孫璇 齊立

摘 要：醫(yī)療保險(xiǎn)是我國社會(huì)保險(xiǎn)體系的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的供給與發(fā)展?fàn)顩r和每一個(gè)公民的切身利益息息相關(guān)，當(dāng)前我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策運(yùn)行包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新型農(nóng)村合作醫(yī)療，醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本實(shí)現(xiàn)了對城鄉(xiāng)職工、居民的全覆蓋，但由于我國長期存在的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的溝壑，導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)上的壁壘及由此引發(fā)了一系列不公平現(xiàn)象。本文試圖通過對當(dāng)前城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運(yùn)行產(chǎn)生的問題進(jìn)行分析，以探討城鄉(xiāng)兩種制度并軌的可行性。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民醫(yī)保；農(nóng)村合作醫(yī)療；并軌

1 城鄉(xiāng)兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本概念

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是由政府組織，城鎮(zhèn)非從業(yè)人員自愿參加（靈活就業(yè)人員可自愿選擇參加），實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，以大病統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

2 城鄉(xiāng)兩種醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行下的問題分析

（一）參保人群

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村合療在參保人員范圍上具有交叉地帶，農(nóng)村合療參保在很多地區(qū)存在家庭捆綁式參保，家庭患病人員要看病報(bào)銷話，家庭成員不能有人漏參，否則無法享受合療政策，尤其在農(nóng)村合療制度剛剛推行的時(shí)候，這種情況非常普遍，剝奪了公民自主選擇的權(quán)利，間接造成了外出務(wù)工人員轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險(xiǎn)及新生兒轉(zhuǎn)入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的制度障礙，這種情況目前仍然存在。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策規(guī)定靈活就業(yè)人員可以自主選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；虺擎?zhèn)居民醫(yī)保，同時(shí)，當(dāng)前公安部門在進(jìn)行戶籍登記時(shí)，已經(jīng)取消的城鎮(zhèn)人口和農(nóng)村人口的區(qū)別，統(tǒng)一登記為“居民”，都為我國合法公民，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在登記參保時(shí)也無法甄別城鄉(xiāng)居民，只要是“居民”，均可參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

目前我國政府管理中，很多地方政府普便采用的目標(biāo)設(shè)置及任務(wù)責(zé)任考核制度，在目標(biāo)責(zé)任設(shè)置很可笑，在實(shí)際操作中，往往出現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保單位和農(nóng)村合療單位爭搶參保人員的事情，例如中小學(xué)生參保中，合療運(yùn)用“捆綁式”已經(jīng)將農(nóng)村學(xué)齡兒童納入合療范圍，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保又同時(shí)將全部學(xué)齡兒童納入?yún)⒈７秶?/p>

在2014年7月國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)戶籍制度改革的意見》出臺(tái)之前，在我國地方政府管理中，已經(jīng)有部分省市推進(jìn)著戶籍制度改革。以陜西省渭南為例，在2007年即取消農(nóng)村戶口，統(tǒng)一登記為居民，合法享有公民權(quán)利，在實(shí)際當(dāng)中，全國地方中對于新生兒已經(jīng)全部登記為居民戶口，打破了戶籍登記中城鄉(xiāng)隔閡，在戶籍制度正式改革之前，戶籍制度已經(jīng)趨向良好，而作為基本公共服務(wù)重要組成部分的醫(yī)療保險(xiǎn)卻因?yàn)椤俺青l(xiāng)居民”設(shè)置了越來越多的制度壁壘，造車了一系列社會(huì)不公正的問題。

（二）基金運(yùn)行

農(nóng)村合作醫(yī)療繳費(fèi)是嚴(yán)格實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)，集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，目前全國大多地區(qū)實(shí)行的是縣（區(qū)）級基金統(tǒng)籌管理?；鹂h級統(tǒng)籌，籌資水平低，管理水平較低，抗風(fēng)險(xiǎn)能力差，目前在一些地方已經(jīng)出現(xiàn)合療基金收不抵支的現(xiàn)象，而且在農(nóng)村合療實(shí)際運(yùn)行當(dāng)中，因?yàn)檗r(nóng)村居民整體教育水平及文化知識(shí)水平較低，在農(nóng)村中存在騙保現(xiàn)象，基金征繳及運(yùn)行管理存在安全隱患。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保繳費(fèi)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，目前全國大多地區(qū)實(shí)行的是市級統(tǒng)籌，部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了省級統(tǒng)籌，管理水平較高，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較強(qiáng)。

城鄉(xiāng)兩種醫(yī)保制度整合并軌可以大大提高基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高基金的籌措水平和支付能力，更好的維護(hù)患者的權(quán)益，通過進(jìn)一步提高統(tǒng)籌層次，基金管理水平更會(huì)大大提高，服務(wù)于醫(yī)?；颊摺?/p>

（三）醫(yī)保服務(wù)

參保的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民因?yàn)閰⒈５牟灰粯?，在參保繳費(fèi)及醫(yī)保受惠上均不公平，我本人從事的便是社會(huì)保險(xiǎn)工作，每每遇到“為啥國家政府把人分成不一樣的，為啥繳費(fèi)和報(bào)銷不一樣..？”這樣的問題時(shí)，我都無言以對，因?yàn)橹贫仍O(shè)計(jì)的不公平，導(dǎo)致社會(huì)群體間的隔閡進(jìn)一步加大。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的管理中，“兩定機(jī)構(gòu)”面臨雙頭審批、應(yīng)對雙頭檢查，增加了“兩定機(jī)構(gòu)”的運(yùn)行成本。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生護(hù)士經(jīng)常為兩種醫(yī)保政策的記憶及解釋而埋怨，因?yàn)槌擎?zhèn)居民醫(yī)保政策和合療政策的交叉，醫(yī)生護(hù)士常常為患者解釋政策而困苦不已，出現(xiàn)解釋失誤，便會(huì)造成患者的醫(yī)保受惠損失，還會(huì)引起醫(yī)患矛盾。

3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度并軌的思考

（一）城鄉(xiāng)醫(yī)?！皟芍撇④墶痹圏c(diǎn)的現(xiàn)狀

目前在全國有10幾個(gè)地區(qū)在進(jìn)行試點(diǎn)，分別是山西省晉中市榆次區(qū)、襄汾縣，江蘇省鎮(zhèn)江市、常熟市，浙江省嘉興市，重慶市江北區(qū)、九龍區(qū)、合川區(qū)，云南省開遠(yuǎn)市，浙江金華市、安徽銅陵市、青海互助縣等地區(qū)。

2008年浙江省嘉興市被列為新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度相銜接的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市。嘉興市是我國推行城鄉(xiāng)一體化先行之地和浙江省統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試點(diǎn)城市。根據(jù)這一實(shí)際，在新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)和最初運(yùn)行時(shí)，嘉興市提出了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障、逐步實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化的目標(biāo)。

在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度試行并軌同時(shí)，也有挫折，青?；ブh在2010年選擇退出并軌試點(diǎn)，實(shí)施一年之后，開始將新農(nóng)和與居民醫(yī)保分別交給衛(wèi)生、社保部門管理，重新回到分開運(yùn)行的狀態(tài)。

通過對開展城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌銜接試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)可以發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌究其目的都是為了適應(yīng)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，為了更好的提供給人民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。隨著城市化進(jìn)程的不斷加快和城鄉(xiāng)融合的發(fā)展，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景已經(jīng)存在。另外，通過前面對兩種醫(yī)保制度的比較可以看出，不管城鄉(xiāng)兩種醫(yī)保制度覆蓋人群的特征還是經(jīng)濟(jì)狀況等都有很大的共性，城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的是大勢趨勢。

（二）城鄉(xiāng)醫(yī)?！皟芍撇④墶贝嬖诘膯栴}

通過對多地城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌運(yùn)行的分析研究，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度并軌的成功運(yùn)行還有賴于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城鄉(xiāng)差距大小、籌資水平高低等條件。江蘇常熟市、浙江嘉興市等地區(qū)之所以在試點(diǎn)中運(yùn)行比較好，很大方面歸功于這些地方經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)，財(cái)力相對雄厚，城鄉(xiāng)的差異不是很大。沒有較好的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，衛(wèi)生服務(wù)體系及衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施等得不到完備，基金支出的壓力比較大。

除了經(jīng)濟(jì)方面的制約之外，城鄉(xiāng)醫(yī)保合并之后的管理權(quán)的歸屬也是存在爭議的，目前農(nóng)村合療是由衛(wèi)生部們管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由人社部門負(fù)責(zé)管理。分割管理體制會(huì)導(dǎo)致諸多問題。

（三）實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保“兩制并軌”的思考意見

統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度以及建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障管理體制是必然趨勢。但是，制度的整合不是簡單的制度合并，也不是簡單地將相關(guān)管理權(quán)責(zé)從一個(gè)部門劃轉(zhuǎn)到另一個(gè)部門，這需要在實(shí)踐的過程中不斷摸索與完善。

農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的并軌，有利于整合現(xiàn)有管理資源，優(yōu)勢互補(bǔ)，有效降低管理成本；有利于增加基金數(shù)量，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力；有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的制度公平，化解社會(huì)矛盾。在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的過程中，要依托社區(qū)、村委會(huì)等基層組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村（社區(qū)）衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，向廣大居民深入宣傳城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的政策，轉(zhuǎn)變居民雙向就醫(yī)的觀念，并注重城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合過程中的情況統(tǒng)計(jì)和分析，注意收取參保人的意見和建議，及時(shí)總結(jié)以往的經(jīng)驗(yàn)嘗試及學(xué)習(xí)借鑒國外醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展優(yōu)秀成果，建立政策適時(shí)調(diào)整完善的常態(tài)機(jī)制，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的提高，將促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展并建立城鄉(xiāng)一體化的公共服務(wù)體系，形成城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)、經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)的和諧社會(huì)。

參考文獻(xiàn)

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