■文/黃華波

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創(chuàng)新協(xié)議管理內(nèi)涵

■文/黃華波

2015年10月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于第一批取消62項(xiàng)中央指定地方實(shí)施行政審批事項(xiàng)的決定》（國發(fā)〔2015〕57號(hào)），其中第5項(xiàng)和第6項(xiàng)分別是基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格審查和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格審查，通常稱之為兩定機(jī)構(gòu)行政審批，并要求各地區(qū)、各部門抓緊做好取消事項(xiàng)的落實(shí)工作，切實(shí)加強(qiáng)事中事后監(jiān)管。文件下發(fā)已近半年，各方認(rèn)識(shí)是否一致，建立和完善新機(jī)制還要注意哪些問題？

用協(xié)議打消顧慮

國務(wù)院取消的第一批62項(xiàng)審批，受到社會(huì)廣泛關(guān)注和點(diǎn)贊。社會(huì)對(duì)取消兩定審批早有期待，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也早有思想上和工作上的準(zhǔn)備，隨后人社部下發(fā)《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》，提出10條具體要求，但“靴子”真正落地后，業(yè)界還是有一些茫然、一絲擔(dān)憂，尤其是醫(yī)藥界和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)這兩大直接相關(guān)主體。

對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，普遍認(rèn)為取消兩定行政審批符合政府職能轉(zhuǎn)變和改革發(fā)展方向，是醫(yī)藥行業(yè)新的發(fā)展機(jī)遇，但有兩點(diǎn)擔(dān)心：一是取消行政審批是否能真正落實(shí)，是否會(huì)換湯不換藥，還是有玻璃門進(jìn)不來；二是如果沒有準(zhǔn)入門檻或準(zhǔn)入門檻太低，是否會(huì)導(dǎo)致大量機(jī)構(gòu)一哄而入，良莠不齊，擾亂醫(yī)藥服務(wù)市場(chǎng)。前者主要是未進(jìn)想進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，后者主要是現(xiàn)有兩定機(jī)構(gòu)。

對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，原來有行政部門前置審查審批，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨后按本地化的協(xié)議范本簽訂服務(wù)協(xié)議并按協(xié)議進(jìn)行服務(wù)和管理，責(zé)任較小。現(xiàn)在行政不再審批，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須從后臺(tái)走到前臺(tái)，普遍感到責(zé)任很重。主要擔(dān)心三點(diǎn)：一是申請(qǐng)機(jī)構(gòu)太多，人員不夠忙不過來，一些地方已出現(xiàn)此類情況；二是大量醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)入兩定，受制于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員、手段，經(jīng)辦服務(wù)和管理能力難以相應(yīng)增長，基金監(jiān)管不力的風(fēng)險(xiǎn)加大；三是廉政風(fēng)險(xiǎn)，由行政審批管理轉(zhuǎn)向平等協(xié)議管理，是政府職能的重大轉(zhuǎn)變，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接面對(duì)廣大醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織資格評(píng)估、開展協(xié)商談判，還缺乏足夠的監(jiān)管經(jīng)驗(yàn)。

目前，各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正在適應(yīng)新的管理服務(wù)要求，積極研究新的協(xié)議管理規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。但也有兩種態(tài)度值得關(guān)注：一是看，二是等。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在看，看人社部門是否能夠真正按國務(wù)院要求，不折不扣地轉(zhuǎn)變政府職能、取消行政審批，從事前審批轉(zhuǎn)向加強(qiáng)事中和事后監(jiān)管服務(wù)，給眾多醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平等、寬松地進(jìn)入醫(yī)保服務(wù)范圍的機(jī)會(huì)。一些經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在看在等，等國家進(jìn)一步出臺(tái)操作性更強(qiáng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，看兄弟省市是否有經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。

要打消顧慮，把改革落實(shí)、好事辦好，讓群眾得到實(shí)惠、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)得到發(fā)展、醫(yī)藥服務(wù)更加規(guī)范，關(guān)鍵是要用好協(xié)議這一載體，通過平等協(xié)商、依法簽訂、嚴(yán)格履責(zé)、加強(qiáng)監(jiān)管等一系列環(huán)節(jié)和措施，不斷加強(qiáng)和完善協(xié)議管理。圍繞協(xié)議管理，有必要討論三個(gè)問題：協(xié)議管理從哪里來，有哪些要求，要做什么？

豐富協(xié)議管理的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)

目前，協(xié)議管理已成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的基礎(chǔ)。1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)通過簽訂協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。2014年底全國定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到12.07萬家，定點(diǎn)零售藥店19.4萬家。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)普遍簽訂了服務(wù)協(xié)議，開展了協(xié)議管理。按照協(xié)議規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供了醫(yī)療服務(wù)超過19.3億人次，定點(diǎn)零售藥店為設(shè)置個(gè)人賬戶的參保人員提供了用藥服務(wù)，協(xié)議管理取得了較顯著成效，成為醫(yī)保經(jīng)辦管理的重要工作，滲透到醫(yī)保經(jīng)辦工作和醫(yī)院藥店管理服務(wù)的方方面面，并得到了各方的廣泛認(rèn)可。很多地方的醫(yī)保經(jīng)辦實(shí)踐表明，協(xié)議管理是提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范兩定醫(yī)保管理，促進(jìn)醫(yī)?；既胶椭C相處、良性互動(dòng)的有效手段。

隨著2009年新醫(yī)改啟動(dòng)，2011年《社會(huì)保險(xiǎn)法》施行，2013年全面深化改革，2014年全面推進(jìn)依法治國，多項(xiàng)改革實(shí)踐賦予協(xié)議管理新的內(nèi)涵，也對(duì)協(xié)議管理提出了更多、更高的要求。2014年人力資源社會(huì)保障部對(duì)原勞動(dòng)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》（勞社部函［2000］3號(hào)）進(jìn)行了修訂，下發(fā)《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（試行）的通知》（人社險(xiǎn)中心函［2014］112號(hào)），增加了分級(jí)管理、監(jiān)控檢查、預(yù)算管理、總額控制、付費(fèi)方式、即時(shí)結(jié)算、異地就醫(yī)、藥品供應(yīng)和使用、編碼管理、購銷存臺(tái)賬、特殊檢查、違約責(zé)任、就醫(yī)憑證、門診特殊病、植入器械使用、信息管理要求等多項(xiàng)具體內(nèi)容，并將開展醫(yī)保醫(yī)師管理、智能監(jiān)控等作為選擇性協(xié)議管理內(nèi)容。

目前地方實(shí)踐有一些好的經(jīng)驗(yàn)。一是協(xié)議形式趨于完善。如北京、天津等在主協(xié)議基礎(chǔ)上，增加了補(bǔ)充協(xié)議、附加協(xié)議。主協(xié)議相對(duì)穩(wěn)定，補(bǔ)充協(xié)議和附加協(xié)議根據(jù)政策和運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。天津把總額控制指標(biāo)列入補(bǔ)充協(xié)議。有的省份建立統(tǒng)一的主協(xié)議，地市級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況，建立補(bǔ)充協(xié)議。有的是醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)制定統(tǒng)一的主協(xié)議，各險(xiǎn)種制定分協(xié)議。四川省在通用協(xié)議文本基礎(chǔ)上，制定了專用協(xié)議，如精神病醫(yī)院床日付費(fèi)協(xié)議、門診特殊疾病按病種付費(fèi)協(xié)議、異地就醫(yī)補(bǔ)充協(xié)議等等。新疆將疆內(nèi)異地就醫(yī)次均住院費(fèi)用控制指標(biāo)納入全區(qū)醫(yī)保協(xié)議，還探索了單病種補(bǔ)充協(xié)議，不斷滿足醫(yī)保管理新的需要。

二是協(xié)議內(nèi)容不斷豐富。如多數(shù)省市建立了協(xié)議執(zhí)行情況與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核保證金撥付掛勾機(jī)制。還比如，大部分省市將醫(yī)保醫(yī)生納入?yún)f(xié)議管理的內(nèi)容，22個(gè)省份的57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)了本地的醫(yī)保醫(yī)生管理辦法，這些地方普遍將醫(yī)保醫(yī)生管理列入?yún)f(xié)議文本，將醫(yī)保醫(yī)生的違規(guī)情況與科室和醫(yī)院的考核掛勾。

三是協(xié)議簽署方式不斷改進(jìn)。如建立和完善談判機(jī)制，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)逐一就總額控制指標(biāo)、付費(fèi)方式、超支分擔(dān)等協(xié)議內(nèi)容和程序，通過談判來落實(shí)。比如廣西每年在制定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本時(shí)，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過召開工作例會(huì)、座談會(huì)以及參與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)部例會(huì)等形式，聽取定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的意見建議。北京和陜西探索網(wǎng)上簽訂協(xié)議，降低協(xié)議簽署成本，提高效率。

四是協(xié)議管理不斷加強(qiáng)。如云南省建立兩定機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，加大兩定機(jī)構(gòu)違規(guī)違法成本。天津建立定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)激勵(lì)約束機(jī)制，探索制定協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)化條件和退出標(biāo)準(zhǔn)。西藏等許多統(tǒng)籌地區(qū)建立了約談制度，在發(fā)現(xiàn)違規(guī)問題后，與兩定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，分析原因，提出解決方案，減少定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的抵觸思想。

轉(zhuǎn)變管理模式，把握五個(gè)基本關(guān)系

根據(jù)取消行政審批、發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用、加強(qiáng)事中事后監(jiān)管等要求，需要轉(zhuǎn)變思想觀念、完善體制機(jī)制、強(qiáng)化管理服務(wù)，才能把改革落到實(shí)處。在新形勢(shì)新要求下，增強(qiáng)工作主動(dòng)性和節(jié)奏感，需要分析和把握以下幾個(gè)方面的基本關(guān)系：

權(quán)利與義務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理是指社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過簽訂服務(wù)協(xié)議的形式，明確雙方權(quán)利和義務(wù)，是做好參保人員醫(yī)療服務(wù)管理的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作。需要明確兩點(diǎn)：

一是誰是利益相關(guān)方。明確利益相關(guān)方有利于找準(zhǔn)各自所處的位置，有效開展溝通協(xié)調(diào)加強(qiáng)合作。由于醫(yī)保的社會(huì)屬性，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益屬性，非公立兩定機(jī)構(gòu)的社會(huì)和商業(yè)屬性，因此，除了作為最終服務(wù)對(duì)象的參保群眾，直接協(xié)議雙方的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和兩定機(jī)構(gòu)，管理部門、監(jiān)督機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體等都是重要的相關(guān)方。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要在瞄準(zhǔn)提高基金使用效率、保障參保群眾醫(yī)療需求的同時(shí)，主動(dòng)接受相關(guān)方面的管理、制約和監(jiān)督。

二是利益相關(guān)各方的權(quán)利與義務(wù)有哪些。尤其需要明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和兩定機(jī)構(gòu)的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。權(quán)利和責(zé)任需界定清晰、界定充分，避免模糊，保證約定的權(quán)利才能行使，約定的責(zé)任必須履行。在約定權(quán)利和義務(wù)時(shí)，考慮到醫(yī)保管理的特殊性，要有相應(yīng)機(jī)制保證參保群眾充分表達(dá)訴求，從而及時(shí)改進(jìn)協(xié)議雙方行為。

平等與壟斷。協(xié)議管理的前提是雙方平等協(xié)商。沒有平等協(xié)商，或強(qiáng)買或強(qiáng)賣，都難以保證協(xié)議的公平、公正與合理，不符合協(xié)議管理改革的本義。因此，在協(xié)議管理過程中，一是要從制度上保證協(xié)議雙方主體地位的平等，二是要避免行業(yè)壟斷與公權(quán)力濫用，尤其是要避免“店大欺客”與“客大欺店”兩種極端又經(jīng)常可能遇到的情況。

規(guī)范與靈活。兩定協(xié)議是一種特殊的合同，規(guī)范性、強(qiáng)制性、嚴(yán)肅性是必然的要求。規(guī)范性不僅體現(xiàn)在內(nèi)容上，也體現(xiàn)在協(xié)議體例、簽訂程序、執(zhí)行過程、違約處理等方面。同時(shí)由于主體、內(nèi)容的特殊性，協(xié)議又要求一定程度的靈活性。靈活性至少要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是內(nèi)容上的靈活性。目前，醫(yī)改推進(jìn)力度很大，涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方方面面，包括公立醫(yī)院改革、縣級(jí)醫(yī)院改革、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革、藥品生產(chǎn)及流通體制改革等，這些或直接或間接都會(huì)對(duì)協(xié)議產(chǎn)生影響。而協(xié)議簽署后要求一段時(shí)間的穩(wěn)定性，尤其是長期協(xié)議，這就要求協(xié)議條款對(duì)政策調(diào)整保持一定的適應(yīng)性和靈活性，一些主要參數(shù)可以隨醫(yī)改要求及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。二是國家統(tǒng)一規(guī)范與地方實(shí)施的靈活性。地方差異大是我國基本國情，因地制宜、分類指導(dǎo)也是我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)改革的成功經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保也不例外。地方基金承受能力不同，醫(yī)保、醫(yī)療管理水平差異較大，國家可以提出協(xié)議管理的統(tǒng)一規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，但需給地方因地制宜創(chuàng)造性開展工作留出足夠空間，鼓勵(lì)工作條件好、工作主動(dòng)性強(qiáng)的地方積極探索，先行先試；同時(shí)帶動(dòng)條件較差、壓力較大的地方抓住重點(diǎn)、突破瓶頸，扎實(shí)推進(jìn)協(xié)議管理工作。

一般與特殊。處理好一般與特殊的關(guān)系，是近年來協(xié)議管理的成功經(jīng)驗(yàn)，有利于提高協(xié)議簽訂與管理的質(zhì)量與效率。協(xié)議管理要體現(xiàn)一般性與特殊性。首先是協(xié)議本身的差別化管理。如上所述，協(xié)議可以分為一般協(xié)議與補(bǔ)充協(xié)議、專項(xiàng)協(xié)議，長期協(xié)議與短期協(xié)議，同一協(xié)議中又可以分為一般條款與個(gè)性條款。其次從協(xié)議對(duì)象上看，可以結(jié)合兩定機(jī)構(gòu)管理改革以及醫(yī)保醫(yī)師分級(jí)管理工作的推進(jìn)，開展差異化的協(xié)議管理。如對(duì)于管理規(guī)范、誠信度高的兩定機(jī)構(gòu)，可以更多依靠行業(yè)組織及其內(nèi)部管理，多簽訂長期協(xié)議；對(duì)于管理不夠規(guī)范的兩定機(jī)構(gòu)，可以作為監(jiān)管的重點(diǎn)，并在協(xié)議中作出規(guī)定。

過程與結(jié)果。協(xié)議管理必須注重過程與程序公開公平公正，體現(xiàn)有效競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)兩定機(jī)構(gòu)誠信運(yùn)營，提高管理服務(wù)水平，用好醫(yī)?；?。同時(shí)，也要考慮到目前非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不夠充分、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不強(qiáng)等實(shí)際，通過協(xié)議管理，加強(qiáng)對(duì)分級(jí)診療的引導(dǎo)。也就是說，簽訂協(xié)議過程中，對(duì)于目前發(fā)展不夠、醫(yī)療技術(shù)相對(duì)較差的基層與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅要在程序上、形式上體現(xiàn)公開公平，也要注重從發(fā)展方向上加強(qiáng)引導(dǎo)，促進(jìn)更多非公立機(jī)構(gòu)、基層機(jī)構(gòu)提供醫(yī)藥服務(wù)，促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)療、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)平衡發(fā)展，避免因程序上的公平導(dǎo)致結(jié)果上的不均衡發(fā)展，從根本上提高醫(yī)?；鹗褂眯剩罱K讓群眾真正得到實(shí)惠。

協(xié)議管理重在“內(nèi)外并重，四措并舉”

取消兩定行政審批后，如何做好協(xié)議管理，是各級(jí)各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)十分關(guān)注的問題?？傮w看，這項(xiàng)工作，既要解決當(dāng)務(wù)之急，也要有長遠(yuǎn)的統(tǒng)籌安排。當(dāng)務(wù)之急是，如何盡快解決取消行政審批后形成的真空地帶，使醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在談判進(jìn)入、簽訂協(xié)議及履行協(xié)議中有章可循?？傮w考慮是，在注重現(xiàn)實(shí)性和前瞻性結(jié)合的基礎(chǔ)上，充分把握當(dāng)前協(xié)議管理的進(jìn)展和問題，結(jié)合三醫(yī)改革的新趨勢(shì)，把協(xié)議管理放在社保事業(yè)發(fā)展、“十三五”規(guī)劃布局大環(huán)境中整體考慮、綜合施策。要突出以下幾個(gè)方面的工作：

完善規(guī)范。一是制定協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程，明確各相關(guān)方權(quán)利和義務(wù)，明確簽署協(xié)議的條件、流程，明確管理與服務(wù)內(nèi)容，明確違約責(zé)任、獎(jiǎng)罰內(nèi)容與退出方式等。二是開發(fā)制定協(xié)議范本，充分考慮多方面內(nèi)容和需要，既要統(tǒng)一規(guī)范，明確基本條款、必備條款，又要具有可擴(kuò)充性、可選擇性，保證協(xié)議管理的規(guī)范化和高效率。

建立機(jī)制。協(xié)議管理重在建立機(jī)制。從協(xié)議本身看，需要建立和完善如利益引導(dǎo)機(jī)制、激勵(lì)約束機(jī)制、平等協(xié)商機(jī)制、考核評(píng)估機(jī)制、監(jiān)督保障機(jī)制、社會(huì)參與機(jī)制、誠信約束機(jī)制、退出機(jī)制等等。從協(xié)議管理的大環(huán)境看，協(xié)議還必須與大醫(yī)改相配套、相銜接，比如協(xié)議管理要充分考慮付費(fèi)方式改革、推進(jìn)分級(jí)診療等政策要求。

加強(qiáng)監(jiān)管。取消兩定行政審批后，地方普遍準(zhǔn)備采取寬進(jìn)嚴(yán)管、有進(jìn)有出的策略。寬進(jìn)可能會(huì)導(dǎo)致兩定機(jī)構(gòu)數(shù)量增加較快，醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)管量會(huì)隨之增加。這就要求加快兩定機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)監(jiān)督和管理，目前的重點(diǎn)是加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)全方位、全時(shí)段、全場(chǎng)景的全流程監(jiān)管。這方面，我們已有一些工作基礎(chǔ)，2016年將全面推開。在面上推開的同時(shí)，要完善知識(shí)庫和監(jiān)控規(guī)則，加強(qiáng)數(shù)據(jù)挖掘與統(tǒng)計(jì)分析，將智能監(jiān)控重點(diǎn)從違法、違規(guī)行為的監(jiān)管轉(zhuǎn)向?qū)侠磲t(yī)療行為的統(tǒng)計(jì)分析與督導(dǎo)，全面提高智能監(jiān)控質(zhì)量。

引導(dǎo)自律。為群眾提供低成本、高質(zhì)量的醫(yī)藥服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，既是社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、藥品監(jiān)管等政府部門的共同責(zé)任，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品零售企業(yè)的共同愿望，這是行業(yè)自律的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。醫(yī)療保險(xiǎn)加強(qiáng)兩定機(jī)構(gòu)管理，必須基于醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品零售企業(yè)的行業(yè)自律，這是內(nèi)因，也是矛盾的主要方面。事實(shí)證明，醫(yī)藥領(lǐng)域大量的行業(yè)協(xié)會(huì)和社會(huì)組織，在制定和宣傳貫徹行業(yè)規(guī)范，提高行業(yè)管理水平方面發(fā)揮了并正在發(fā)揮更大的作用。

作者單位：人社部社保中心