何偉明，李英夫，彭玉平

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 佳木斯 154003；3.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

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神經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)治療腦室出血①

何偉明1，李英夫2，彭玉平3

(1.內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市科爾沁區(qū)第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2.佳木斯大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 佳木斯 154003；3.南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510000)

摘要：目的：探討神經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)治療腦室出血的臨床療效。方法：回顧性分析我院2014-05～2015-05收治的80例腦室出血患者的臨床資料，按照隨機分配的原則分為常規(guī)治療組和神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療組各40例，常規(guī)治療組20例患者選用腦室穿刺外引流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療組40例患者選用神經(jīng)內(nèi)鏡腦室血腫清除術(shù)。對比分析兩組的臨床療效。結(jié)果：神經(jīng)內(nèi)鏡組的治療療效90%顯著優(yōu)于常規(guī)治療組的67.5%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論：神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血與傳統(tǒng)側(cè)腦室外穿刺引流術(shù)相比療效更加確切且術(shù)后并發(fā)癥后遺癥較少，患者恢復速度較快，值得在臨床上推廣使用。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)內(nèi)鏡；腦室出血；臨床療效

腦室出血是指腦內(nèi)腔隙的出血，腦室出血分為原發(fā)性出血和繼發(fā)性出血這兩種，腦室壁上脈絡(luò)動脈破裂出血稱為原發(fā)性的腦室出血，這類出血較為少見；腦實質(zhì)內(nèi)的出血破入腦室者稱為繼發(fā)性腦室出血，這種情況在臨床上較為多見。外科手術(shù)目前在臨床上常使用的治療腦室出血的方法，傳統(tǒng)的手術(shù)方案為腦室穿刺引流術(shù)，該方法中的清除血腫和止血過程均存在死角，導致手術(shù)效果不理想，且術(shù)后創(chuàng)傷較大，給患者帶來了極大的生理痛苦和心理壓力。神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)是新興的一種輔助治療手段，將神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于腦室出血的治療中，可以清晰的直觀病灶部位，且手術(shù)中造成的創(chuàng)傷小，止血效果可觀，患者術(shù)后恢復速度快，療效十分確切。本文選取我院2014-05～2015-05收治的行神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療腦室出血的80例病例進行研究，結(jié)果療效優(yōu)良，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2014-05～2015-05收治的80例腦室出血患者的臨床資料，所有患者均經(jīng)1995年中華醫(yī)學會神經(jīng)科學會全國第四屆腦血管學術(shù)會議制定的《各類腦血管病診斷要點》確診，按照隨機分配的原則將80例患者均分為常規(guī)組和神經(jīng)內(nèi)鏡組各40例。神經(jīng)內(nèi)鏡組40例患者中，男24例，女16例，年齡25～68歲，平均(55.2±10.4)歲；常規(guī)組40例患者中，男18例，女22例，年齡28～72歲，平均(52.5±9.2)歲。兩組患者均在發(fā)病24h內(nèi)入院，在入院時均進行CT掃描檢查證實為腦室鑄型出血。依據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果將腦室出血類型分為三型，神經(jīng)內(nèi)鏡組單側(cè)腦室并第三腦室出血鑄型為主(I型)患者12例；單側(cè)腦室并第三、四腦室出血鑄型為主(II型)患者17例；雙側(cè)腦室并第三、四腦室出血鑄型為主(III型)患者11例。常規(guī)組單側(cè)腦室并第三腦室出血鑄型為主(I型)患者12例；單側(cè)腦室并第三、四腦室出血鑄型為主(II型)患者20例；雙側(cè)腦室并第三、四腦室出血鑄型為主(III型)患者8例。神經(jīng)內(nèi)鏡組腦室出血原發(fā)部位情況：14例腦室出血；10例基底出血；16例丘腦出血。常規(guī)組腦室出血原發(fā)部位情況：16例腦室出血；12例基地出血；12例丘腦出血。神經(jīng)內(nèi)鏡組和常規(guī)組兩組患者在性別、年齡和出血部位等一般性臨床資料上的差異不具有統(tǒng)計學含義(P>0.05)。

1.2治療方法

1.2.1神經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)治療：患者發(fā)病后24h內(nèi)借助神經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)手術(shù)治療。所有患者首先進行氣管內(nèi)插管麻醉，患者取仰臥位，在全麻狀態(tài)下行腦室額角入路手術(shù)以治療腦室出血，在前額中線旁2.5cm，冠狀縫前2cm處確定穿刺點，呈十字型切開硬膜，聯(lián)合腦穿刺針緩慢置入，置入過程應(yīng)避免損傷腦皮質(zhì)和表層的功能區(qū)和血管，腦穿刺針觸及血腫后即可拔出[1]。將導鞘和導管緩慢旋轉(zhuǎn)導入穿刺道和血腫長軸，此時應(yīng)打開沖洗通道和流出道閥門，設(shè)置沖洗壓力為10～15cmH2O以避免沖塌腦室，在導管置入的同時使用生理鹽水沖洗穿刺道。若出現(xiàn)輕微滲血的情況可使用生理鹽水進行反復沖洗止血。若出現(xiàn)活動性出血，先用生理鹽水進行反復清洗使視野清晰，隨后通過內(nèi)鏡管道置入雙極電凝止血。術(shù)中應(yīng)盡可能的清除血腫，但遇到與腦組織粘連緊密質(zhì)硬難清除或易造成大出血的血腫塊則可先保留達到減壓的目的即可，避免強行清除血腫以損害腦室。腦室內(nèi)血腫清除后即可對腦室進行清洗，輕輕進入室間孔并將積血洗除，再緩慢進入三腦室清除血腫。將雙側(cè)腦室鑄型血腫和側(cè)腦室血腫均清除后可觀察到腦室透明隔呈紅色[2]。首先在神經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)對透明隔外血管區(qū)使用雙極電凝止血，對側(cè)的血腫即通過透明隔進入手術(shù)側(cè)腦室中，此時使用微吸引器經(jīng)透明隔窗口將側(cè)腦室內(nèi)的血管吸出。對于位于腦實質(zhì)內(nèi)的原發(fā)出血灶或血腫量較大，術(shù)后有可能出現(xiàn)較嚴重的腦水腫反應(yīng)的患者，需要給予相應(yīng)的減壓治療。手術(shù)完成后于血腫腔道內(nèi)常規(guī)留置單側(cè)或雙側(cè)引流管。

術(shù)后處理：手術(shù)在血腫腔內(nèi)置留的引流管應(yīng)在術(shù)后3～10d內(nèi)拔除，同時術(shù)后24h內(nèi)患者進行CT復查，如若發(fā)現(xiàn)較多出血和血腫殘留情況，可往血腫腔內(nèi)注入5mL生理鹽水聯(lián)合2萬U尿激酶，關(guān)閉引流管，5h后打開引流管進行引流，每日操作2次。術(shù)后72h再次進行CT復查，血腫殘留<5mL時可考慮拔除引流管。密切關(guān)注患者生命體征，保持呼吸道暢通，若發(fā)現(xiàn)患者血壓超過160/95mmHg應(yīng)給予降壓處理；應(yīng)給予患者預(yù)防感染治療以防止患者術(shù)后感染情況的發(fā)生；給予患者營養(yǎng)支持。

1.2.2腦室穿刺外引流術(shù)：患者在發(fā)病24h內(nèi)采用常規(guī)的腦室體內(nèi)引流術(shù)聯(lián)合尿激酶溶解血腫法，對患者麻醉后取硬臥位開始手術(shù)，采用常規(guī)額入法穿刺進入腦室，術(shù)后與神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療組做相同處置。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件對本研究中數(shù)據(jù)進行處理，采用t檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后療效

神經(jīng)內(nèi)鏡治療組40例患者中12例患者腦室內(nèi)血腫幾乎完全清除(>90%)，所占比例為30%；22例患者腦室內(nèi)血腫大部分清除(60%～80%)，所占比例為55%；6例患者腦室內(nèi)血腫部分清除(<50%)，所占比例為15%。常規(guī)治療組40例患者中，11例患者腦室內(nèi)血腫大部分清除(60%～80%)，所占比例為27.5%；29例患者腦室內(nèi)血腫部分清除(<50%)，所占比例為72.5%。兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2術(shù)后隨訪

術(shù)后6個月對兩組患者進行隨訪，神經(jīng)內(nèi)鏡治療組40例所有患者腦室內(nèi)血腫情況完全消除，腦室內(nèi)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)正常，無腦積水患例發(fā)生，ADL分級情況：22例I級，9例II級，5例III級，3例IV級，1例V級，治療有效率為90%；常規(guī)治療組40例患者中，有32例患者腦室內(nèi)血腫情況基本消除，28例患者腦室內(nèi)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)正常，6例腦積水患例，ADL分級情況：15例I級，8例II級，4例III級，7例IV級，6例V級，治療有效率為67.5%。兩組對比差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

表1　兩組患者術(shù)后療效對比(n=40)

注：兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表2　兩組患者術(shù)后隨訪情況對比(n=40)

注：兩組間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3討論

腦室內(nèi)出血是指非外傷原因?qū)е碌某鲅⑦M入腦室系統(tǒng)而引起的臨床癥狀。高血壓動脈出血、血管畸形和腫瘤血液系統(tǒng)等疾病均可導致自發(fā)性腦室出血情況的發(fā)生，腦室出血給患者的生命健康帶來了嚴重的威脅。腦室內(nèi)出血后，腦室內(nèi)血腫占位擠壓了中線結(jié)構(gòu)，并將腦脊液的循環(huán)通路阻塞，致使急性梗阻性腦積水的發(fā)生，進而引起腦室內(nèi)迅速膨脹，顱內(nèi)壓升高后，影響腦干組織和腦深部組織結(jié)構(gòu)的正常功能，最終導致患者死亡[3]。臨床上治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)方法主要目的是將腦室內(nèi)的血腫清除，降低由急性梗阻性腦積水引起的顱內(nèi)壓高升情況，從而緩解高顱內(nèi)壓對腦干組織和腦深部組織的影響。目前臨床上常采用的是腦室穿刺引流術(shù)，同時聯(lián)合使用尿激酶溶液對血腫塊進行溶解，該治療方法操作方便，手術(shù)造成的創(chuàng)傷較小，一般可以治療輕中度的腦室出血癥狀。但是在面對重度的腦室出血的情況時，傳統(tǒng)的治療方法難以完全清除室內(nèi)的血腫，并且長時間的留置引流管易于增加患者腦部感染和腦積水情況發(fā)生的幾率，手術(shù)時視野不明因此手術(shù)過程中的盲目性較高，不易于患者疾病的治療。

神經(jīng)內(nèi)鏡內(nèi)治療腦室出血與傳統(tǒng)的側(cè)腦室外穿刺引流術(shù)相比，可以直觀手術(shù)病灶，能清晰有效的將室內(nèi)的血腫清除，可以減少血腫對腦室周圍腦組織的擠壓和壓迫；腦室內(nèi)壁和血腫間存在腦脊液和空隙，致使腦室內(nèi)的血腫塊十分易與松動，適用于在神經(jīng)內(nèi)鏡下進行清除并可減少出血情況的發(fā)生；在神經(jīng)內(nèi)鏡下可真視血腫清除的過程，可以保證在血腫清除后對腦室壁周圍神經(jīng)功能進行保護；側(cè)腦室內(nèi)脈絡(luò)叢交匯復雜，常規(guī)置入引流管時易受到脈絡(luò)的纏繞和阻塞，在拔除引流管時容易導致脈絡(luò)叢被撕裂受損，采用神經(jīng)內(nèi)導管下直視引流管可以提高放置引流管的安全性和準確性，保證腦組織不受意外損傷；利用神經(jīng)內(nèi)導管中的沖洗裝置有助于腦室內(nèi)血腫液的清洗，也有利于清除積血中高鐵離、凝血酶等副產(chǎn)物。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦室出血療效可觀，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有利于患者術(shù)后的恢復，但仍然存在視野狹小、出血情況嚴重時止血效果不佳等多種局限性，這些問題仍需在今后神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展中研究解決。

參考文獻：

[1]王利鋒,王學忠,張?zhí)N增，等.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦室出血的臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2011,06(19):64-66

[2]李振華,王石磊,吳鶴飛，等.神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療腦出血破入腦室[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2014,13(5):453-454

[3]唐元輝,馬建榮,周杰，等.神經(jīng)內(nèi)鏡治療自發(fā)性腦室出血的療效分析[J].國際神經(jīng)病學神經(jīng)外科學雜志,2014,41(3):205-208

作者簡介：①何偉明(1974～)男，內(nèi)蒙古通遼人，在讀博士研究生，主治醫(yī)師。 通訊作者：李英夫(1979～) 男 ，黑龍江明水人，碩士，主治醫(yī)師。 E-mail：99656218qq.com。

中圖分類號：R743.34

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)04-0134-02

(收稿日期：2016-02-20)