武化云，李　娟，韓軼鵬，劉佰運(yùn)，楊慧寧

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PDCA護(hù)理模式在重型顱腦損傷患者院內(nèi)感染防治中的應(yīng)用

武化云1，李娟1，韓軼鵬1，劉佰運(yùn)1，楊慧寧2

100039北京，武警總醫(yī)院：1.神經(jīng)創(chuàng)傷外科,2.感染控制科

【摘要】目的探討PDCA護(hù)理模式在重型顱腦損傷患者顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染防治中的作用。方法按時(shí)間段將重型顱腦損傷患者226例分為對(duì)照組(n=98)和觀察組(n=128)。對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)上應(yīng)用PDCA(計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理) 循環(huán)管理模式，比較兩組顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染的發(fā)生情況，并對(duì)感染的因素進(jìn)行分析。結(jié)果觀察組感染發(fā)生率(48.3%)明顯低于對(duì)照組(69.4%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。觀察組肺部感染(23.4%)、泌尿系感染發(fā)生率(18.8%)均低于對(duì)照組(46.9%和34.7%，均P<0.01)；兩組顱內(nèi)感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在術(shù)區(qū)外引流管、糖尿病、開放性顱腦損傷三個(gè)影響因素方面院內(nèi)感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在腦脊液漏氣管切開、留置尿管、營養(yǎng)四個(gè)方面差異更明顯。結(jié)論運(yùn)用PDCA 循環(huán)的護(hù)理模式對(duì)重型顱腦損傷患者進(jìn)行護(hù)理可以降低院內(nèi)感染率。

【關(guān)鍵詞】PDCA；重型顱腦損傷；感染；效果分析

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急癥，占腦損傷的13%～21%，其特點(diǎn)為病情危重且復(fù)雜多變、并發(fā)癥多、病死率高達(dá)30%～50%[1,2]。由于病情危重、昏迷、住院時(shí)間長、管路多，導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生率高，其中以顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿道感染最為常見[3,4]。PDCA循環(huán)是質(zhì)量保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式，是一種普遍實(shí)用的管理哲學(xué)[5]，近年來在護(hù)理管理中被廣泛應(yīng)用。筆者將此模式應(yīng)用于重型顱腦損傷患者的護(hù)理中，護(hù)理按照plan(計(jì)劃)、do(實(shí)施)、check(檢查)和action(處理)4個(gè)步驟進(jìn)行實(shí)施，并且4個(gè)步驟循環(huán)進(jìn)行，以達(dá)到降低重型顱腦損傷患者感染率的目的。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選取我院2015-01至 2015-12收治的符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)的128例患者為觀察組，其中，男90例，女38例，平均(39.6±15.3)歲；單純腦挫傷66例，腦挫傷并顱內(nèi)血腫38例，廣泛性腦挫傷并硬膜外血腫9例，開放性腦挫傷并硬膜外、硬膜下血腫8例，原發(fā)性腦干損傷7例；手術(shù)治療73例，非手術(shù)治療55例；閉合性腦損傷99例、開放性顱腦損傷29例。致傷原因：交通事故傷84例，墜落傷26例，暴力跌打傷16例,其他2例。從2014-01至2014-12數(shù)據(jù)庫調(diào)取符合標(biāo)準(zhǔn)重型顱腦損傷患者98例為對(duì)照組，男62例，女36例，平均年齡(41.2±13.9)歲。兩組在性別、年齡、致傷原因、意識(shí)障礙程度、治療方案等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重型顱腦損傷入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確的頭部外傷史，并經(jīng)X線片、CT檢查確診為顱腦損傷；入院時(shí)按格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgow coma scale, GCA)[6]評(píng)分為3～8 分，傷后昏迷6 h 以上或再次昏迷者。排除其他嚴(yán)重合并傷、排除顱腦損傷前有消化性潰瘍、心臟疾患、出血性疾病、感染等病史。

1.2方法對(duì)照組未采用PDCA護(hù)理模式，觀察組則采用PDCA護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，具體模式如下。

1.2.1計(jì)劃成立感染控制小組，組長由科室主任擔(dān)任，成員包括護(hù)士長、院感染監(jiān)控專職醫(yī)生及護(hù)士(院感員)、醫(yī)院感染控制科、檢驗(yàn)科、藥房等部門專職人員組成。護(hù)理人員在護(hù)士長組織下，成立感染控制護(hù)理小組。制定工作制度、例會(huì)制度、督查考核制度、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和具體的操作規(guī)程。

1.2.2實(shí)施依照各部門提供的數(shù)據(jù)及建議，小組定時(shí)討論，尋找患者易感因素，提出最佳措施，嚴(yán)格進(jìn)行實(shí)施，然后對(duì)實(shí)施結(jié)果進(jìn)行檢查評(píng)估，每天總結(jié)當(dāng)天工作，每周1～2次全組會(huì)議，對(duì)重點(diǎn)患者進(jìn)行討論，將評(píng)估結(jié)果加以總結(jié)分析，對(duì)不足之處進(jìn)行改正。

1.2.3檢查對(duì)照實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)，自查、督查、抽查相結(jié)合，院感染控制科定期來檢查醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理員、衛(wèi)生員的手衛(wèi)生、感染患者隔離措施的實(shí)施情況，護(hù)士長及院感員定期及不定期抽查各項(xiàng)措施落實(shí)情況。

1.2.4處理把各個(gè)層次及各個(gè)階段的督查結(jié)果匯集于中心，把存在問題加以系統(tǒng)分析，然后提出解決辦法和防范措施，發(fā)現(xiàn)的問題作為下一輪PDCA循環(huán)的目標(biāo)，經(jīng)過一次又一次地不斷循環(huán)，達(dá)到解決問題的目的。

1.3觀察指標(biāo)比較兩組顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿道感染發(fā)生情況，并具體分析影響感染的不同因素下兩組院內(nèi)感染的發(fā)生情況。感染的主要因素有：手術(shù)時(shí)間>4 h、術(shù)區(qū)引流管、腦脊液漏、氣管切開、留置尿管、糖尿病、開放性顱腦損傷、營養(yǎng)評(píng)分低(以營養(yǎng)評(píng)分為依據(jù)包括體重指數(shù)、年齡、白蛋白、血紅蛋白、飲食、口腔、牙、攝食能力8個(gè)方面，評(píng)分值為9～32分，以<18分作為營養(yǎng)不良危險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn))[7]。

1.4院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)顱內(nèi)感染：腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性結(jié)果即可診斷,腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性者需結(jié)合其他條件[8]，如腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)及生化結(jié)果等。(2)肺部感染：住院期間出現(xiàn)以下4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，①呼吸系統(tǒng)癥狀,如咳嗽、痰多、膿痰、呼吸加快等；②發(fā)熱；③白細(xì)胞升高；④肺部可聞及干濕性啰音；⑤肺部X線片見小片狀陰影；⑥痰中培養(yǎng)出致病菌[9]。(3)泌尿系感染：正規(guī)清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105CFU/ml或者尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>10/HP，有尿路感染癥狀即可以確診。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同部位感染發(fā)生的情況兩組對(duì)比，觀察組感染發(fā)生率明顯下降，其中，觀察組的肺部感染、泌尿系感染發(fā)生率分別低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，表1)。

2.2各種影響因素下感染發(fā)生的情況兩組在術(shù)區(qū)外引流管、糖尿病、開放性顱腦損傷3個(gè)因素方面，院內(nèi)感染率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2分別6.2、5.30、4.06， 均P<0.05)；而在腦脊液漏氣管切開、留置尿管、營養(yǎng)方面則差別更明顯(χ2分別10.01、10.60、8.17、8.98，均P<0.01，表2)。

表1　采用(觀察組)與未采用(對(duì)照組)PDCA護(hù)理模式在重型顱腦損傷患者院內(nèi)感染方面的比較　(n；% )

表2　采用(觀察組)與未采用(對(duì)照組)PDCA護(hù)理模式重型顱腦損傷患者各種因素影響下院內(nèi)感染發(fā)生情況　(n;%)

3討論

本研究結(jié)果表明，觀察組感染發(fā)生率(48.3%)明顯低于對(duì)照組(69.4%)，其中肺部感染、泌尿系感染發(fā)生率分別低于對(duì)照組。本研究中對(duì)照組的顱內(nèi)感染率為8.16 %，觀察組的感染率為6.25%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顱內(nèi)感染是顱腦創(chuàng)傷后的常見嚴(yán)重并發(fā)癥,如處理不當(dāng),會(huì)嚴(yán)重影響顱腦創(chuàng)傷患者的死殘率。重型顱腦損傷開顱手術(shù)時(shí)間大于4 h的患者占總手術(shù)的89.2%，傷口長時(shí)間暴露，易增加顱內(nèi)感染，這種因素在PDCA的護(hù)理工作中干預(yù)效果不明顯，筆者還需要尋找更有效的措施。

本研究表明，在院內(nèi)感染的影響因素方面比較，兩組在術(shù)區(qū)外引流管、糖尿病、開放性顱腦損傷因素方面，院內(nèi)感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而在腦脊液漏氣管切開、留置尿管、營養(yǎng)方面則差別更明顯。在術(shù)區(qū)引流管留置過程中，統(tǒng)一培訓(xùn)護(hù)士及看護(hù)人員，制定觀察記錄表格，應(yīng)用新型敷料改良固定方法，可使感染率從38.1%下降至14.0%。重型顱腦損傷患者常出現(xiàn)肺部感染,這是一種醫(yī)院獲得性肺炎可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后[10]，對(duì)照組中98例重型顱腦損傷患者中有60.2%的患者給予氣管切開，其中有93.2%的患者繼發(fā)肺部感染，觀察組氣管切開的感染率降低為68.5%。據(jù)文獻(xiàn)[10]報(bào)道，尿路感染占醫(yī)院獲得性感染的40%，其中80%由于留置尿管引起，尿管的置入破壞了機(jī)體的保護(hù)屏障，損傷黏膜組織，為細(xì)菌侵入提供了條件，在常規(guī)護(hù)理下對(duì)照組中尿路感染例數(shù)占留置尿管總?cè)藬?shù)的38.2%，觀察組留置尿管的感染率降至 18.2%。

將PDCA導(dǎo)入重型顱腦損傷患者的感染控制上，改變了原有的工作模式，其科學(xué)計(jì)劃、過程控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)，采取有效的干預(yù)措施，及時(shí)效果評(píng)價(jià)，成為控制院內(nèi)感染的有效手段[11，12]。本研究多科室協(xié)作，各行其職，減少院感染控制的盲區(qū)及漏洞，降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，對(duì)重型顱腦損傷患者采用PDCA護(hù)理模式，能有效降低重型顱腦損傷院內(nèi)感染的發(fā)生率。

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(2016-01-04收稿2016-04-01修回)

(責(zé)任編輯張楠)

基金項(xiàng)目：武警總醫(yī)院首發(fā)基金(2011-5051-02)

作者簡(jiǎn)介：武化云，碩士研究生，副主任護(hù)師。 通訊作者：楊慧寧，E-mail：Yhnlf528@163.com

【中國圖書分類號(hào)】R197.3

Effect of PDCA model of care on prevention and treatment of nosocomial Infection in patients with severe traumatic brain injury

WU Huayun1, LI Juan1, HAN Yipeng1, LIU Baiyun1, and YANG Huining2.

1.Department of Nerve Trauma Surgery, 2.Infection Control Section, General Hospital Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

【Abstract】ObjectiveTo study the use of effective nursing mode of PDCA in prevention and treatment intracranial infection, pulmonary infection, and urinary tract infection in patients with severe head injury. MethodsAccording to the time period, 226 patients with severe head injury were divided into control group of 98 cases and study group of 128 cases. The control group received the conventional nursing, the study group,based on the conventional nursing,employed of PDCA (plan, implementation,inspection, processing cycle management model). in the two groups Intracranial infection, pulmonary infection, urinary tract infection were compare, and the factors of infection was analyzed. ResultsThe incidence rate of infection in the study group (48.3%) was significantly lower than that in the control group (69.4%), and the difference was statistically significant (P<0.01). The incidences of pulmonary infection (23.4%) and urinary tract infection (18.8%) in the study group were lower than those in the control group (46.9% and 34.7%, P<0.01), while there was no significant difference in the incidence of intracranial infection between the two groups.The difference in the operation area drainage tube, diabetes, three factors affecting open craniocerebral injury, nosocomial infection rate, between the two groups was statistically significant, and in four aspects of the cerebrospinal fluid leakage tube incision, indwelling catheter, and nutrition, the difference is more obvious. ConclusionsUsing PDCA circulation mode of nursing care can reduce infection rates in patients with severe head injury, improve the quality of nursing.

【Key words】plan-do-check-action；severe craniocerebral injury；infection；effect analysis