譚　楓，莫春榮

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醫(yī)保政策宣傳在醫(yī)院管理中的需求及效果

譚楓，莫春榮

100080，北京市海淀區(qū)婦幼保健院醫(yī)保辦

【關鍵詞】醫(yī)保政策宣傳；需求；效果

隨著我國基本醫(yī)療保險體制改革的不斷深入和發(fā)展,為廣大參保人員提供方便、快捷、滿意的醫(yī)療服務已成為當今醫(yī)保工作的重點[1]。醫(yī)保政策宣傳是個導向問題，筆者針對我院具體情況淺談醫(yī)保政策宣傳在醫(yī)院管理中的需求及效果。

1醫(yī)院管理對醫(yī)保政策的需求現(xiàn)狀

1.1醫(yī)院發(fā)展對醫(yī)保政策的需求現(xiàn)狀醫(yī)療保險制度是國家醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項改革”之一，是通過立法而強制實施的一項社會保障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關系到社會和諧發(fā)展和穩(wěn)定。醫(yī)院處在醫(yī)保改革的最前沿，承擔著提供醫(yī)療服務和控制醫(yī)療費用兩大任務，醫(yī)保改革的各項規(guī)定只有通過醫(yī)院的貫徹落實，才能最終實現(xiàn)醫(yī)保的初衷，達到醫(yī)保改革的目的。目前，北京市醫(yī)保局為了從付費機制上控制醫(yī)療費用的不合理增長，正多方調研新的醫(yī)保監(jiān)管方式。例如疾病診斷相關分類系統(tǒng)(DRGs)管理模式，已在多家三級醫(yī)院定點試行。我院若想在當前市場經濟飛速發(fā)展的社會體系中，具有更強的競爭力，運轉良好地可持續(xù)發(fā)展下去，從院級領導到中層管理者，必須重視醫(yī)保政策，實時掌握醫(yī)保改革動態(tài)。在醫(yī)院管理工作中，結合本院實際，運用產出模式，制定、統(tǒng)計、分析各項指標，管理醫(yī)院內部流程，努力做到各部門各司其職，各負其責。

1.2一線醫(yī)務工作人員對醫(yī)保政策的需求現(xiàn)狀我院以婦科、產科為主，同時開展內科、眼科、兒科、乳腺、計劃生育、口腔等相關醫(yī)?？剖摇；踞t(yī)療保險與生育保險同等重要，就診科室的多樣化使我院醫(yī)療保險種類并不單一。且北京流動人口眾多，不同參保人群的報銷政策各有差異，造成了臨床醫(yī)師對醫(yī)保政策的需求各不相同。另外，所有面對患者的窗口人員以及各類服務人員，亦必須熟悉醫(yī)保政策，做好解釋及醫(yī)保操作工作，所以對一線醫(yī)務工作人員進行有效準確的醫(yī)保政策宣傳必不可少[2]。

1.3就診患者對醫(yī)保政策的需求現(xiàn)狀隨著醫(yī)保改革的進展，我國參?？側藬?shù)超過13億，基本醫(yī)療雖然覆蓋全民，卻因為醫(yī)保身份不同也有報銷比例的區(qū)分。城鎮(zhèn)居民、失業(yè)、工傷、生育保險制度是針對部分特定人群，戶籍改革與新型城鎮(zhèn)化建設又導致醫(yī)保身份更替快且多。再者，不是有了醫(yī)?？ň涂上硎茚t(yī)療報銷。從進醫(yī)院第一步掛號開始，患者就應明確自己有享受醫(yī)保的權利，以及應負擔的責任，需要獲取或提供的證明材料，以及如何正確使用社?？?，才能避免誤操作導致醫(yī)保數(shù)據(jù)不能被記錄等等。這些政策除在參保單位獲知外，最主要的是靠醫(yī)院的政策宣傳、提醒和告知，設立簡捷、明確的就診流程，易出錯環(huán)節(jié)張貼明顯提示。這樣不僅節(jié)省參保人員就診時間，又可減少因操作錯誤引起的醫(yī)患糾紛。

2我院醫(yī)保政策宣傳效果

2.1醫(yī)保政策宣傳方式

2.1.1強化醫(yī)保管理人員的素質組織醫(yī)保管理人員認真系統(tǒng)學習，全面掌握國家新醫(yī)療保險政策、規(guī)定。通過培訓，我院醫(yī)保辦管理人員已全部取得醫(yī)保管理師資格，為更好地指導醫(yī)保工作奠定了基礎。

2.1.2加強臨床及相關科室培訓醫(yī)保辦定期舉辦醫(yī)保政策宣講，深入各科室組織醫(yī)務人員學習與科室相應的醫(yī)保知識，在院內辦公平臺開設醫(yī)保專頁，組織外出培訓，知識競賽，問卷調查，還在各科設立醫(yī)保員重點培訓，讓其負責監(jiān)督指導，使醫(yī)務人員在醫(yī)療服務過程中，準確和自覺貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策。

2.1.3規(guī)范醫(yī)務人員診療行為用好信息化工具，改善院HIS系統(tǒng)，讓每個環(huán)節(jié)都有跡可查，利用審核反饋機制對醫(yī)保政策細致點進行強化指導。醫(yī)保辦通過審核發(fā)現(xiàn)錯誤點，反饋給一線人員，經過交流認證，對責任人會有相應經濟處罰，以此加深印象，正確理解應用。年終考核還會將醫(yī)務人員處方規(guī)范納入考評指標，對醫(yī)保管理成績顯著的科室專項獎勵，達到持續(xù)改進的目的。

2.1.4加大宣傳力度為方便就診患者知曉醫(yī)保政策，順利享受醫(yī)保待遇，還在院內擺放各種我院常見險種醫(yī)保政策宣傳板，醫(yī)?；颊邟焯柾瑫r發(fā)放就診流程小冊，各門診護士站、對外窗口貼有提示標語，院公共網(wǎng)絡平臺亦開設醫(yī)保政策專頁，坐席電話實時為就診患者答疑相關政策，發(fā)放住院需知，對疑惑較大患者，反復講解醫(yī)保政策，盡可能公正地解決糾紛。

2.2宣傳效果2013年至2015年三季度，基本醫(yī)療保險患者住院藥費所占比例逐年下降到18%左右(表1)；基本醫(yī)療保險患者門診藥占比2013年為48.9%，到2015年下降至40.0%，門診次均費用(醫(yī)保支付)2013年為469元，到2015年下降至232元；2014年至2015年三季度基本醫(yī)療保險患者門診實時結算拒付金額逐漸下降到1000元左右(表2)。醫(yī)患溝通更和諧，投訴逐年減少。

表1　我院基本醫(yī)療保險患者住院藥費比例　(%)

表2　我院基本醫(yī)療保險患者門診實時結算拒付金額　(元)

3建議

院醫(yī)保管理人員，要走出辦公室，下病房、到門診，建立醫(yī)保員微信群，向患者發(fā)放問卷調查，更快捷全面了解一線工作人員及患者的困惑，提高辦公效率，并通過大數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，協(xié)調各部門，強化政策精神。在我院孕婦學校對患者集中政策宣講，分期、分險種授課，做患者就診、報銷案例分析。充分利用我院專屬APP，實現(xiàn)醫(yī)?；颊咄ㄟ^自己手機得到智能提示，指引正確流程，增強醫(yī)患溝通，化解醫(yī)療糾紛。多樣化、隨時隨地、有針對性地做好政策宣傳工作，以達到提高臨床醫(yī)師費用控制意識、部門間互相監(jiān)督促進、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務行為、保證參保人員利益的目的[3]。

【參考文獻】

[1]陳琳,楊麗.臨床醫(yī)生對醫(yī)保政策認知的調查分析[J].全科護理,2014,12(26):2485-2486.

[2]諸曉靜,王繼偉,李愉.強化醫(yī)保監(jiān)管機制促進醫(yī)療質量提高[J].醫(yī)藥監(jiān)管,2012,9(8):143-145.

[3]王詩俊,杜鑫,康敬然,等.北京開展定點醫(yī)療機構專項檢查效果分析[J].中國醫(yī)療保險,2015(9):40-42.

(2015-12-15收稿2016-03-20修回)

(責任編輯張楠)

作者簡介：譚楓，本科學歷，醫(yī)師。

【中國圖書分類號】R197.321