羅　嘉,吳飛躍

(湖南省腫瘤醫(yī)院肝膽腸外科,湖南 長沙 410013)

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手術切除大肝癌的臨床效果觀察①

羅嘉,吳飛躍

(湖南省腫瘤醫(yī)院肝膽腸外科,湖南 長沙 410013)

摘要：目的：分析手術切除大肝癌的臨床效果，為臨床治療提供參考。方法：回歸性分析我院收治大肝癌患者162例臨床資料，患者均采取手術治療，分析患者術后并發(fā)癥、生存期等。結果：患者腫瘤完整切除，手術時間(130±67)min，術中出血量300～6500mL，平均出血量(900±126)mL，平均輸血量(600±168)mL。圍術期死亡2例，1例上消化道出血，1例肝功能衰竭。術后1周ALT、TBIL水平顯著增高，阻斷組患者ALT、TBIL治療改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。62術后例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為38.3%，一期切除和二期切除患者生存率無明顯差異(P>0.05)，平均5年生存率為45.1%。結論：手術是治療大肝癌有效治療方法，治療中需要根據(jù)患者病情采取最佳手術方法，合理使用阻斷法，提高治療效果。

關鍵詞：手術治療；大肝癌；生存期；ALT

肝癌是十大惡性腫瘤之一，我國肝癌發(fā)病率在惡性腫瘤發(fā)病第三位，死亡率很高，雖然早期診斷和治療技術得到很大發(fā)展，但是由于早期癥狀不明顯，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤往往累及腸內(nèi)外大血管[1]，大肝癌是指單個肝癌直徑大于5cm，臨床比較常見，大肝癌在治療中比較困難，手術治療是有效治療手段之一[2]，安全性高，大肝癌占據(jù)位置較大，擠壓周圍組織比較嚴重，而且手術屬于一種創(chuàng)傷性的手術，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，術中出血量也較大[3]，為分析手術切除大肝癌臨床效果，以我院收治大肝癌患者為研究對象，報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取我院2011-03～2014-07收治大肝癌患者162例為研究對象，術后病理學檢查確診為大肝癌，150例為肝細胞癌，8例為膽管細胞癌，4例為混合性肝癌，男126例，女36例，年齡26～78歲，平均(59.4±8.7)歲。HBsAg檢測135例陽性，16例抗HCV陽性，142例合并肝硬化，其中輕中度122例，重度20例，38例合并食管靜脈曲張。115例患者AFP水平高于400μg/mL，腫瘤直徑5.2～26.3cm，平均直徑(9.4±2.6)cm，其中8例患者腫瘤直徑大于10cm。71例肝癌在右葉，64例肝癌在左葉，18例肝癌在左右葉，9例肝癌在尾葉。臨床分析，107例I期，36例II期，19例III期。病理分析，99例孤立型，53例融合型，10例多塊型。肝功能Child-pugh分級，92例A級，70例B級。44例采取右半肝切除，28例采取左半肝切除，19例采取左外葉切除，10例采取肝中葉切除，61例肝腫瘤局部切除。78例術中型第一肝門完全性阻斷，58例選擇性第一肝門阻斷，6例全肝血流阻斷，20例血流未阻斷。

1.2方法

患者經(jīng)保肝治療達到ChildA級后在采取手術治療。所有患者術前5d均采取保肝、改善凝血治療。12例患者術前行TACE術，腫瘤縮小后肝切除?；颊呔扇∪?，右肋緣做切口，充分暴露視野，觸摸肝臟，了解肝硬化、肝臟病灶位置以及大小等信息，阻斷肝十二指腸韌帶，暴露肝右前區(qū)，游離肝臟切除，手術結束前采用溫熱生理鹽水沖洗切緣。

1.3觀察指標

分析患者術后并發(fā)癥發(fā)生率、生存率，并分析手術前后患者ALT(丙氨酸氨基轉移酶，Alanine aminotransferase)、TBIL(總膽紅素，Total bilirubin)變化。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件，ALT、TBil、術中出血量、輸血量以及手術時間采用計量資料表示，采用t檢驗，生存率采用百分比表示，χ2檢驗，P<0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2結果

2.1手術一般資料

患者腫瘤完整切除，手術時間(130±67)min，術中出血量300～6500mL，平均出血量(900±126)mL，平均輸血量(600±168)mL。圍術期死亡2例，上消化道出血1例，肝功能衰竭1例。

2.2生化指標變化

手術前，患者ALT、TBIL無明顯差異(P>0.05)，術后1周ALT、TBIL水平顯著增高，阻斷組患者ALT、TBIL治療改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

表1　患者生化指標變化±s)

2.3并發(fā)癥發(fā)生率和生存期分析

患者術后均成功得到隨訪，62例術后例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為38.3%，17例肝功能不全，24例反應性胸水，6例切口感染，8例膽漏，2例腹水，2例胸腔積液，3例上消化道出血。一期切除和二期切除患者生存率無明顯差異(P>0.05)，見表2，平均5年生存率為45.1%。

表2　患者生存率分析(n/%)

3討論

手術時治療肝癌最有效的治療方法，小肝癌治療效果較好，但是臨床手術很好出現(xiàn)小肝癌，肝癌難點在于切除大肝癌，大肝癌生物學行為相對較高，一旦切除，患者存活率很好，部分患者可以達到治愈目的，研究手術切除大肝癌臨床療效對患者治療有重要現(xiàn)實意義。

在肝癌治療中，肝切除術是主要治療方法， 以往報告顯示大肝癌肝切除術患者5年生存率在36%～60%之間[5]，本組分析中，一期切除5年生存率為46.6%，二期切除5年生存率為43.2%，一期切除和二期切除患者生存率無明顯差異(P>0.05)，平均5年生存率為45.1%，與以往報告結果相一致，說明手術治療大肝癌可行，療效較好。

分析血流阻斷對肝切除術的影響，大肝癌合并門靜脈癌癥患者，在手術中可以全肝血流阻斷，大肝癌合并膽管癌臨床表現(xiàn)各異[6]，在以往分析中認為肝癌患者合并膽管癌栓，表明病情已經(jīng)處于晚期階段，不主張采取手術治療，本組研究認為積極開展手術治療能夠提高生存質(zhì)量，可以采用肝癌切除+膽管空腸引流術治療。國內(nèi)肝癌患者往往伴隨嚴重肝硬化，對失血耐受性差，大肝癌切除出血量較大[7]，本組研究中患者腫瘤完整切除，手術時間(130±67)min，術中出血量300～6500mL，平均出血量(900±126)mL，平均輸血量(600±168)mL，可以看出患者出血量大。以往報道顯示患者圍術期死亡多事因為肝功能衰竭，本組研究中患者圍術期死亡2例，上消化道出血1例，肝功能衰竭1例，與以往報道相一致，提示圍術期注意監(jiān)測患者肝功能指標變化，注意消化道出血情況。

我國肝癌患者多存在不同程度肝硬化，切除方式對患者治療至關重要，大肝癌患者手術治療中依照完整切除腫瘤為原則，不強制性要求規(guī)則切除，切緣一般設置在1～2cm，如果肝癌病灶位于第一肝門，手術操作緊貼包膜切除比較安全[8]，能夠最大程度保留患者肝臟功能。在本組分析中患者肝切除采用鉗夾法，肝斷面止血，發(fā)現(xiàn)重要血管受損，需要縫扎。如果大肝癌已經(jīng)侵犯到膈肌，注意是否與鄰近胃腸道存在黏連，分離困難患者可以經(jīng)前經(jīng)路切桿，直至下腔靜脈前面，完整取出切除肝臟，減少肝靜脈撕裂風險。大肝癌切除后，可以對攏縫合肝斷面，但是要求檢查是否存在膽漏情況。

術中肝血流阻斷對患者術后肝功能恢復有一定的影響[9]，本組分析中可以看出術后1周ALT、TBIL水平顯著增高，阻斷組患者ALT、TBIL治療改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明肝血流不阻斷對改善肝功能有積極作用。目前手術干血流阻斷方式包括三種，第一肝門血流阻斷，采用細導尿管扎緊干部們血流阻斷，這種操作方法比較簡單，適合使用在腫瘤體積小于10cm患者，可能對患者肝功能造成損害，導致腸道細菌移位。選擇性半肝血流阻斷方法鈍性分離左右肝動靜脈，更加適合腫瘤體積大于10cm患者，能夠保留健康肝臟正常學會，減少對肝的損害。全干血流阻斷，同時阻斷第一肝門、肝上下靜脈，能夠?qū)崿F(xiàn)視野完全無血，但是可能對患者機體血流動力學造成較大影響[10]。在本組分析有20例例患者為采取阻斷肝門血流操作，這是因為這類患者年齡較大，合并嚴重肝硬化，且術前對肝臟缺血耐受性較差，影像學檢查提示在不阻斷肝門血流情況下仍然可以采取手術治療，因此不采取肝臟血流阻斷操作。大肝癌切除術后常見并發(fā)癥發(fā)生率較高，本組研究中62例術后例出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為38.3%，包括腹水、肝功能損傷、膽漏、切口感染、胸腔積液等，應加強圍術期處理，減少術中并發(fā)癥的發(fā)生。大肝癌切除術中手術切口選擇至關重要，可以采用雙側肋下人形切口，避免開胸腹出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，血流阻斷容易造成肝臟缺血性損傷，需要掌握好阻斷血流的時間和方法。

總之，手術是治療大肝癌有效治療方法，治療中需要根據(jù)患者病情采取最佳手術方法，合理使用阻斷法，提高治療效果。

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作者簡介：①羅嘉(1980～)男，湖南長沙人，碩士，副主任醫(yī)師。

中圖分類號：R735.7

文獻標識碼：B

文章編號：1008-0104(2016)04-0062-02

(收稿日期：2016-03-01)