簡明智能狀態(tài)量表(MMSE)篩選認(rèn)知功能正常的老年患者按頸動脈的狹窄程度分組進(jìn)行隨訪，1年后的結(jié)果顯示不同狹窄程度的患者認(rèn)知損害總發(fā)生率為20.7%。劉勇等[5]利用不同認(rèn)知功能損害評定方法評定31例癥狀性頸動脈狹窄患者，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能損害發(fā)生率為26.3%～96.8%。本組病例發(fā)現(xiàn)MoCA總分平均為19.23±2.52，MoCA評分結(jié)果與孫濤等[6]研究結(jié)果相近；而檢出率為62.1%，與上述結(jié)果有一定的差異，這可能與量表的靈敏度及樣本構(gòu)成有關(guān)。本研究與相關(guān)研究結(jié)果提示頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能損害較為常見，應(yīng)該引起臨床的足夠重視。

頸動脈狹窄導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的可能機制包括：(1)長期腦血流低灌注導(dǎo)致的能量代謝障礙、神經(jīng)遞質(zhì)改變、膽堿受體缺失、腦白質(zhì)損害和神經(jīng)元缺失等病理生理改變；(2)頸動脈斑塊脫落形成栓子造成腦內(nèi)多發(fā)的微小腔隙性梗死灶；(3)頸動脈粥樣斑塊導(dǎo)致頸動脈壓力感受器和化學(xué)感受器功能紊亂，其主要臨床特點以認(rèn)知轉(zhuǎn)換、執(zhí)行功能和注意功能損害為主。本研究發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能的影響因素包括年齡、吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、狹窄程度等，可為有效識別頸動脈狹窄患者中認(rèn)知功能損害者提供科學(xué)依據(jù)。吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病等均為血管性危險因素，其與血管性認(rèn)知功能損害的關(guān)系已經(jīng)被以往的研究所證實。

頸動脈狹窄部位、程度與腦血流供應(yīng)直接相關(guān)，有可能是認(rèn)知功能的影響因素。本研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈狹窄程度與認(rèn)知功能有關(guān)，而狹窄部位與認(rèn)知功能無關(guān)。關(guān)于頸動脈狹窄部位、程度不同導(dǎo)致認(rèn)知功能損害的差異，多個研究結(jié)果不一致。例如，簡崇東等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，狹窄程度與認(rèn)知功能總分有關(guān)；而崔秀英等[8]卻發(fā)現(xiàn)，狹窄程度和部位均與認(rèn)知功能總分無關(guān)。但是，崔萬秀發(fā)現(xiàn)，左側(cè)、右側(cè)中度及重度狹窄在句子復(fù)述得分、復(fù)制立方體、畫鐘得分等條目中有差異，與Silvestrini等[9]研究結(jié)果一致。因此，頸動脈狹窄程度與認(rèn)知功能的關(guān)系尚需進(jìn)一步的研究予以證實。

研究發(fā)現(xiàn)，血壓變異性參數(shù)與頸動脈狹窄程度有統(tǒng)計學(xué)意義：一方面收縮壓變異大于舒張壓變異，白天血壓變異大于夜間血壓變異，血壓變異性較大時，腦灌注量忽高忽低，造成血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致腦血管通透性增高，對血壓的耐受下降，腦血管水腫，炎性因子滲出；另一方面損傷的血管內(nèi)皮會誘使動脈粥樣硬化發(fā)生[10]。因此，血壓晝夜節(jié)律的異常改變能夠加重靶器官的損害，引起認(rèn)知能力下降。研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白、空腹血糖等生化指標(biāo)與頸部動脈粥樣硬化正相關(guān)。高血壓、高脂血癥、糖代謝異常、煙酒暴露等因素均會加重血管內(nèi)膜損傷，繼而產(chǎn)生斑塊引發(fā)頸動脈狹窄[11]，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙。因此，在臨床上應(yīng)針對相應(yīng)的危險因素進(jìn)行積極干預(yù)。

綜上所述，頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能損害的影響因素可能包括血管性危險因素及狹窄本身的病理特征。臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管支架置入術(shù)后患者認(rèn)知功能顯著改善，提示改善腦供血可以逆轉(zhuǎn)已經(jīng)損害的認(rèn)知功能[12]。動物實驗顯示，解除頸動脈狹窄對輕度認(rèn)知功能障礙有顯著的治療作用, 并且隨著解除時間延長認(rèn)知功能障礙改善更加明顯[13]；分子生物學(xué)實驗結(jié)果顯示，改善頸動脈狹窄可提高大鼠海馬Bcl-2蛋白的表達(dá), 抑制海馬神經(jīng)細(xì)胞凋亡[14]。這些研究均顯示血管內(nèi)治療有助于改善頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能。由此可見，針對頸動脈狹窄患者，通過評估認(rèn)知功能損害的危險因素，有效識別認(rèn)知功能損害患者，對于防治血管性認(rèn)知功能障礙具有重要的臨床意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1]喬建宏,邢韻,劉玉紅.腦卒中高危人群篩查605例臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué),2013,11(1):106-107.

[2]蔣紅焱.頸動脈狹窄與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2014, 34(1): 77-79.

[3]管維平,吳智平. 無癥狀性頸動脈狹窄與認(rèn)知功能障礙[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2013, 15(2): 113-114.

[4]方傳勤, 李敬誠, 周華東, 等. 頸動脈狹窄對老年患者認(rèn)知功能影響的隨訪研究 [J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 8(2): 171-173.

[5]劉勇,鄭健,李玲,等. 頸動脈狹窄患者認(rèn)知功能損害的臨床特征研究[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2008, 37(18): 2030-2032.

[6]孫濤,王雁,李軍.頸動脈狹窄患者認(rèn)知損害的臨床特點研究[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志, 2011, 19 (3): 184-187.

[7]簡崇東, 黃建敏, 蒙蘭青, 等. 頸動脈狹窄程度與認(rèn)知功能 MMSE 評分的相關(guān)性研究[J]. 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新, 2014, 11(15): 63-65.

[8]崔秀英, 王雁, 肖建廷. 頸動脈狹窄程度及部位與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系[J]. 臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2013，26(1): 66-68.

[9]Silvestrini M, Paolino I, Vernieri F,etal. Cerebral hemodynamics and cognitive performance in patients with asymptomatic carotid stenosis [J]. Neurology, 2009, 72(12): 1062-1068.

[10]Go A S, Mozaffarian D, Roger V L,etal. Heart disease and stroke statistics—2014 update: a report from the American Heart Association[J]. Circulation, 2014, 125(1): e28-e292

[11]陳新燕, 溫昌明, 朱相宙．頸動脈超聲篩查在頸動脈狹窄與腦卒中高危人群中的應(yīng)用價值探討[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2015, 44(8): 3426-3428.

[12]Moftakhar R, Turk A S, Niemann D B,etal. Effects of carotid or vertebrobasilar stent placement on cerebral perfusion and cognition [J]. Am J Neuroradiol, 2005, 26(7): 1772-1780.

[13]段煒, 陳康寧, 柳春雨, 等. 改善頸動脈狹窄所致認(rèn)知功能障礙的實驗研究[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2006, 28(11): 1215-1217.

[14]張強, 寇宏, 蘭晶, 等. 頸動脈狹窄影響大鼠認(rèn)知功能及海馬神經(jīng)元凋亡[J]. 細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志, 2010 , 2(3): 294-295.

(2016-01-11收稿2016-03-10修回)

(責(zé)任編輯武建虎)

作者簡介：孟宏濤，碩士，主任醫(yī)師。

【中國圖書分類號】R543.4

Factors of cognitive function in patients with carotid artery stenosis

MENG Hongtao1, LI Zhanning1, HUI Zengqian1,2, HE Junhong1, and WANG Lan1.

1. Medical Department, Shaanxi Provincial Corps Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Xi’an 710054, China；2. Department of Medicine, Xi'an Jiao Tong University, Xi’an 710061, China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the factors of cognitive function in patients with carotid artery stenosis and proovide reference for the early identification of cognitive impairment.MethodsClinical data of 116 patients with carotid artery stenosis diagnosed by digital subtraction angiography (DSA) were recruited. The cognitive function was assessed by the Montreal Cognitive Assessment Scale (MoCA). Multivariate analysis was used to screen the influencing factors of cognitive function.ResultsThe mean of total score of MoCA was 19.23±2.52. A total of 72 cases were detected to have cognitive impairment, with a detection rate of 62.1%. Multivariate analysis showed that age (β=-3.71，P=0.02), smoking (β=-2.02，P=0.02), hypertension(β=-2.40，P=0.02), hyperlipemia(β=-2.65，P=0.02), diabetes(β=-3.29，P=0.03) and stenosis degree(β=-4.41，P=0.03) were the influencing factors of cognitive function in patients with carotid stenosis.ConclusionsInfluencing factors of cognitive function in patients with carotid stenosis may include vascular risk factors and pathological characteristics of stenosis.

【Key words】carotid artery stenosis; cognitive function; factor