■文/本刊記者 向春華

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從審批管理走向契約管理

■文/本刊記者 向春華

取消醫(yī)?！皟啥ā睓C(jī)構(gòu)的行政資格審查項(xiàng)目，而實(shí)行以契約管理為主體的醫(yī)藥服務(wù)管理體系，這是符合當(dāng)下醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r的決策。這不僅讓所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處于公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境之下，也保障了參保人員的自由選擇權(quán)，同時(shí)還讓權(quán)力失去了尋租空間。

但取消定點(diǎn)管理的行政審批，并不意味著對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的放松，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善醫(yī)保契約制度，通過(guò)契約管理延展審批管理的優(yōu)勢(shì)，整合契約管理與審批管理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)施更為有效的管理與制約。

公開(kāi)條件平等協(xié)商

首先，合理、公開(kāi)確定契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件，并統(tǒng)一適用。雖然從理論上來(lái)說(shuō)所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以成為醫(yī)保契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)），但從現(xiàn)實(shí)來(lái)說(shuō)，不可能所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都成為契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因?yàn)橐蔀槠跫s醫(yī)療機(jī)構(gòu)，必須接受醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的相應(yīng)條件。而且這種條件的確定必須是合理的、公開(kāi)的，公眾及其他社會(huì)主體均可知悉該條件；必須是統(tǒng)一適用的，在原則上應(yīng)當(dāng)適用于所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)。例如，統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行按病種付費(fèi)，對(duì)所有病種如何付費(fèi)的情形，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須接受之后才可能簽訂契約，否則無(wú)法成為契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

但是否所有條件都一律無(wú)差別地予以適用，應(yīng)有探討的空間。例如，結(jié)算方式有預(yù)付制，預(yù)付額是否必須一致？一方面，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診人次、就診病因是不同的，因此預(yù)付的絕對(duì)額應(yīng)根據(jù)客觀狀況而有差別；另一方面，對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果會(huì)有差別，考核結(jié)果優(yōu)良的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在預(yù)付等方面獲得激勵(lì)性支持。總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)適用的協(xié)議條件在機(jī)會(huì)上是平等的。此外，為了更好地照顧參保人員的需求，可以對(duì)特定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議條件適當(dāng)放寬，該差別對(duì)待應(yīng)當(dāng)有充分的理由和依據(jù)。

其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)均可就契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定向?qū)Ψ教岢鰠f(xié)商要求。這是契約管理與行政審批資格管理顯著差別之一。行政許可需依申請(qǐng)而實(shí)施，而契約管理中醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)具有一定的平等性，雙方需要基于一定的意思自治達(dá)成協(xié)議條款。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要取得醫(yī)保資源，醫(yī)保機(jī)構(gòu)需要為參保人員選擇適當(dāng)?shù)钠跫s醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此雙方均可向?qū)Ψ桨l(fā)出要約，就契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定進(jìn)行磋商。

對(duì)于符合契約條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)有強(qiáng)制締約義務(wù)。強(qiáng)制締約義務(wù)，指法律規(guī)定公民或者法人應(yīng)依相對(duì)人要求而與其訂立合同的義務(wù)，其目的是為了保護(hù)社會(huì)公共利益。平等地與所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)訂立醫(yī)保契約，不僅是維護(hù)平等競(jìng)爭(zhēng)的需要，也是貫徹平等原則的必然要求，對(duì)充分保護(hù)參保人員的就醫(yī)自由選擇權(quán)也是必要的。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合醫(yī)保契約的要求，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)負(fù)有強(qiáng)制締約義務(wù)，應(yīng)通過(guò)立法明確規(guī)定“醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能拒絕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理締約要求”。如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)違背此種義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)包括行政賠償在內(nèi)的行政責(zé)任，但不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任。因?yàn)樵诖朔N情形下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未達(dá)成合意，醫(yī)保契約尚未成立。

適當(dāng)區(qū)分契約條件

在契約訂立上，要因職工醫(yī)保與居民醫(yī)保而適當(dāng)區(qū)分契約條件。我國(guó)目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合。部分地區(qū)已將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（居民醫(yī)保）。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)適用于存在用人單位的職工以及按照職工籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)的人員，主要居住于城鎮(zhèn)；居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)較低，待遇標(biāo)準(zhǔn)也相對(duì)較低，其參保人員主要居住于鄉(xiāng)村。2013年末，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)974398個(gè)，其中：醫(yī)院24709個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)915368個(gè)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）33965個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37015個(gè)，診所和醫(yī)務(wù)室184050個(gè)，村衛(wèi)生室648619個(gè)。數(shù)量最多的村衛(wèi)生室，主要是原新農(nóng)合、現(xiàn)居民醫(yī)保的擬定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不太可能成為職工醫(yī)保的契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

由于契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定需要耗費(fèi)大量精力與資源進(jìn)行談判與磋商，如果目標(biāo)契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)于龐大，且利用率極低時(shí)，則確定契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入與效果極不相稱，因此職工醫(yī)保的目標(biāo)契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以醫(yī)院、承擔(dān)醫(yī)療職能的專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，兼及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分診所、醫(yī)務(wù)室，不宜將村衛(wèi)生室納入職工醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)范疇。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可實(shí)行基本相同的契約條款，與醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有所不同；診所、醫(yī)務(wù)室則宜采取全科醫(yī)生模式，即不將其作為獨(dú)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而以全科醫(yī)生模式納入醫(yī)保醫(yī)師的契約模式，在符合法定條件時(shí)，由參保人員申請(qǐng)確立醫(yī)保契約。

對(duì)居民醫(yī)保而言，職工醫(yī)保的契約模式均可適用，但應(yīng)根據(jù)其籌資標(biāo)準(zhǔn)（包含財(cái)政、集體補(bǔ)貼）在待遇標(biāo)準(zhǔn)條款方面與職工醫(yī)保契約有所區(qū)別。村衛(wèi)生室以法定形式納入居民醫(yī)保契約管理范疇，即無(wú)需簽訂書(shū)面的醫(yī)保契約，由統(tǒng)籌區(qū)制定統(tǒng)一的居民醫(yī)保契約文本，具備法定條件要求的村衛(wèi)生室，在參保人員到村衛(wèi)生室就診時(shí)，即構(gòu)成居民醫(yī)保契約關(guān)系，各方當(dāng)事人按照法定條款承擔(dān)各自的權(quán)利義務(wù)。

合理界分權(quán)責(zé)

另外，要合理區(qū)分醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理權(quán)與參保人員的選擇權(quán)，合理界分契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保中的權(quán)益。

在醫(yī)保關(guān)系中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)的根本目的應(yīng)是為了在相對(duì)確定的付費(fèi)水平上，為參保人員提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，較好地實(shí)現(xiàn)參保人員的醫(yī)療需求。但在現(xiàn)實(shí)的醫(yī)保關(guān)系中，醫(yī)?；既疆?dāng)事人均有自己的訴求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)希望獲取更多的醫(yī)療收入；醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為一個(gè)獨(dú)立的法人機(jī)構(gòu)，也不可避免存在自身的利益訴求，例如追求醫(yī)?；鸬钠胶猓瑴p少在醫(yī)保契約談判中的付出等；參保人員則希望獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支出比較淡然。其核心矛盾集中于醫(yī)療服務(wù)更好的供給與醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)制之間的矛盾。這種矛盾只能在共識(shí)的基礎(chǔ)上調(diào)和，而不可能完全化解，因此，無(wú)論從客觀現(xiàn)實(shí)還是各方當(dāng)事人的主觀方面來(lái)看，不可能所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都接受契約條款即成為契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于參保人員在非契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，難以進(jìn)行有效的約束，管理成本也會(huì)較大，因此其傾向于拒絕支付在非契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診、搶救費(fèi)用除外），這也是目前實(shí)踐的主流做法。而對(duì)參保人員來(lái)說(shuō)，基于主觀的信賴以及交通等客觀因素考慮，仍有在非契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的需求，該需求是否應(yīng)當(dāng)予以保障？簡(jiǎn)言之，參保人員在非契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的一般醫(yī)療費(fèi)用是否應(yīng)當(dāng)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶繉?duì)此，筆者持肯定意見(jiàn)，主要理由如次：

首先，參保人員的就醫(yī)自由選擇權(quán)屬于自由權(quán)范疇，是公民的基本權(quán)利；而契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定是醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)行使管理權(quán)的體現(xiàn)，是行政權(quán)的體現(xiàn)，也具有一般契約自由的特性，該權(quán)利的行使，不足以完全對(duì)抗或限制個(gè)人的選擇權(quán)。

其次，參保人員參加醫(yī)保后，通過(guò)“眾籌”的形式分散個(gè)體的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，需要受到“眾籌”管理形式的制約。在該過(guò)程中，參保人員需要讓渡部分權(quán)利給管理機(jī)構(gòu)，否則“眾籌”形式無(wú)法進(jìn)行。但是，參保人員僅僅讓渡了個(gè)人的部分權(quán)利，而不可能讓渡其全部權(quán)利。參保人員若是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇權(quán)全部讓渡，即完全由醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定自己的治療機(jī)構(gòu)，必然會(huì)損害自己的醫(yī)療權(quán)益。醫(yī)保制度的實(shí)行，是為了化解個(gè)人所遭遇的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。如果完全限制個(gè)人的選擇權(quán)，則不利于化解這一風(fēng)險(xiǎn)，因而仍需要保留個(gè)人的選擇權(quán)。但是，如果完全允許個(gè)人自由選擇，將會(huì)從根本上瓦解契約管理制度，破壞醫(yī)保制度發(fā)展的根基，因此只能部分保留個(gè)人的選擇權(quán)。

再次，有法律依據(jù)?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》第28條規(guī)定：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。第31條規(guī)定：社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。那么，對(duì)每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，并不一定要簽訂醫(yī)保契約；只要符合藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等，醫(yī)?；鹑匀粦?yīng)當(dāng)支付。

當(dāng)然，為了限制參保人員的完全自由的選擇權(quán)，可以較大幅度地降低非契約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付比例，強(qiáng)制適用按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按病種（組）付費(fèi)方式等，列入重點(diǎn)監(jiān)督檢查范圍，實(shí)行嚴(yán)格的考核制度。