石　麗,呂國義

(1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院, 天津 300211；2.泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457 )

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血栓彈力圖在評價體外循環(huán)心臟外科圍手術(shù)期凝血功能中的應(yīng)用①

石麗1,2,呂國義1

(1.天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院, 天津 300211；2.泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457 )

摘要：目的：血栓彈力圖(TEG)對體外循環(huán)心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期凝血功能改變的評價。方法：篩選2013-12～2014-12泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心臟外科收治的擬行心臟外科手術(shù)患者77例，作為研究對象。所有患者均為擬接受心臟直視手術(shù)的非紫紺、無肺動脈高壓的先天性心臟病或心臟瓣膜病患者，其中非紫紺非肺動脈高壓性先天性心臟病組患者41例，心臟瓣膜病手術(shù)患者36例，麻醉前及魚精蛋白中和肝素后15 min 取靜脈血進(jìn)行TEG( Haemoscope 5000 series) 和ACT (Medtronic) 測定, 注射魚精蛋白后, 血樣分別用含肝素酶和不含肝素酶測定杯檢測血栓彈力圖。結(jié)果：比較先心病組與瓣膜病組患者結(jié)果異常發(fā)生率，結(jié)果顯示先心病組與瓣膜病組患者TEG各參數(shù)比較無顯著差異(P>0.05)，不具有統(tǒng)計學(xué)意義；瓣膜病組患者術(shù)前TEG纖維蛋白原缺乏發(fā)生率高于先心病組(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中及術(shù)后早期無統(tǒng)計學(xué)差異。術(shù)前瓣膜病組α-Angle 略低于正常值。與術(shù)前比較，術(shù)中和術(shù)后早期兩組均存在PLT 數(shù)量減少和Fib降低(P<0.05) 。術(shù)中及術(shù)后早期瓣膜病組Fib水平較先心病組低(P<0.05) ，其他TEG 參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)論：TEG 可提供術(shù)后凝血纖溶功能較為全面的信息, 準(zhǔn)確反映患者的凝血功能及體內(nèi)凝血功能失衡, 是一種實用、有效的監(jiān)測手段。TEG在術(shù)中監(jiān)測血小板功能、凝血因子及指導(dǎo)安全、有效的輸血中具有重要作用，更好地預(yù)測術(shù)中出血風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：血栓彈力圖；體外循環(huán)；心臟外科手術(shù)；圍手術(shù)期凝血功能,纖維蛋白原；血小板功能

隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，心肺轉(zhuǎn)流術(shù)(CPB)作為心臟外科一項重要技術(shù)日趨完善[1]。在體外循環(huán)心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期中應(yīng)用血栓彈力圖檢查可評估患者的凝血功能，實現(xiàn)動態(tài)監(jiān)護(hù)患者凝血機(jī)制、能力的變化[2]，但目前對于體外循環(huán)下行心臟外科手術(shù)并發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血的鑒別缺乏報道，本組實驗旨在探討血栓彈力圖(TEG)在評價體外循環(huán)心臟外科手術(shù)圍手術(shù)期凝血功能改變中的應(yīng)用價值，通過對患者凝血參數(shù)的變化分析心臟外科手術(shù)體外循環(huán)術(shù)中與術(shù)后出血的差異性。

1材料與方法

1.1材料

血液來源：選取2013-12～2014-12泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心臟外科收治的擬行心臟外科手術(shù)患者77例，作為研究對象。根據(jù)患者疾病將其分為先心病組41例，瓣膜病組36例。

主要儀器及試劑：血栓彈力圖分析儀采用Haemoscope 5000型TEG分析儀(USA)及配套高嶺土激活劑，ACT (Medtronic)分析儀測定患者激活全血凝固時間。

1.2方法

在術(shù)前所有病人均行心功能評估,體重,血常規(guī),凝血三項( PT ,APTT , FB),胸片等心臟手術(shù)常規(guī)檢查。術(shù)前患者只進(jìn)行高嶺土普通杯TEG檢查，進(jìn)入手術(shù)室之后,患者首先連接心電監(jiān)護(hù)儀,給予患者1mL，2%利多卡因，在左側(cè)橈動脈行局麻下穿刺置管術(shù)并監(jiān)測有創(chuàng)血壓。待患者右前臂外周靜脈開放后,進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),以力月西0.7～1mg/kg ,枸櫞酸芬太尼5～6μg/kg ,卡肌寧 5～7mg/kg ,作為麻醉誘導(dǎo)用藥，給予患者地塞米松8～10mg靜脈注射,3～4min面罩吸氧后,行氣管插管再以IPPV 模式進(jìn)行呼吸控制,控制潮氣量在8mL/kg左右,頻率為12ppm。開放所有病人頸內(nèi)靜脈,并以雙腔靜脈導(dǎo)管置入。用ACT監(jiān)測患者從頸內(nèi)靜脈抽取的2mL血液。依照手術(shù)相應(yīng)的要求和步驟維持患者足夠的麻醉,當(dāng)鋸患者胸骨時,機(jī)控呼吸停止,當(dāng)胸骨鋸開后,以IPPV繼續(xù)控制呼吸,并給予患者肝素鈉3mg/kg靜脈注射，2min后用ACT監(jiān)測患者從頸內(nèi)靜脈抽取的2mL血液,確保ACT>480s作為轉(zhuǎn)機(jī)指標(biāo)。術(shù)中行硫酸魚精蛋白1:1拮抗肝素是在主動脈拔除插管后,且10min后監(jiān)測患者ACT,當(dāng)患者ACT>140s時以1mg/kg的硫酸魚精蛋白再次加入。若ACT<140s,則可抽取患者血液檢查TEG。

記錄病人從轉(zhuǎn)機(jī)停止到返回病房離開手術(shù)室的時間。放置兩根ID6的引流管置于心包和縱隔內(nèi),胸腔引流瓶維持15cmH2O。病人返回心外ICU后,記錄前3個小時縱隔胸腔引流瓶每個小時的引流量,如果總量在3h內(nèi)>600mL,或者引流量每小時>250mL ,而肝素重現(xiàn)狀況不出現(xiàn)(用魚精蛋白拮抗肝素?zé)o效)認(rèn)為外科出血可能存在,需再次行開胸探查止血術(shù)。肝素拮抗3h,抽取患者血液檢查TEG。

2結(jié)果

2.1兩組患者基礎(chǔ)資料比較

77例患者在本組研究中其中男42例，女35例，年齡10～72歲，平均(45.7±9.3)歲，體重22～95kg，平均(65.8±10.9)kg，體外循環(huán)47～152min，平均(98.2±26.1)min，主動脈阻斷33～118min，平均(66.3±21.6)min。術(shù)前血細(xì)胞分析血紅蛋白116～156g/L，平均血紅蛋白Hb(125±25)g/L，血小板120.2～243.3 ×109/L，平均血小板PLT(188.5±80.6)×109/L。術(shù)中肝素中和前輸注新鮮冰凍血漿，先心病組新鮮冰凍血漿平均為 (401 ±217) mL、瓣膜病組新鮮冰凍血漿平均為(609 ±309) mL。見表1。

表1　兩組患者基礎(chǔ)資料比較

2.2先心病組與瓣膜病組TEG結(jié)果異常發(fā)生率的比較分析

比較先心病組與瓣膜病組患者結(jié)果異常發(fā)生率，并采集兩組患者TEG 各參數(shù)、纖維蛋白原水平及血小板計數(shù)比較，結(jié)果顯示先心病組與瓣膜病組患者TEG各參數(shù)比較無顯著差異(P>0.05)不具有統(tǒng)計學(xué)意義；瓣膜病組患者術(shù)前TEG纖維蛋白原缺乏發(fā)生率高于先心病組(P<0.05)，具有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)中及術(shù)后早期無統(tǒng)計學(xué)差異。見表2。

表2　先心病組與瓣膜病組TEG結(jié)果異常發(fā)生率的比較分析(n,%)

項 目凝血因子增多(例)肝素殘留(例)異常TEG總發(fā)生率(例)術(shù)前心臟瓣膜病(n=36)2.78(1)0(0) 52.78(19)先心病(n=41)4.88(2)0(0) 34.15(14)χ2/P值0.226/0.635 2.717/0.099術(shù)中心臟瓣膜病(n=36)2.78(1)8.33(3) 61.11(22)心病(n=41)2.44(1)12.20(5) 51.22(21)χ2/P值0.009/0.9260.307/0.579 0.761/0.383術(shù)后心臟瓣膜病(n=36)8.33(3)5.56(2) 58.3(21)先心病(n=41)12.20(5)4.88(2) 41.46(17)χ2/P值0.307/0.5790.018/0.894 2.183/0.140

2.3先心病組與瓣膜病組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后TEG各參數(shù)的比較分析

術(shù)前瓣膜病組α-Angle 略低于正常值。與術(shù)前比較，術(shù)中和術(shù)后早期兩組均存在PLT 數(shù)量減少和Fib 降低(P<0.05) 。術(shù)中及術(shù)后早期瓣膜病組Fib 水平較先心病組低( P<0.05) ，其他TEG 參數(shù)無統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

表3　先心病組與瓣膜病組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后TEG各參數(shù)的比較分析

項目 組 別CILY30FibPLT術(shù)前心臟瓣膜病(n=36)-4.13±3.4602.03±0.29302.63±53.73先心病(n=41)-3.24±1.7701.90±0.28322.67±68.43術(shù)中心臟瓣膜病(n=36)-4.60±3.0200.96±0.15297.95±71.22先心病(n=41)-4.30±1.59●01.26±0.33▲303.82±70.19術(shù)后心臟瓣膜病(n=36)-3.76±2.6301.22±0.09●▲153.52±45.41●先心病(n=41)-3.10±2.9001.41±0.16●▲169.55±35.21●

●P<0.05,術(shù)前比較;▲P<0.05,心臟瓣膜病組的比較。

2.4先心病組與瓣膜病組自身術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后TEG結(jié)果異常發(fā)生率的比較分析

兩組患者自身術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后TEG 結(jié)果異常發(fā)生率分布。見表4～5。7例凝血因子缺乏，患者為瓣膜病組4例，先心病組3例。血小板功能增強(qiáng)有2 例，提示高凝，其中1 例患者為瓣膜病，另1例患者為先心病。術(shù)中和術(shù)后TEG 結(jié)果異常原因常在同一患者中并存。

表4　瓣膜病組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后TEG結(jié)果異常發(fā)生率的比較分析[%(例)]

項目凝血因子增多發(fā)生率肝素殘留發(fā)生率TEG異?？偘l(fā)生率術(shù)前2.78(1)0(0)52.78(19)術(shù)中2.78(1)8.33(3)61.11(22)術(shù)后8.33(3)5.56(2)58.3(21)

表5　先心病組術(shù)前，術(shù)中和術(shù)后TEG結(jié)果異常發(fā)生率的比較分析[%(例)]

項目凝血因子增多發(fā)生率肝素殘留發(fā)生率TEG異?？偘l(fā)生率術(shù)前4.88(2)0(0)34.15(14)術(shù)中2.44(1)12.20(5)51.22(21)術(shù)后12.20(5)4.88(2)41.46(17)

2.5先心病組與瓣膜病組自身手術(shù)前、后TEG 結(jié)果和血小板計數(shù)比較分析

兩組患者自身術(shù)前、術(shù)后TEG 結(jié)果對照表明，術(shù)前TEG兩組患者自身比較，瓣膜病組患者術(shù)后K 值明顯延長，兩組患者α-Angle、MA 和CI 均降低明顯(P<0.01)。用肝素酶消除殘余肝素的影響，可部分縮短R和K，α值增高。雖然兩組患者術(shù)后K和α-Angle 與他們自身術(shù)前差異性比較有統(tǒng)計學(xué)意義，然而K 和α-Angle的平均數(shù)還是在正常范圍以內(nèi)，而MA 已經(jīng)降低到正常范圍以下，提示血小板術(shù)后功能明顯下降，患者術(shù)前、術(shù)后對比，雖然血小板術(shù)后計數(shù)顯著降低(P<0.01)，但平均數(shù)仍然在正常范圍以內(nèi)。見表6～7。

表6　瓣膜病術(shù)前、術(shù)后的TEG結(jié)果和血小板計數(shù)比較分析±s)

表7　先天性心臟病術(shù)前、術(shù)后的TEG結(jié)果和血小板計數(shù)比較分析±s)

3討論

體外循環(huán)手術(shù)導(dǎo)致術(shù)后患者凝血功能紊亂的原因常常是因為全身肝素化、體外循環(huán)管路的凝血激活、血液稀釋、Fib及PLT的消耗、凝血因子、血制品輸注及手術(shù)創(chuàng)傷等[3]。瓣膜病和先心病患者由于年齡、疾病、病程及應(yīng)用體外循環(huán)等原因使得圍手術(shù)期凝血功能異常發(fā)生率及術(shù)后異常出血發(fā)生率都很高。因此，對于體外循環(huán)術(shù)后患者凝血功能的正確評估有助于術(shù)中、術(shù)后的處理，從而減少出血和輸血量。遵循科學(xué)合理的用血原則，積極推行成分輸血，是針對醫(yī)療實際的需要，成分輸血是建立在免疫基礎(chǔ)之上又稱補(bǔ)了全血不足的一種補(bǔ)充療法，成分輸血，不僅具有全血的補(bǔ)充作用，同時，還具有減少同種免疫和治療某種疾病的作用，成分輸血正逐漸被人們所接受[4]。成分輸血是輸血技術(shù)的一大進(jìn)步，即將全血內(nèi)的血細(xì)胞、血漿、凝血因子等各血液成分，用物理和化學(xué)的方法，分離支撐較濃和較純的各種制品，以供臨床應(yīng)用[5]。TEG能提供從血凝塊開始形成到出現(xiàn)纖溶連續(xù)的、定量的信息，完整地監(jiān)測到血凝塊形成及穩(wěn)定的全過程，患者的凝血功能被TEG直接的反映了出來，TEG對于患者凝血異常的原因還起到辨別的作用，如Fib功能減低、凝血因子的缺乏、PLT功能降低、纖溶系統(tǒng)功能的亢進(jìn)或者是肝素的殘留[6]。目前，TEG 已應(yīng)用于指導(dǎo)血制品的合理使用及心外科術(shù)后出血原因的判斷。

本研究結(jié)果表明，兩組心臟病患者與術(shù)前比較，術(shù)中、術(shù)后早期CI(凝血指數(shù))顯著降低，處于低凝狀態(tài)并存在明顯的PLT數(shù)量減少及Fib缺乏或功能低下，是體外循環(huán)心血管手術(shù)患者術(shù)后出、凝血異常的最主要原因，與Lee SH在2010年的研究結(jié)果一致。

由于體外循環(huán)管路和灌注過程中的激活凝血過程，造成凝血因子消耗，但術(shù)后兩組患者R值無明顯延長，可能為轉(zhuǎn)流結(jié)束后血漿的輸注使凝血因子得到補(bǔ)充，體外循環(huán)血液稀釋和輸血也可能是導(dǎo)致兩組患者在術(shù)中和術(shù)后均表現(xiàn)為纖維蛋白原缺乏或功能低下的原因[7]。

本研究也表明瓣膜組患者術(shù)前凝血功能中纖維蛋白原的缺乏、血小板功能低下、凝血因子缺乏發(fā)生率高，CPB時間長，患者術(shù)后3h引流量較先心病組多。瓣膜病組患者術(shù)前Fib低下發(fā)生率較先心病組高，術(shù)中及術(shù)后早期Fib水平較先心病組低下，術(shù)后給予Fib有助于改善凝血功能，以防止術(shù)后大出血，與Cui Y在2009年的研究結(jié)果一致[8]。77例患者術(shù)中及術(shù)后早期的肝素殘留率分別為先心病組為8.53%，瓣膜病組為6.94%，結(jié)果表明有一小部分患者存在術(shù)后魚精蛋白中和不足的情況，臨床上可依據(jù)ACT的檢查來補(bǔ)充魚精蛋白以達(dá)到減少術(shù)后出血的目的。肝素殘留的患者中不存在異常出血的患者，這說明魚精蛋白1:1中和肝素基本有效[9]。本研究結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，瓣膜組和先心病組患者體外循環(huán)圍術(shù)期凝血功能異常率分別為(57.4%和42.3%) ，說明瓣膜病患者較先心病患者更易發(fā)生術(shù)后出血，也提示有相當(dāng)一部分TEG異常的患者，雖然在體外循環(huán)術(shù)后凝血功能受損，但并不一定出現(xiàn)異常出血。TEG檢查既可以提供治療上的指導(dǎo)，還可以幫助診斷出血的原因。檢測魚精蛋白中和不足與否可增加肝素酶杯血栓彈力圖的監(jiān)測。

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作者簡介：①石麗(1984～)女，黑龍江齊齊哈爾人，在讀碩士研究生。 通訊作者:呂國義(1956～)男，吉林吉林人，碩士，主任醫(yī)師,教授，碩士研究生導(dǎo)師 。E-mail：lvguoyiys@126.com。

中圖分類號：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1008-0104(2016)03-0102-04

(收稿日期：2016-03-02)