■文/本刊記者 錢圣哲

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制度改革是分級診療破題的關(guān)鍵
——北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授劉繼同訪談

■文/本刊記者 錢圣哲

“分級診療”問題是今年兩會的熱議話題之一。3月5日，國務(wù)院總理李克強(qiáng)在政府工作報(bào)告中指出，今年要在70%左右的地市開展分級診療試點(diǎn)。

究竟分級診療該如何破局呢？對此，本刊專訪了北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系教授劉繼同。

劉繼同北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生政策與管理系教授

記者：2015年9月8日，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》出臺，各省市開始部署分級診療試點(diǎn)，那么分級診療有哪些模式？

劉繼同：分級診療主要有三種模式。第一種是指病人的分類管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類服務(wù)。第二種是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級。例如，按人群分類，有老人、兒童；按病種分類，有急病、慢性病、多發(fā)病。第三種是指在不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行轉(zhuǎn)診，也既包括由下而上的，也就是病人由小醫(yī)院、小診所向高級別醫(yī)院轉(zhuǎn)診的政策；包括由上而下的，例如，某病人在三甲醫(yī)院看病，病情好轉(zhuǎn)后，可以轉(zhuǎn)到?？苹蛏鐓^(qū)醫(yī)院去做康復(fù)治療，不用擠占大醫(yī)院的醫(yī)療資源。

記者：就我國而言，分級診療的現(xiàn)實(shí)意義是什么？

劉繼同：分級診療，要對病人進(jìn)行分流，比如現(xiàn)在有100人就診，這么多病人，哪些是急病的、哪些是慢病的、哪些是常見病的、哪些是需要轉(zhuǎn)到三甲醫(yī)院和?？漆t(yī)院去的、哪些是要去社區(qū)服務(wù)中心康復(fù)的。要實(shí)現(xiàn)這種功能，就需要有一整套的配套體系，恰巧我們就不具備這個(gè)體系。

現(xiàn)在北京的網(wǎng)上預(yù)約掛號就是分級診療中最簡單的技術(shù)嘗試，來調(diào)整病人的就醫(yī)行為。它的意義卻是革命性的，極大地改變了整個(gè)病人就醫(yī)掛號的模式，現(xiàn)在歐美都是預(yù)約制，方便了患者，省得起早貪黑地去掛號。對醫(yī)生呢，今天就10個(gè)號，便能詳細(xì)地進(jìn)行問診。但我們的醫(yī)生現(xiàn)在一天看80—90個(gè)病人，連喝口水的工夫都沒有，哪還有醫(yī)患溝通？

在制度設(shè)計(jì)層面，要建立現(xiàn)代化的衛(wèi)生保健體系，在體系內(nèi)要加強(qiáng)預(yù)防作用，我們的健康保障應(yīng)該是多樣性的，分級診療需要大量的前期分流服務(wù)。但是這些服務(wù)很多都不是醫(yī)生做的事情，社會工作者可以發(fā)揮很大的作用。比如，在社區(qū)里面對家庭其他成員進(jìn)行健康教育。但是現(xiàn)在所有服務(wù)都集中在醫(yī)院，而且專業(yè)人員構(gòu)成只有醫(yī)生和護(hù)士，心理咨詢師、社工等進(jìn)入不了這個(gè)體系。

記者：國外社區(qū)層面是怎么運(yùn)作的？

劉繼同：英國的體系設(shè)計(jì)是最科學(xué)的，他將醫(yī)療服務(wù)分為初級、二級和三級。初級服務(wù)最為普遍，主要針對一些較輕的疾病提供普通的門診服務(wù)，提供者為守門人醫(yī)生（家庭醫(yī)生）。英國法律規(guī)定，公民和持有6個(gè)月以上簽證的外國人都必須注冊家庭醫(yī)生，并與其簽約。每個(gè)居民都會有對應(yīng)的免費(fèi)服務(wù)的家庭醫(yī)生，指導(dǎo)患者按需就診。英國的全科醫(yī)生要經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范化的培養(yǎng)，加之薪水豐厚，所以全科醫(yī)生數(shù)量很大，保證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

日本根據(jù)人口、地理、交通等因素，打破行政區(qū)劃，設(shè)立了層級銜接、功能協(xié)同的三級醫(yī)療圈。其中一次醫(yī)療圈以市町村為單位，為居民提供便捷的門診服務(wù)。其中的母子保健所，從懷孕開始，負(fù)責(zé)檢查的醫(yī)生都是同一人，這樣保證了醫(yī)生對這個(gè)家庭成員的身體狀況非常清楚，一些常見病根本不需要到大醫(yī)院看。日本的分級診療主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)能和分工、提高基層服務(wù)能力、宣傳教育、人性化服務(wù)引導(dǎo)。

中國由于存在患者就醫(yī)習(xí)慣，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡和就診患者流向不合理等問題，而面臨挑戰(zhàn)。為此，更需要加快分級診療改革步伐。

記者：建立家庭醫(yī)生制度對我國有什么益處？

劉繼同：我們國家沒有家庭醫(yī)生制度，大病小病都往大醫(yī)院跑，今天去北醫(yī)三院抽個(gè)血，明天再跑北京醫(yī)院抽個(gè)血，反復(fù)檢查，標(biāo)準(zhǔn)都不統(tǒng)一，最后倒霉的是患者。如果家庭醫(yī)生制度建立起來，就不用往大醫(yī)院跑了，生病了直接找家庭醫(yī)生，他覺得這個(gè)病應(yīng)該去哪個(gè)醫(yī)院做手術(shù)，他去與專科醫(yī)生聯(lián)系，他們對專科醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力十分熟悉，專科醫(yī)生直接與家庭醫(yī)生聯(lián)系，機(jī)構(gòu)對機(jī)構(gòu)，這才是專業(yè)的轉(zhuǎn)接。建立起家庭醫(yī)生制度，我們的醫(yī)療費(fèi)用也會降低，沒有必要?jiǎng)虞m去大醫(yī)院看病，不用來回奔波、抽血檢查，避免了浪費(fèi)，節(jié)省了醫(yī)保基金，也解放了患者。

記者：我國如何建立分級診療制度？

劉繼同：要真正建立起分級診療、雙向轉(zhuǎn)診和家庭醫(yī)生制度，就要對現(xiàn)有的制度進(jìn)行改革。分級診療主要難在利益協(xié)調(diào)，我國的衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該是福利性的，由國家承擔(dān)責(zé)任，財(cái)政進(jìn)行扶持，還有三醫(yī)聯(lián)動，要發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)有的作用。醫(yī)療本應(yīng)該是福利性的，進(jìn)行市場化籌資，從病人身上拿錢，弄成商業(yè)化的服務(wù)了。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間本應(yīng)是相互銜接、協(xié)同的關(guān)系，現(xiàn)在變成利益競爭關(guān)系了，就不可能實(shí)現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診。很多問題都是我們的制度設(shè)計(jì)出了問題，結(jié)構(gòu)性的缺陷單單靠醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)分級診療這種醫(yī)療性的措施，是沒法奏效的。由于我們的制度設(shè)計(jì)帶來的醫(yī)患的矛盾，表面上醫(yī)生和病人受到損失，其實(shí)是損害了黨和國家的聲譽(yù)和權(quán)威。現(xiàn)在健康是老百姓最大的期待。2020年全面建立小康社會，主要看健康。老百姓身體都不健康，其他都等于零，要站在衛(wèi)生政治學(xué)的角度來看問題。

此外，我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是公有制的，不是個(gè)體的行醫(yī)。當(dāng)然我提倡的個(gè)體行醫(yī)不是一般意義上的小診所，而是幾個(gè)受過專業(yè)訓(xùn)練的全科醫(yī)生一起開的聯(lián)合診所。

3月25日，中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會在湖北省武漢市召開“2016年醫(yī)療保險(xiǎn)研究工作會議”。研究會副會長、秘書長熊先軍匯報(bào)了研究會2015年工作情況和2016年工作安排；會長王東進(jìn)出席會議并講話。來自26個(gè)?。▍^(qū)、市）及35個(gè)地市的115名代表參加了本次會議。

（圖/文 潘蘇瑞）