尹　立，趙晨陽，肖　衡，王　立

(攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617000)

?

腰椎退行性疾患后路內(nèi)固定減壓植骨融合術(shù)后急性切口深部感染的分析與治療

尹立，趙晨陽，肖衡，王立

(攀枝花市中心醫(yī)院骨科，四川 攀枝花 617000)

摘要：目的：探討腰椎退行性疾患后路內(nèi)固定減壓植骨融合術(shù)后急性切口深部感染的早期診斷與治療措施。方法：回顧性分析我科2011～2014年發(fā)生的9例早期感染病例的臨床特點(diǎn)及治療方案。結(jié)果：通過對早期感染切口的外科干預(yù)治療，9例早期感染患者切口均二期愈合，恢復(fù)良好，隨訪1～3年，感染無復(fù)發(fā)，未見內(nèi)固定松動斷裂，椎間植骨融合可靠。結(jié)論：急性切口深部感染需早期外科干預(yù)，感染確診越早、盡早外科干預(yù)，強(qiáng)有力、足療程的抗生素使用，全身營養(yǎng)狀態(tài)改善是處理急性切口深部感染的四大“基石”，可以有效控制感染的進(jìn)展，最大程度保留了內(nèi)固定物。

關(guān)鍵詞：腰椎退行性疾患；內(nèi)固定術(shù)后；急性切口深部感染

由于不同研究間病例數(shù)量、隨訪時(shí)間、統(tǒng)計(jì)研究設(shè)計(jì)和對術(shù)后感染的定義存在差異，文獻(xiàn)報(bào)道脊柱術(shù)后手術(shù)部位感染(Surgical Site infection，SSI)發(fā)生率為1%，而單獨(dú)對腰椎術(shù)后感染的研究較少。一項(xiàng)歷時(shí)10年的隨訪研究顯示腰椎初次手術(shù)的總體感染率為8.5%，而翻修手術(shù)的總體感染率為12.2%。為有效控制腰椎術(shù)后感染，常常需要延長住院時(shí)間、抗生素療程，或再次手術(shù)如清創(chuàng)沖洗、移除內(nèi)植物等，這些因素必然導(dǎo)致醫(yī)療資源占用和醫(yī)療費(fèi)用的增加。美國文獻(xiàn)報(bào)道脊柱術(shù)后感染患者的醫(yī)療費(fèi)用是未發(fā)生感染的4倍多，平均每位術(shù)后感染患者的花費(fèi)超過10萬美元。一項(xiàng)前瞻性研究顯示治療術(shù)后切口感染平均增加費(fèi)用4067美元，除手術(shù)費(fèi)用外，實(shí)際費(fèi)用還包括長程抗生素、營養(yǎng)支持等引起的費(fèi)用。

1資料與方法

1.1一般資料

我科自2011-2014年共進(jìn)行腰椎內(nèi)固定手術(shù)886例，其中腰椎退行性疾患304例，發(fā)生術(shù)后急性切口深部感染者均系腰椎退行性疾患內(nèi)固定患者，腰椎骨折內(nèi)固定患者無一例發(fā)生，感染病例共9例，其中腰椎滑脫2例，腰椎管狹窄癥6例，馬尾綜合征1例，所有病例均行后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。納入標(biāo)準(zhǔn)選擇：發(fā)生深部感染均系感染至深部肌肉、椎管內(nèi)外等，不包括切口淺層感染或脂肪液化者。

1.2臨床表現(xiàn)

所有患者均于術(shù)后6～34d(平均10d)出現(xiàn)切口紅腫、疼痛，切口裂開伴膿性分泌物，椎旁肌緊張，局部頭痛，頑固性腰痛且較術(shù)前重，翻身腰痛明顯，伴/不伴下肢根性疼痛，所有患者體溫均有不同程度的升高，體溫(38.2～40.2℃，平均38.6℃)，血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)增高,尤其以中心粒細(xì)胞%(N%)升高明顯，淋巴細(xì)胞%(L%)不同程度降低，紅細(xì)胞沉降率(ESR)增快(30～70mm/h，平均42.3mm/h)，C反應(yīng)蛋白(CRP)增高(38～128mg/L，平均58.5mg/L)，降鈣素原(PCT)增高(0.085～1.56ng/mL，平均0.468ng/mL)，切口穿刺均為膿性分泌物，病原學(xué)依次為：大腸埃希菌(5例)，糞腸球菌(1例)、金黃色葡萄球菌(1例)，表皮葡萄球菌(1例)，黏質(zhì)沙雷菌(1例)，無混合菌感染病例，見表1～2。

表1　感染患者癥狀與體征

表2　感染患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

1.3處理方法

9例患者均在確診急性切口深部感染后，均急診入手術(shù)室在麻醉下行清創(chuàng)、閉式?jīng)_洗引流治療，具體操作如下：嚴(yán)格按照手術(shù)室無菌操作原則，打開切口，徹底清創(chuàng)，剪除炎性壞死組織，保留內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)及椎間植骨，去除椎板間及小關(guān)節(jié)間植骨，雙氧水、碘伏液、生理鹽水反復(fù)沖洗，切口內(nèi)局部應(yīng)用敏感抗生素，分別置沖洗管(1枚)及引流管(2枚)，二者管徑比為 1:2，以3L生理鹽水行持續(xù)沖洗(7～13d，平均9d)，連續(xù)復(fù)查3次，沖洗液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，拔去沖洗管，引流管行持續(xù)負(fù)壓吸引(壓力0.1～0.2Mpa)3～5d，拔引流管，期間監(jiān)測體溫變化，多次復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP、PCT，均逐漸下降至正常，感染得到控制。

2結(jié)果

本組病例感染率約為1%。所有患者切口均二期愈合，術(shù)后15～19d拆線，隨訪1～3年，平均2.5年，無感染復(fù)發(fā)病例，均行CT檢查未見骨質(zhì)破壞及內(nèi)固定松動，腰腿痛探及下肢神經(jīng)癥狀緩解明顯，腰背部活動基本恢復(fù)正常。

3討論

3.1術(shù)后切口感染的早期診斷

近年隨著抗生素的廣泛應(yīng)用和外科無菌技術(shù)的提高，外科術(shù)后感染的發(fā)生率持續(xù)走低，但感染始終是骨科醫(yī)師廣為關(guān)注的問題，尤其是內(nèi)固定的廣泛應(yīng)用，增加了感染的機(jī)會，同時(shí)由于脊柱的解剖特點(diǎn)，使得脊柱術(shù)后感染后果嚴(yán)重。單純髓核摘除、椎體融合和脊柱內(nèi)固定術(shù)后感染率分別為1%、2%、6%。切口感染是脊柱外科手術(shù)常見并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道約3.2%～5.5%，其中腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后傷口感染的發(fā)生率高達(dá)6.9%[1]，隨著抗菌藥物、手術(shù)技術(shù)和圍手術(shù)期管理的進(jìn)步和發(fā)展，腰椎術(shù)后感染的發(fā)生率正逐步下降，但如何及早識別、合理預(yù)防和治療腰椎術(shù)后感染在臨床上仍較為棘手，早期的對感染切口進(jìn)行明確診斷，及時(shí)的外科干預(yù)，能最大限度避免感染擴(kuò)散，挽救手術(shù)效果，保留內(nèi)固定物，最大限度減少患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

有部分學(xué)者將術(shù)后14d以內(nèi)的感染定義為早期感染，14d以后的感染稱為遲發(fā)感染，Wimmer等[2]將術(shù)后20周以內(nèi)發(fā)生的感染稱為早期感染，北醫(yī)三院田耘等[3]將術(shù)后30d以內(nèi)的感染定義為早期感染，30d以后的感染稱為遲發(fā)感染。結(jié)合我們的研究病例，我們認(rèn)為以14d為界劃分早期感染與遲發(fā)感染在臨床上相對更為實(shí)用。

根據(jù)患者的局部癥狀、體征，依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原)，穿刺液性狀觀察及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，多能早期診斷切口深部感染。腰椎后路內(nèi)固定術(shù)后早期感染多為椎旁軟組織感染，未累及骨組織及椎間隙，因而常規(guī)行局部超聲檢查及MRI檢查無特異性[4]。

3.2術(shù)后早期感染原因分析

腰椎內(nèi)固定術(shù)往往由于手術(shù)暴露時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)牽拉致軟組織損傷和復(fù)雜的內(nèi)固定器材使用，常比傳統(tǒng)的腰椎板減壓、髓核摘除術(shù)感染率高。腰椎內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染是一個(gè)復(fù)雜的過程，往往存在易感因素。目前已知脊柱術(shù)后深部感染的易感因素包括數(shù)十種如：肥胖、糖尿病、慢性心肺疾患、高齡營養(yǎng)不良、免疫功能低下、腰椎局部多次行小針刀治療或微創(chuàng)治療等，我們分析本組病例危險(xiǎn)因素為：(1)肥胖是本組患者感染的危險(xiǎn)因素，因患者組織肥胖、切口易液化壞死、抗感染能力差所致，9例病例中有3例肥胖，其BMI(體重指數(shù))均大于30(kg/m2)。(2)糖尿病亦是感染的危險(xiǎn)因素，糖尿病患者多合并體液免疫及細(xì)胞免疫抑制，組織廣泛的微血管病變，切口局部抵抗力差，血糖控制不佳者，細(xì)菌滋生有利，9例病例中有3例合并2型糖尿病。(3)手術(shù)時(shí)間長、出血多為細(xì)菌污染提供了機(jī)會，出血亦給細(xì)菌的生長提供了條件。本組病例平均手術(shù)時(shí)間194min，最長為375min，出血400～1200mL，平均600mL。(4)術(shù)后切口內(nèi)引流不暢或拔出引流管太早，拔管時(shí)間為術(shù)后3～5d(無腦脊液漏)，平均為4d，術(shù)后皮下又留有較大的空腔，術(shù)后腹帶加壓包扎不確切，從而為細(xì)菌繁殖提供了條件。(5)腰椎局部多次行小針刀治療或微創(chuàng)治療也是易感原因，局部軟組內(nèi)多次穿刺，術(shù)中可見局部瘢痕增生重，局部軟組織血運(yùn)及抵抗力差，本組病行小針刀治療或微創(chuàng)治療者2例。(6)術(shù)前血象異常不容忽視，本組病例中1例患者術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比率輕度升高(ESR及CRP均正常)，仍考慮體內(nèi)有潛在感染灶。

3.3感染切口的早期外科干預(yù)對策

本組研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為，術(shù)后腰痛癥狀加重，翻身時(shí)明顯，持續(xù)性高熱，WBC計(jì)數(shù)、N%、ESR、CRP動態(tài)升高時(shí)示判定切口深部感染較為敏感的指標(biāo)，且所有患者一旦出現(xiàn)上訴現(xiàn)象，急診在麻醉下入手術(shù)室行切口切開，逐層探查清創(chuàng)，留取標(biāo)本行病原檢查，置管沖洗引流，分層嚴(yán)密縫合，切口加壓包扎。清創(chuàng)充分的標(biāo)準(zhǔn)為：①徹底切除壞死組織及吸盡膿汁；②雙氧水、碘伏液、生理鹽水反復(fù)沖洗(使用脈沖沖洗)，稀釋碘伏液浸洗30min；③傷口表面及深部肌肉路出新鮮肉芽組織，搔刮易出血。我們的經(jīng)驗(yàn)是，切口處理的“三早”原則：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早外科干預(yù)。早期徹底清創(chuàng)、持續(xù)沖洗引流、靜脈應(yīng)用抗生素、一期閉合切口為外科干預(yù)的主要原則。明江華[5]等認(rèn)為術(shù)后對口置管引流能夠加速切口愈合，局部沖洗可以降低局部細(xì)菌濃度及毒素濃度，減少細(xì)菌及毒素對機(jī)體的影響。

3.4抗生素的使用

抗生素使用是外科治療的先決條件，一旦感染明確診斷，即可靜脈使用廣譜抗生素，依據(jù)分泌物病原學(xué)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素類型，我們及經(jīng)驗(yàn)是：清創(chuàng)術(shù)后靜脈使用敏感抗生素至少4周，其后可逐步更換為口服抗生素序貫治療，總療程不少于3個(gè)月，靜脈停藥指征：①腰痛明顯緩解，或者消失；②壓痛消失，無肌肉痙攣及局部皮膚炎癥表現(xiàn)；③體溫正常；④血常規(guī)、PCT正常；⑤CRP、ESR正?；蚱湎陆?0%以上或其進(jìn)行性下降；⑥彩超、MRI無積液。由于靜脈使用抗生素時(shí)間較長，需警惕“二重感染”可能，本組病例治療過程中無一例出現(xiàn)“二重感染”。

3.5全身支持療法及理療

感染可引起機(jī)體各項(xiàng)代謝異常：持續(xù)高熱，精神萎靡，脫水，食欲不振，電解質(zhì)紊亂，貧血，低蛋白血癥，神經(jīng)功能損害，胃腸道功能障礙等。因此，對于此類患者需給予積極營養(yǎng)支持，在本組感染病例中，我們請中醫(yī)內(nèi)科專家“對癥施治”，開立了“扶正固本”及“清熱化毒”類方劑個(gè)性治療，以改善食欲，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。另外，我們配合局部理療(如超聲波藥物治療、遠(yuǎn)紅外線治療等)改善切口血運(yùn)，抑制炎癥反應(yīng)，加速切口愈合，本組病例中患者切口均二期愈合。

3.6切口感染后內(nèi)固定的處理及植骨的處理

對于早期感染，發(fā)現(xiàn)時(shí)間短，感染后內(nèi)固定周圍的蛋白多糖包膜尚不成熟，感染多未累及椎間隙，手術(shù)區(qū)域椎體尚未融合，雖然感染累及內(nèi)固定，但經(jīng)過徹底清創(chuàng)、沖洗引流，特別是內(nèi)固定周圍的炎性肉芽組織清除，加上局部抗生素應(yīng)用以及術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素，細(xì)菌生長繁殖可得到控制，與此同時(shí)，術(shù)中保留椎間植骨，去除椎板間及小關(guān)節(jié)間植骨，保留內(nèi)固定物一方面可以使脊柱穩(wěn)定性得以維持，避免再次手術(shù)重建脊柱穩(wěn)定，另一方面大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)于脊柱內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生切口感染內(nèi)固定物是否取出目前尚存在爭議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[6]對于急性感染，通過清創(chuàng)、切口引流，結(jié)合全身和局部應(yīng)用抗生素，感染得到控制，內(nèi)固定物可以不取，因?yàn)橛行У膬?nèi)固定是感染控制的重要因素。本組病例術(shù)后經(jīng)嚴(yán)密隨訪1～3年未見感染復(fù)發(fā)，未見內(nèi)固定松動斷裂，椎間植骨融合可靠。

本組研究中感染病原學(xué)為大腸埃希菌多見(55.6%)，急性深部感染臨床特點(diǎn)：以發(fā)熱、腰痛、切口叩擊痛為首發(fā)表現(xiàn)，切口局部紅腫、疼痛、裂開次之。

本組病例中均是腰椎退行性疾患內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染病例，而同期腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后無一例發(fā)生感染，原因分析為，腰椎退行性疾患多為老年人，慢性病程，合并腰部組織經(jīng)歷漫長的“損傷-修復(fù)-重建”，局部退變及炎癥反應(yīng)重，瘢痕增生，組織抵抗力較低。

綜上所述，腰椎退行性疾患內(nèi)固定術(shù)后感染的治療目的在于根除感染灶，保留脊柱穩(wěn)定性，防止神經(jīng)功能損害以及改善患者生活質(zhì)量。因此，在此類感染處理中，感染確診越早，盡早外科干預(yù)，強(qiáng)有力、足療程的抗生素使用，全身營養(yǎng)狀態(tài)改善是處理急性切口深部感染的四大“基石”，可以有效控制感染的進(jìn)展，最大程度保留了內(nèi)固定物，挽救了手術(shù)效果，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者痛苦，是處理急性切口深部感染行之有效的方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉少強(qiáng),齊強(qiáng),陳仲強(qiáng)，等.腰椎術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素及合理防治[J].中華外科雜志,2013,51(12):1128-1132

[2].Wimmer C，Gluch H.Management of postoperative wound infection in posterior spinal fusion with instrumentation.J Spinal Disord[J].1996，9(6):505-508

[3]田耘,陳仲強(qiáng),周方，等.脊柱術(shù)后傷口深部感染的處理[J].中華外科雜志,2005,43(4):229-231

[4]Randall W，Howard A，Sarah M.Delaved infection after elective spinal instrumentation and fusion Spine[J].1997,22(23):2244-2451

[5]明江華,鐘俊,王綱，等.脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染的臨床分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(6):366-367

[6]Schimmel JJ，horsting PP，de Kleuver M,et al.Risk factors for deep surgical site infections after spinal fusion[J].Eur Spine J,2010,19(10):1711-1719

作者簡介：尹立(1985～)男，四川攀枝花人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

中圖分類號：R687

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)03-0168-03

(收稿日期：2015-11-20)