楊衛(wèi)斌+雷方亮

【摘要】 目的 探討人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端四部分骨折的療效。方法 13例肱骨近端四部分骨折老年患者， 應(yīng)用人工肱骨頭置換治療， 觀察其療效。結(jié)果 13例患者均定隨訪10～62個(gè)月， 術(shù)后關(guān)節(jié)半脫位1例， 肩袖撞擊癥1例。按Neer評(píng)分：優(yōu)7例、良4例、可2例， 優(yōu)良率為84.6%。結(jié)論 人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端四部分骨折療效滿意， 手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)技巧、術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練等影響患者術(shù)后療效。

【關(guān)鍵詞】 人工肱骨頭置換；肱骨近端四部分骨折；老年

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.076

對(duì)于老年肱骨近端四部分骨折患者的治療， 重建肱骨較困難， 且常伴有肩關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重?fù)p傷， 治療不當(dāng)易導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬、功能喪失、骨不愈合和畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。本院對(duì)13例肱骨近端四部分骨折老年患者采用人工肱骨頭置換治療， 取得較滿意的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年2月～2015年2月本院13例肱骨近端四部分骨折老年患者， 其中男5例， 女8例；年齡63～78歲， 平均年齡（69.7±3.5）歲。2例伴肱骨頭劈裂， 均為外傷所致閉合性新鮮骨折。合并傷：肩袖部分撕裂4例， 臂叢神經(jīng)不全損傷1例， 無危及生命的頭、胸腹臟器損傷病例。術(shù)前對(duì)合并的內(nèi)科疾病予以對(duì)癥治療， 待病情穩(wěn)定后手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間為傷后2～14 d。

1. 2 手術(shù)方法 患者采取全身麻醉或高位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉， 取仰臥改良沙灘椅體位。采用三角肌與胸大肌間入路， 暴露肱骨近段骨折處， 確認(rèn)大、小結(jié)節(jié)骨折碎片、肱二頭肌長頭、岡上肌和肩胛下肌肌腱等重要結(jié)構(gòu)并加以保護(hù)。去除已粉碎的肱骨頭， 將分離的大小結(jié)節(jié)復(fù)位、鉆孔， 引入鋼絲或可吸收線備用， 清除關(guān)節(jié)周圍纖維瘢痕組織、破碎骨片和骨贅。修整肱骨殘端， 擴(kuò)髓后置入試模假體， 試行復(fù)位， 以肱二頭肌長頭的松緊度來確定假體高度， 并依據(jù)患肢肘窩肱骨內(nèi)外上髁平面， 結(jié)合結(jié)節(jié)間溝目測判斷假體后傾角。反復(fù)確認(rèn)假體的高度和30°左右后傾角度無異常， 無肩峰下撞擊及脫位傾向后做好標(biāo)記， 取出試模假體， 髓腔沖洗后， 置入試模同型號(hào)假體， 骨水泥固定。用鋼絲或可吸收線把大小結(jié)節(jié)連同肌瓣分別于假體翼縫合， 再與肱骨近段外側(cè)皮質(zhì)重疊縫合， 并利用肱骨頭碎骨塊行空隙內(nèi)植骨。術(shù)中即刻行肩關(guān)節(jié)屈伸、外展、外旋等被動(dòng)活動(dòng)， 確認(rèn)肱骨頭假體在關(guān)節(jié)腔內(nèi)對(duì)合良好、無卡壓及軟組織張力適中后， 完整縫合假體周圍軟組織， 加強(qiáng)其穩(wěn)定性。4例合并肩袖撕裂者在原位用可吸收線修補(bǔ)， 仔細(xì)止血后放置負(fù)壓引流。

1. 3 術(shù)后處理 患肢肩肘吊帶固定于90°屈肘位， 并保持外旋中立位。2 d內(nèi)拔除負(fù)壓引流管， 常規(guī)使用抗生素3～5 d， 積極治療合并傷、基礎(chǔ)疾病。術(shù)后第3天開始被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)， 鼓勵(lì)肘、腕、手主動(dòng)活動(dòng)。第5天開始依據(jù)個(gè)體評(píng)估情況行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉， 前6周肩關(guān)節(jié)以被動(dòng)活動(dòng)為主， 鼓勵(lì)肘、腕、手主動(dòng)活動(dòng)， 第3周行鐘擺式鍛煉， 6周后行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。逐漸加大運(yùn)動(dòng)幅度， 3個(gè)月后開始肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療效果參照參考文獻(xiàn)[1]， 按Neer評(píng)分分為優(yōu)、良、可。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

13例患者隨訪10～62個(gè)月。1例術(shù)后3周出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位， 延長制動(dòng)時(shí)間后逐漸恢復(fù)， 1例肩關(guān)節(jié)上舉疼痛導(dǎo)致肩袖撞擊癥， 其余11例日常生活能力恢復(fù)均較滿意， 無感染、假體骨折、假體松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生。按Neer評(píng)分：優(yōu)7例、良4例、可2例， 優(yōu)良率為84.6%。

3 討論

3. 1 術(shù)前評(píng)估、合并傷處理 本組均為老年患者， 合并有2～4種不同的內(nèi)科疾病， 入院后不但要做好肩關(guān)節(jié)的影響學(xué)檢查， 常規(guī)行心肺功能、外周血管彩超及肝、腎、凝血功能等檢測， 還要充分了解患肢軟組織、血管、關(guān)節(jié)損傷情況及傷前生活能力， 對(duì)關(guān)節(jié)周圍損傷情況及預(yù)后有充分的預(yù)估、評(píng)判， 做好與患者及其家屬的溝通。同時(shí)積極對(duì)合并傷進(jìn)行對(duì)癥治療， 在后期的手術(shù)和康復(fù)治療中高度重視并積極做好重建、修復(fù)。對(duì)合并骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管病變、肺功能減退等導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥形成的高危因素進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估， 積極治療， 保證手術(shù)耐受性。

3. 2 手術(shù)時(shí)機(jī) 老年肱骨近端四部分骨折多為高能量損傷， 常伴有肩關(guān)節(jié)周圍嚴(yán)重?fù)p傷， 加之老年人骨質(zhì)疏松較重以及韌帶肌肉的退變， 不但肱骨頭關(guān)節(jié)面很難恢復(fù)， 并且肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)諸肌也失去了附著點(diǎn)， 難以重建。此類骨折采用內(nèi)固定術(shù)治療失敗率高， 而人工肱骨頭置換可在減輕或消除患者肩部疼痛的同時(shí)提供假體的即刻固定和較堅(jiān)強(qiáng)的肩袖固定， 對(duì)關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)功能重建和術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造有利條件[2]。由于骨折至手術(shù)時(shí)間間隔越長， 越易導(dǎo)致瘢痕形成、解剖紊亂， 造成手術(shù)中大小結(jié)節(jié)吸收或識(shí)別困難， 增加肩袖重建難度， 如一期勉強(qiáng)內(nèi)固定后失敗， 二期再行人工肱骨頭置換將影響手術(shù)效果和肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[3]。但老年患者器官功能退化、生理儲(chǔ)備及代償能力降低， 還常合并有心血管、呼吸、內(nèi)分泌等系統(tǒng)疾病， 導(dǎo)致其手術(shù)耐受性差、并發(fā)癥多、病死率高。所以手術(shù)時(shí)機(jī)要在積極做好內(nèi)科疾病的調(diào)控和合并傷處理， 保證手術(shù)耐受性后盡快行一期人工肱骨頭置換手術(shù)。本組中骨折至手術(shù)時(shí)間為2～14 d， 而術(shù)后發(fā)生肩袖撞擊癥的1例即為傷后14 d進(jìn)行手術(shù)的患者， 可能與手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)。

3. 3 手術(shù)要點(diǎn) 本組術(shù)后并發(fā)關(guān)節(jié)半脫位1例， 除與自身術(shù)前合并臂叢神經(jīng)不全損傷、導(dǎo)致三角肌松弛有關(guān)外， 更主要的是術(shù)中假體高度、后傾角放置不當(dāng)及三角肌止點(diǎn)損傷等引起。肩袖撞擊癥1例則因結(jié)節(jié)間溝破壞嚴(yán)重， 術(shù)中大結(jié)節(jié)復(fù)位不理想， 骨片位置過高， 也與假體位置置入、肩袖修復(fù)有密切關(guān)系。因此手術(shù)操作技術(shù)也是影響療效的主要因素：①對(duì)合并的肩袖損傷盡可能給予復(fù)位和修復(fù)， 包括止點(diǎn)重建、斷裂修復(fù)、粘連松解等， 盡可能保證三角肌和肱二頭肌長頭腱的完整性。②可依據(jù)患肢肘窩肱骨內(nèi)外上髁平面， 結(jié)合結(jié)節(jié)間溝目測判斷將假體以后傾角30°左右置入；以肱二頭肌長頭的松緊度來確定假體高度， 即試行將假體插入復(fù)位后牽引上肢， 在肱二頭肌長頭肌腱保持適當(dāng)張力下， 關(guān)節(jié)盂與假體頭留0.5～1.0 cm間隙為宜[4]， 合并腋神經(jīng)損傷者， 因三角肌松弛， 為防止關(guān)節(jié)脫位可將假體增高1～2 cm。③大、小結(jié)節(jié)的精確復(fù)位和牢固固定是人工肱骨頭置換術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵， 大結(jié)節(jié)骨片要位于假體頂點(diǎn)以下， 以免術(shù)后肩袖撞擊癥發(fā)生[5]。④術(shù)中精細(xì)操作， 對(duì)攣縮的軟組織徹底松解， 同時(shí)要避免不必要的廣泛剝離和損傷， 徹底止血， 保持引流通暢， 防止傷口積血、感染。

3. 4 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練要根據(jù)患者合并傷、基礎(chǔ)疾病及手術(shù)治療情況進(jìn)行評(píng)估、指導(dǎo)， 高度重視術(shù)后肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷的治療。在保證肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定的前提下， 術(shù)后早期活動(dòng)， 能防止關(guān)節(jié)粘連、減少肌肉萎縮、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、加強(qiáng)肌肉力量。對(duì)于術(shù)中大小結(jié)節(jié)和肩袖修復(fù)完整的患者， 重建的人工肩關(guān)節(jié)已成為一個(gè)基本穩(wěn)定的關(guān)節(jié)， 可盡早進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)功能鍛煉， 減少制動(dòng)時(shí)間。對(duì)于肩袖損傷嚴(yán)重、重建不理想及合并神經(jīng)損傷患者， 要防止活動(dòng)過度引起肩袖再次損傷及關(guān)節(jié)脫位發(fā)生， 要適當(dāng)延長制動(dòng)時(shí)間， 并持續(xù)做好超過1年的全程督導(dǎo)訓(xùn)練。

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[收稿日期：2016-06-09]